耐多药肺结核患者管理

关于耐多药肺结核患者管理1单耐药：结核病患者感染的结核杆菌体外被证实对一种一线药物抗结核药物耐药耐药结核病的相关定义2多耐药：结核病患者感染的结核杆菌体外被证实对不同时包括异烟肼、利福平在内的一种以上的一线抗结核药物耐药结核病患者耐药分为以下四种第2页,共53页，2024年2月25日，星期天3耐多药（MDR－TB）：结核病患者感染的结核杆菌体外被证实至少对异烟肼、利福平耐药，或只对利福平耐药4严重耐多药（XDR－TB）：结核病患者感染的结核杆菌体外被证实除了至少对两种主要一线抗结核药物异烟肼、利福平耐药外，还对任何氟喹诺酮类抗生素（如：氧氟沙星）产生耐药，以及三种二线抗结核注射药物（如：卷曲霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素等）中的至少一种耐药耐药结核病的相关定义第3页,共53页，2024年2月25日，星期天抗结核药物耐药的发生由染色体的自发突变而导致对某一种抗结核药耐药的发生频率为10-6到10-8不同药物耐药的突变位点不同，对同时使用的三种抗结核药同时耐药的频率为10-18到10-20联用三种有效的抗结核药物时，发生抗结核药物耐药的机率极少

第4页,共53页，2024年2月25日，星期天耐药结核是人为所致耐药结核非“变异结核病”,乃人为所致自然界中存在的结核杆菌含有极少量耐药菌，由染色体的自发突变而导致对某一种抗结核药耐药的发生，其概率极低联合使用3种有效的抗结核药物时，发生抗结核药物耐药的机率微乎其微不合理用药、治疗管理不善、药物供应不足与质量不佳以及间断用药等，均是产生耐药结核病例的重要原因第5页,共53页，2024年2月25日，星期天不适当的指导不按照指南没有指南培训不足不督导治疗控制规划组织不力或经费缺乏质量差供应不足药库不合格剂量或组合错误不坚持用药（或督导不力）缺乏知识经济困难交通困难治疗效果差社会障碍不在意无所适从医疗：不适当的方案药物：不适当的供应/质量病人：不适当的用药不适当治疗的原因

第6页,共53页，2024年2月25日，星期天超级耐药结核的出现再度提示临床医生，一定要规范使用抗结核一线药物一定要慎重合理使用抗结核二线药物（做药敏）务必严格遵从医嘱，坚持规则服药直至彻底治愈耐药结核是人为所致第7页,共53页，2024年2月25日，星期天传染性问题严重流行病学资料证实，一个传染性肺结核病人，一生中可以传染15～20个健康人一个耐药肺结核病人所造成的传染，可使新被感染而发病的人，从一开始就是耐药结核病患者耐药结核的不良影响第8页,共53页，2024年2月25日，星期天经济负担严重结核病人的治疗费用每人仅需要150～200元，而耐多药结核病人的治疗费用，每人需要1.5万元至3万元以上结核病人因不能支付医药花费而中断治疗者，在临床上比较常见耐药结核的不良影响第9页,共53页，2024年2月25日，星期天提示耐药结核病与非耐药结核病的临床表现几乎无区别，与呼吸系统疾病症状体征大同小异，无特异性-------及时鉴别非常重要。重症结核病无论耐药或不耐药，当伴有肺部感染，或呼吸面积减少（病变广泛，肺不张，胸膜腔疾病）或支气管痉挛所导致的症状、体征不会因结核病的治疗而缓解最具效力的鉴别手段是痰结核菌培养和耐药性的测定。第10页,共53页，2024年2月25日，星期天耐多药肺结核患者的发现对象慢性排菌患者；与耐多药肺结核患者有密切接触史的涂阳患者；复治涂阳患者；治疗3月末痰涂片仍阳性的初治涂阳患者。第11页,共53页，2024年2月25日，星期天耐药结核病推荐化疗方案耐药类别已耐药物方案备注耐1种药H3RZSE/6RZE病变广泛或复治加氟喹诺酮R3HZSE/6HEZ病变广泛或复治加氟喹诺酮耐2种药含H耐药3ROAEZ/9ROEZ病变广泛延长治疗时间含R耐药3HOAEZ/9HOEZ病变广泛延长治疗时间耐3-4种药非同时耐HR6R(H)OfxAmZ±P/12R（H）OZ±P病变广泛延长注射治疗时间耐多药至少耐HR6AmOfxP(Cs)ZPto/18OfxP(Cs)ZPto第12页,共53页，2024年2月25日，星期天耐多药方案设计原则建立在既往用药史上本地区耐药株流行情况依据药物敏感试验结果至少四种或以上有效药物，注意交叉耐药，同类药物中选用效力较高药物，排除不安全药物每日用药根据体重计算药量注射剂至少使用六个月痰菌阴转后至少18个月治疗全程应用PZA全程使用DOTs，并监测及积极处理不良反应第13页,共53页，2024年2月25日，星期天管理原则管理对象：纳入项目的MDR-TB管理方式：住院与不住院相结合，全程DOT管理机构：各级结防机构、定点医院、社区卫生中心、乡镇卫生院和村卫生室

