《咳嗽变异型哮喘》课件

咳嗽变异型哮喘

Coughvariantasthma,CVA中山大学附属第一医院儿科黄柳一咳嗽的有益作用

反射性保护作用清除痰液和异物保持气道洁而畅阻止气道感染扩散咳嗽的有害作用

睡眠缺课呕吐父母焦虑声嘶尿失禁咳嗽的解剖生理

咳嗽受体咽—终末支气管鼻、鼻窦、耳鼓膜、胸膜、胃、膈肌及心包传入支：迷走、舌咽、三叉神经咳嗽中枢：脑干？传出支：迷走、膈、脊髓运动神经传至效应器官延脑呼吸中枢咳嗽的反射过程（四个环节）刺激咳嗽末梢感受器传入神经（迷走N、喉上N、舌咽N）传出神经（呼吸肌、膈肌、气道、喉和声门）

有关咳嗽的传统认识咳嗽=呼吸道疾病有关咳嗽的新认识

涉及不同解剖部位鼻、气管、肺、胃、膈肌、心包、耳分属不同专科呼吸、感染、变态的反应科、消化、心脏、耳鼻喉存在各种原因感染、炎症、过敏、返流治疗：多方面咳嗽的病因

呼吸道感染变态反应性疾病异物或其他刺激呼吸道受压先天畸形：气管软化症、气管狭窄、BPD

支气管肺囊肿、肺隔离症、气管食管瘘咳嗽的病因

消化系统:GERC

循环系统：心衰、肺瘀血、肺水肿、肺栓塞、心脏扩大、心包积液风湿性疾病神经精神因素：习惯性咳嗽、精神性咳嗽、迷走神经耳支受刺激其他：药物性

咳嗽的分类（成人）

急性咳嗽＜3周

亚急性咳嗽3-8周慢性咳嗽≥8周以咳嗽为主或唯一症状X线胸片无明显异常中华医学会呼吸分会哮喘组，中华结核和呼吸杂志，2009ACCP指南

2007年中国儿童慢性咳嗽诊断和治疗指南儿童慢性咳嗽定义：每天咳嗽持续4周以上中华儿科杂志，2008CommonCausesofChronicCoughPostnasal

dripSyndrome(PNDS)

→upperairwaycoughsyndrome（UACS）

Asthma---CoughVariantAsthma(CVA)

Gastroesophagealreflux(GER)

EosinophBronchitis（EB）

Transientairwayhyperresponsiveness

Medication-related---ACEISmokingandotherenvironmentalirritants慢性咳嗽常见病因（儿童）鼻后滴流（PNDs）/(UACS)咳嗽变异型哮喘（CVA）

胃食道返流（GERC）

嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）

呼吸道感染异物吸入变应性咳嗽慢性咳嗽的其他原因（儿童）心脏病

ACEI

先天畸形精神性神经性：图雷特综合症外耳道刺激：Arnold’s神经受压其他：纤毛不动综合征

不同年龄阶段慢性咳嗽的病因婴儿期儿童早期儿童后期GERC病毒感染后AHR哮喘及CVA呼吸道感染哮喘及CVAPNDs异物吸入PNDs肺结核先天畸形被动吸烟支气管扩张先心GERC吸烟被动吸烟异物吸入环境污染环境污染支气管扩张精神性咳嗽哮喘环境污染

ChowPY.SingaporeMedJ,2004慢性咳嗽病因分布IrwinsR,etal.AmRevRespirDis,1990慢性咳嗽病因的分布慢性咳嗽（1-7月）58例鼻后滴流40%CVA34%

感染后咳嗽10%

心理性咳嗽8%GERC2%EB4%

不明原因2%赵顺英等，中国实用儿科杂志，2006，21：109-111国内外病因构成的差别

国内外关于慢性咳嗽的病因构成主要为：

PNDS、CVA、GERC、EB、AC

但构成比不同美国、欧洲：PNDS占首位日本：AC35.8%广州呼研所：EB22%国内多数资料：CVA占首位咳嗽变异型哮喘

定义是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有AHR中华医学会呼吸分会哮喘组，中华结核和呼吸杂志，2009

咳嗽变异型哮喘最早由Glauser在1972年提出，报道了5例成年病人，其呈发作性夜间干咳，无喘息，使用支扩剂或短期激素效果好，故命名为CVA1981年Cloutier等首次报道了儿童CVA1982年Hannaway等正式在儿科建立CVA的诊断，发现CVA是最常见的引起儿童慢性咳嗽的疾病之一。Glauser

FL,AnnAllergy,1972咳嗽变异型哮喘流行病学

儿童患病率大约为0.77至5.0%CVA可发生于任何年龄无性别差异

CVA在慢性咳嗽的比率：30%、24%、18%FujimuraM,etal,Thorax,2003哮喘时咳嗽发生机制支气管痉挛刺激信号通过平滑机中牵张传入纤维引起平滑肌痉挛，使支气管腔狭窄。当PEF预计值下降超过20%，即可发生咳嗽哮喘时咳嗽发生机制

