copd稳定期的治疗概述

COPD稳定期的治疗概述北京大学第三医院姚婉贞本讲稿由姚婉贞教授撰写由黄绍光教授审校1.COPD稳定期的治疗目标缓解症状阻止病情发展改善活动耐量改善生活质量预防和治疗并发症预防和治疗急性加重降低死亡率.教育药物治疗非药物治疗主要内容支气管扩张剂糖皮质激素其它药物康复治疗氧疗通气支持外科手术.教育对于所有的慢性疾病来说，教育都是基本的治疗手段通过教育可以改善患者用药技巧，提高自身处理疾病的能力，提高生活质量让患者能够了解COPD疾病的本质、疾病进展的危险因素、并获得合理的治疗方案.教育的内容①督促戒烟②使患者了解有关COPD及病理生理的知识③掌握一般和某些特殊的治疗方法④学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸和缩唇呼吸锻炼等⑤了解去医院就诊的时机⑥社区医生定期随访管理.教育的形式简单的散发宣传资料开展有关COPD知识的讲座专门培训患者掌握特殊技巧的会议.药物治疗.如何看待药物治疗在COPD治疗中的作用药物治疗可以预防和控制症状，降低急性加重的频率和程度，改善生活质量和活动耐量然而，目前还没有药物能够改变肺功能进行性下降这一趋势（A类证据）

?è不能否定药物在COPD治疗中的积极作用.来自最新临床研究的结果

告诉我们什么？9.舒利迭®延缓肺功能减退(TORCH2007)与安慰剂相比p<0.01与安慰剂相比p<0.0011.Cellietal(ATSAbstractMay07)FEV1

变化(ml/年)-60-50-40-30-20-100安慰剂沙美特罗丙酸氟替卡松舒利迭®*******从未吸烟-39ml/yr-42ml/yr-55ml/yr-42ml/yr.竖线段代表标准误15241533146414871399142612931339存活人数02468101214161801224364860728496108120132144156到死亡的时间

(周数)死亡概率

(%)舒利迭®12.6%安慰剂15.2%HR0.825,p=0.052危险性降低幅度17.5%2.6%绝对降低幅度Calverleyetal.NEJM2007与安慰剂相比，舒利迭®治疗3年

降低COPD患者所有原因死亡率(TORCH2007).关于药物治疗的总体观点在COPD的治疗中应该是根据疾病的严重程度，逐步增加治疗如果没有出现明显的副作用或病情的恶化，应该在同一水平维持长期的规律治疗用药应该个体化，根据患者对治疗的反应及时调整治疗方案.支气管舒张剂支气管舒张剂可以松弛支气管平滑肌，改善肺的排空，减少肺动态充气过度，缓解气流受限，提高生活质量。是控制COPD症状的主要治疗措施（A类证据）但支气管舒张剂不能使所有患者的FEV1得到改善，不会改变疾病的预后（B类证据）短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防和减轻症状，增加运动耐量.支气管舒张剂β2激动剂抗胆碱药茶碱类疗效好，副作用少吸入口服与口服相比，吸入剂副作用少,因此多首选吸入治疗如何选择？or.支气管舒张剂短效长效吸入长效支气管舒张剂更为方便，而且效果更好，但费用高（A类证据）单独用药联合用药与只单独增加一种药物的剂量相比，联合用药可以改善疗效，减少副作用如何选择？.β2受体激动剂药理作用机制

通过激动气道的β2受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷腺苷（cAMP）含量增加，游离钙离子减少，从而松弛支气管平滑肌。.高血压、心脏病、甲亢患者使用时要注意不良反应：骨骼肌震颤、心动过速、心律失常、失眠、头痛等COPD患者使用可有一过性PaO2下降可发生低血钾（尤其在与噻嗪类利尿剂合用时）长效β2受体激动剂使用注意事项.作用机制：正常气道有一定的胆碱能张力，使气道轻微收缩在COPD，气道狭窄，同样程度的胆碱能张力会导致气道阻力明显增加抗胆碱药通过阻断乙酰胆碱和M受体的结合而发挥效应正常

COPD乙酰胆碱迷走神经张力增高Poiseuille流体力学定律:R=8Lη／Лr4

R指流体流经管道所遇到的阻力，η指某种流体的粘滞系数（在人体是空气，应视为不变量）L指管理长度（在某一人体应视为不变量）r指流体流经管道的半径抗胆碱能药物.茶碱类药物药理作用机制减少细胞内环磷酸腺苷的分解，降低支气管平滑肌张力抑制炎性介质和细胞因子的释放兴奋呼吸中枢增强膈肌收缩力改善心搏血量，扩张全身和肺血管.老年人持续发热心功能不全肝功能损害大环内酯类、氟喹诺酮类、西咪替丁、口服避孕药等药物血药浓度影响茶碱代谢的因素