管理需要各级结防机构与定点医院医务人员通力协作，共同来完成。第14页,共53页，2024年2月25日，星期天管理内容和程序（1）-患者就诊患者MDR-TB患者治疗管理通知单第15页,共53页，2024年2月25日，星期天管理内容和程序（2）-住院、出院3天内耐多药肺结核落实治疗管理反馈单”住院出院入院通知单适量药品服药记录卡治疗管理通知单第16页,共53页，2024年2月25日，星期天管理内容和程序（3）-dot第17页,共53页，2024年2月25日，星期天管理内容和程序（3）-DOT区结防机构负责组织对本辖区所有纳入治疗的耐多药肺结核患者提供全程DOT。DOT地点不在区结防机构的，需由区结防机构填写“耐多药肺结核患者治疗管理通知单”，将一个月的药品交予指定的DOT点。DOT点在接到通知单后，应立即落实治疗管理，同时反馈给区结防机构；每一次督导患者服药后应填写“耐多药肺结核患者服药卡”；该服药卡于下月5日前交地市结防所，作为填写病案记录的重要依据第18页,共53页，2024年2月25日，星期天管理内容和程序（4）-随访督导人员提前提醒患者按时复查，并指导患者事先留痰患者携带“复查预约单”定期到地市结防机构或定点医院随访检查定点医院将随访检查结果记录在病案记录上，并及时反馈给的县（区）结防机构和督导人员第19页,共53页，2024年2月25日，星期天管理内容和程序（5）

-随访与效果评估督导人员密切观察不良反应，如有，及时通知县区结防机构、地市结防机构患者每治疗3个月，地市专家小组对治疗效果进行评估，将讨论内容及意见记录在病案和耐多药肺结核患者会诊记录单上第20页,共53页，2024年2月25日，星期天住院管理-对象住院对象所有新纳入的耐多药肺结核患者，治疗开始时需住院治疗第21页,共53页，2024年2月25日，星期天住院管理-时间住院时间一般情况住院时间为两个月，根据病情可适当调整第22页,共53页，2024年2月25日，星期天住院管理治疗期间需再次住院患者须地市专家小组讨论决定住院期间患者治疗与管理由医院负责，主管医生定期向地市专家小组汇报患者治疗管理情况；住院期间“耐多药肺结核患者服药卡”由主管医生填写，出院时转交地市结防机构医生；患者出院前，主管医生向督导人员交接治疗管理的情况（先交接给定点医院门诊医师，再落实到区结防机构）第23页,共53页，2024年2月25日，星期天出院交接督导医生地市专家小组和主管医生讨论确定是否出院第24页,共53页，2024年2月25日，星期天提高患者治疗依从性第25页,共53页，2024年2月25日，星期天提高依从性-健康教育第26页,共53页，2024年2月25日，星期天提高依从性-健康教育宣传方式1首先口头方式将以上内容向患者进行讲解，语言应简明扼要，通俗易懂，便于患者能够理解记忆；后再嘱患者重述一遍，确认患者是否理解、记住2给患者分发健康教育材料3每个患者宣教时限不少于10分钟第27页,共53页，2024年2月25日，星期天