炎症介质气道慢性炎症，炎症细胞活化，释放多种炎症介质，可直接引起咳嗽。

AHR

气道上皮损伤，使无髓鞘传入神经C纤维裸露释放神经肽，使轴索反射对刺激异常敏感CVA咳嗽发生机制多数学者认为与典型哮喘相似CVA无喘息的解释

CVA的咳嗽受体敏感性增高

CVA的AHR低于典型哮喘

CVA气道狭窄程度未达到引起喘息的水平。咳嗽变异型哮喘

临床表现是一隐匿性哮喘，唯一的症状就是痉挛干咳（夜间或凌晨），无明显体征无感染征象，用抗生素无效

X线胸片无明显异常，肺功能可正常组胺或乙酰甲胆碱激发试验（+）诊断性应用支气管扩张剂咳嗽可缓解或消失可发展为典型的支气管哮喘咳嗽变异型的哮喘

诊断标准持续咳嗽＞4周（早晚，干咳）无感染征象或抗生素无效3.抗哮喘药物诊断性治疗有效4.排除其他原因所致慢性咳嗽5.支气管激发试验阳性和/或PEF变异率≧20%6。个人或一、二级亲属特应疾病史或变应原阳性

1-4项为诊断的基本条件中华医学会儿科学分会呼吸组，中华儿科杂志，2008.应与CVA鉴别的疾病典型哮喘变应性咳嗽嗜酸细胞性支气管炎CVA与哮喘

现认为CVA是哮喘的一个亚群咳嗽反射的敏感性典型哮喘与正常人相似CVA比正常人敏感

CVA的AHR小于典型哮喘

CVA肺功能可正常

CVA上皮下层增厚(气道重塑的病理特征)

程度＜哮喘Dicpinigaitis,PV,Chest,2006变应性咳嗽

（AtopicCough,AC）定义某些慢性咳嗽，具有一些特应症因素，抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效，但不能诊断哮喘、变应性鼻炎或嗜酸细胞性支气管炎。中华医学会呼吸分会哮喘组，中华结核和呼吸病杂志，2009

AC诊断标准

慢性咳嗽

肺通气功能正常，AHR（一）具有下列指征之一：①过敏物质接触史；②SPT阳性；③血清总IgE或SIgE增高；④咳嗽敏感性增高排除CVA、EB、PNDs等中华医学会呼吸分会哮喘组，中华结核和呼吸病杂志，2009

AC的治疗抗组胺药有一定疗效必要时加用吸入或短期（3-5d）口服激素支气管扩张剂无效中华医学会呼吸分会哮喘组，中华结核和呼吸病杂志，2009

CVA与AC的区别

CVAAC诱因运动、冷空气、异味被动吸烟及其他咳嗽受体(反射)敏感性↑↑AHR（+）（-）支气管激发试验（+）（-）支气管扩张剂有效无效抗H1药物有效有效是否发展为哮喘（+）（-）嗜酸细胞性支气管炎

（EosinophBronchitis,EB）

定义是一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎中华医学会呼吸分会，中华结核和呼吸杂志，2009EB诊断标准

慢性咳嗽，多为刺激性干咳或伴少量粘痰

X线胸片正常肺通气功能正常，AHR阴性痰细胞学检查Eos≥0.025

排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病口服或吸入糖皮质激素有效中华医学会呼吸分会，中华结核和呼吸杂志，2009EB的治疗

吸入激素4周以上初始治疗可联合泼尼松3-5d

支气管扩张剂无效中华医学会呼吸分会，中华结核和呼吸杂志，2009嗜酸性粒细胞咳嗽喘息气道高反应嗜酸性粒细胞咳嗽气道高反应嗜酸性粒细胞咳嗽EBCVA典型哮喘EB、CVA、ASTHMA的比较Airwayhyper-responsicenessEosinophilicair-wayinflammationBAL.cosinophiliaResponsetobronchodilatorResponsetoinhaledsteroidsAtopyClassicalasthma++/-++++/-Coughvariantasthma++/-++++/-Eosina-philiebronchitis_++-++/-Atopiccough_+/---++Summaryoffeaturesofasthma,coughvariantasthmaandeosinophilicbronchitisSymabolsrefertypicalcases,(+)present,(-)absentand(+/-)maybepresentorabsent.PavordID,Pulm

Pharmacol

Ther,2004

CVA的治疗

抗炎吸入糖皮质激素/短程全身激素白三稀受体拮抗剂支气管扩张剂β2受体激动剂缓释茶碱其他H1受体拮抗剂TH2细胞因子抑制剂NedocromilsodiumCVA的治疗使用支扩剂，吸入1周咳嗽可减轻，但咳嗽完全消失则需≥8周的吸入激素对严重咳嗽或吸入激素只能达到部分缓解患者，可予Prednisone1周白三烯调节剂Dicpinigaitis.Pv,Chest,2006白三稀受体拮抗剂

在CVA中的有效性

入选对象：14个CVA患者设计：随机、双盲、对照治疗：孟鲁司特10mg×4周观察指标：咳嗽频率结果：治疗组75.7%有效，对照组20.7%。

SpectorSL,AnnAllergyAsthmaImmunol,2004

这是一项随机、双盲、安慰剂对照交叉临床试验，治疗对象为应用吸入