及使用注意事项吸烟、饮酒抗惊厥药、利福平等血药浓度影响茶碱代谢的因素注意事项较常见副作用：头痛、失眠、烧心、恶心、腹痛较严重的副作用：心律失常、癫痫大发作茶碱的治疗剂量和中毒剂量相近，并且受其它很多因素影响。因此需要监测血浆茶碱浓度：安全浓度6-15ug/ml＞5μg/ml，有治疗作用＞15μg/ml，副作用明显增加.支气管舒张剂的联合应用联合应用：不同药理机制和不同作用时间增加支气管舒张的程度减少药物副作用与各自单用相比，联合应用短效β2激动剂和抗胆碱药可使FEV1获得更大、更持久的改善

(A类证据）.单用糖皮质激素气道炎症COPD哮喘单用糖皮质激素一线用药疗效肯定疗效不甚理想抗炎药物COPD.糖皮质激素总体评价糖皮质激素在COPD治疗中的作用不像在哮喘治疗中那么重要糖皮质激素在COPD稳定期的应用仅限于部分有适应症的患者.口服糖皮质激素对于稳定期COPD患者，各指南均不推荐长期口服糖皮质激素治疗(A类证据）疗效尚无定论副作用多（尤其是激素性肌病）对于COPD患者，目前不推荐常规进行短期（2周）口服糖皮质激素试验性治疗，来判断患者对长期吸入糖皮质激素的效果.稳定期COPD患者吸入激素的适应证仅适合于FEV1<50%预计值（III级和IV级）并且有临床症状以及反复加重的患者（A类证据）吸入糖皮质激素.吸入糖皮质激素评价对有适应证的患者，长期吸入激素可以减少急性加重的频率，改善生活质量（A类证据），降低各种原因所致的死亡率。但突然中断吸入激素治疗在一些患者会导致急性加重长期规律吸入激素不能改善COPD患者肺功能的进行性下降.局部副作用：声音嘶哑咽喉部不适全身副作用骨骼骨密度减低骨折眼白内障青光眼皮肤变薄瘀斑肾上腺抑制注意事项别忘了用药后漱口口咽部霉菌感染.联合吸入糖皮质激素＋β2激动剂联合吸入激素和β2激动剂比各自单用效果更好

（A类证据）ICS/LABA目前已经有两种联合剂型：沙美特罗/丙酸氟替卡松（50/500g剂型已获SFDA批准用于COPD治疗）布地奈德/福莫特罗（正在临床验证中，尚未获得SFDA批准）.ß2-受体

激素促进ß2-受体合成及表达激素受体激素抗炎作用

ß2-激动剂增强激素受体核移位（预激活）支气管扩张作用BarnesNice2001激素与

2受体激动剂之间的相互作用ß2-受体激动剂.TRISTAN研究

——沙美特罗/丙酸氟替卡松组退出研究人数最少Lancet,2003;361(9365):449–456

N=1465例安慰剂组361例沙美特罗组372例丙酸氟替卡松组374例沙美特罗/丙酸氟替卡松组358例140例(39%)退出119例(32%)退出108例(29%)退出*89例(25%)退出†‡联合用药组退出人数最少52周*p=0·007vs安慰剂.†p=0·0001vs安慰剂.‡p=0·033vs沙美特罗.沙美特罗/丙酸氟替卡松更好减少急性加重

尤其是FEV1<预计值50%的患者Lancet,2003;361(9365):449–456

TRISTAN研究较安慰剂减少急性加重(%)-25%-19%-20%沙美特罗丙酸氟替卡松沙美特罗/丙酸氟替卡松与安慰剂相比,P=0.0033与安慰剂相比,P=0.0027FEV1<预计值50%-10%-30%FEV1>预计值50%与安慰剂相比,P<0.0001沙美特罗/丙酸氟替卡松.沙美特罗/丙酸氟替卡松更好改善

健康状况和症状Lancet,2003;361(9365):449–456

TRISTAN研究SGRQ总评分45.545.2SAMFPSFC44.1呼吸困难症状评分和每周夜间觉醒次数2.952.94SAMFPSFC2.31P<0.011.591.581.47P<0.01呼吸困难症状评分每周夜间觉醒次数呼吸困难症状评分每周夜间觉醒次数呼吸困难症状评分每周夜间觉醒次数.TOwards

a

Revolution

in

COPD

Health

TORCH:迈向COPD健康的变革6112COPD患者FEV1≤60%急性加重3年Calverleyetal.,NEJM356:775-789,2007沙美特罗/丙酸氟替卡松 50/500µgBid沙美特罗 50µgBid丙酸氟替卡松 500µgBid安慰剂死亡率-10-20-30死亡率急性加重[%]-17.5%p=0.052-25%p<0.001.沙美特罗/丙酸氟替卡松更好改善健康状况*与安慰剂相比p=0.057;†与安慰剂相比p<0.001;††与安慰剂、沙美特罗和丙酸氟替卡松相比p<0.001;竖线段代表标准误–5–4–3–2–10123024487296120156校正的SGRQ总分的平均变化

(分)时间(周)安慰剂沙美特罗*丙酸氟替卡松†受试者人数1149114811551133854906942941781844848873726807807814675723751773635701686731569634629681舒利迭®†† Calverleyetal.NEJM2007.联合吸入激素和β2激动剂比各自单用效果更好（A类证据）GOLD2006中国2007.根据疾病的严重程度选择

治疗方案.COPD不同阶段的治疗方案

GOLD指南(2006)I:轻度FEV1≥80%II:中度FEV180-50%III:重度FEV150-30%

IV:非常重度FEV1<30%避免风险的因素；接种疫苗

按需加入短效支气管舒张剂

常规加入一个或多个长效支气管舒张剂加康复治疗若有反复急性加重，加吸入糖皮质激素如有慢性呼吸衰竭加长期氧疗，考虑手术治疗..其它药物治疗疫苗祛痰药（粘液溶解剂）抗氧化剂免疫调节剂镇咳药抗生素中药.疫苗流感疫苗可以减轻COPD的严重程度和降低死亡率（A类证据）

。可每年给予1次（秋季）或2次（秋、冬季）推荐使用含有杀死的或活的、无活性的病毒疫苗，应每年根据预测的病毒种类制备。这对老年COPD患者更有效.祛痰药（粘液溶解剂）常用药物有：盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸研究显示：除少数痰液粘稠的患者获效外，总的来说效果并非十分确切在目前研究基础上，对COPD稳定期患者，不推荐常规应用祛痰药（D类证据）误区：长期应用祛痰药真的有利于气道引流通畅吗？.抗氧化剂COPD气道炎症使氧化负荷加重，促使COPD的病理生理变化研究显示，使用抗氧化剂，如N-乙酰半胱氨酸，可以降低COPD反复加重频率，因此推荐该药可用于反复发生急性加重的患者（B类证据）

.免疫调节剂免疫调节剂对降低COPD急性加重严重程度、减少急性加重频率可能具有一定的作用但其长期效果尚未得到证实，因此目前尚不推荐作为常规使用.镇咳药对于COPD来说，咳嗽有时是件很麻烦的事咳嗽具有明显的保护性作用因此，在COPD稳定期，不推荐常规应用镇咳药（D类证据）

误区：COPD患者应该长期使用镇咳药吗？.抗生素研究证实，长期应用抗生素对预防COPD的急性加重没有效果基于目前的资料，除了用于治疗COPD感染性加重以及其它明确细菌性感染，在COPD稳定期，不推荐常规应用抗生素治疗（A类证据）误区：COPD患者长期使用抗生素可以预防急性加重吗？.非药物治疗康复治疗氧疗通气支持外科治疗.康复治疗各阶段COPD患者均可从康复治疗中获益，有效的肺康复治疗计划的最短时间为6周

改善活动耐量（A类证据）减轻呼吸困难程度（A类证据）提高生活质量（A类证据）降低住院率及缩短住院时间（A类证据）减少COPD所致的焦虑和抑郁（A类证据）提高生存率（B类证据）.康复治疗的内容呼吸生理治疗营养支持教育帮助患者咳嗽，促进分泌物清除缩唇呼吸锻炼，帮助克服急性呼吸困难等措施体重指数下降是影响COPD死亡率的一个独立的危险因素少食多餐，增加热卡，要求达到理想体重同时避免过高碳水化合物饮食，以免产生过多CO2

肌肉训练全身性运动：步行、趴楼、踏车呼吸肌锻炼：腹式呼吸锻炼等精神治疗.氧疗COPD稳定期患者进行长期氧疗可以改善生存率。并对血流动力学、运动能力、肺脏机械力学、及精神状态均有益处一般经鼻导管吸氧，流量1～2L/min，>15h/d长期氧疗主要适用于IV级COPD患者，具体适应证为：PaO2<50mmHg或SaO2<88%，有或没有高碳酸血症PaO2在55～

60mmHg或SaO2<89%，并有肺动脉高压、心衰水肿或红细胞增多症（红细胞压积>55%）.通气支持目前无创通气在稳定期COPD中的应用还存在争议，缺乏足够的证据对COPD合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(O