与病人进行交流时需注意给病人更多的同情、关心和照顾，不要歧视；以诚恳、关切、乐观的态度与病人交流；尊重病人的隐私权。第28页,共53页，2024年2月25日，星期天对病人进行健康教育的内容（一）国家对结核病的免费政策免费检查：包括发病时的诊断检查和治疗过程中的痰复查免费药品：国家对肺结核病人提供免费抗结核药品服药的方法和疗程服药分强化期和继续期总疗程为6-8个月（耐多药肺结核的疗程需要2年）要遵医嘱按时服药，中间不能间断第29页,共53页，2024年2月25日，星期天对病人进行健康教育的内容（二）结核病是可以治愈的只要坚持正规的全程治疗，90%以上的结核病是可以治愈的。中断治疗的后果导致治疗失败、耐药，甚至死亡。耐药患者若不规范治疗将导致无药可治。服药后的常见反应服用利福平后尿液变为红色是正常现象；如出现其它不适必须及时告知随访医生。第30页,共53页，2024年2月25日，星期天对病人进行健康教育的内容（三）痰液的定期复查初治病人在治疗满2、5、6月时送痰进行复查；复治涂阳病人在治疗满2、5、8月时送痰进行复查耐多药病人前半年每月复查，之后将每两个月复查一次。治疗过程中的注意事项不随地吐痰，不面对他人咳嗽、打喷嚏；肺结核病人治疗期间应避免过度劳累，加强营养，戒烟、忌酒；病人吐的痰应采用适当方法处理，如用纸包好烧掉，痰盂中倒入消毒液等。第31页,共53页，2024年2月25日，星期天对病人家庭成员的健康教育有咳嗽、咳痰等症状的家庭成员应及时到县结防机构接受检查，关心和照顾病人，积极支持病人的治疗：病人治疗后短时间内传染性会消失，不应歧视病人；督促病人按时服药，避免不规律或间断服药；发现药物不良反应及时向村医报告；加强病人的营养。经常开窗通风，保持室内空气清新。第32页,共53页，2024年2月25日，星期天对村民的结核病相关知识宣传（一）肺结核是一种严重危害人类健康的慢性传染病，经呼吸道传播，主要通过病人咳嗽、打喷嚏或大声说话时喷出的飞沫传染给他人；咳嗽、咳痰超过2周为肺结核可疑症状者，应及时到县级结防机构就诊检查；我国县级和县级以上的医疗机构、城镇和城市设有检查治疗结核病的专门机构。第33页,共53页，2024年2月25日，星期天对村民的结核病相关知识宣传（二）肺结核病人应转诊到专门的结核病防治机构（或定点医院）检查、治疗和管理；国家对肺结核可疑症状者提供免费检查，对肺结核病人提供免费抗结核药品；肺结核病人开始接受正规药物治疗2-3周后，传染性明显降低。第34页,共53页，2024年2月25日，星期天提高依从性-健康教育宣传内容1注重个人卫生，培养良好生活习惯，防止传播；2耐多药结核病相关知识及其病情转归3完成规定的疗程是治好结核病的关键；要树立可以治愈的信心，充分与医生配合4耐多药肺结核不同于一般的结核病，疗程长达24个月甚至更长，每天要在医护人员的直接面视下服药；5服药期间如出现不良反应症状，应及时与督导医生沟通，不要随便自行停药6治疗开始后应定期到定点医院进行复查第35页,共53页，2024年2月25日，星期天提高依从性-全程督导化疗督导人员督导对象督导用药地点督导要求第36页,共53页，2024年2月25日，星期天提高依从性-全程督导化疗督导人员督导员必需是接受过专门培训的医护人员或其他督导人员；督导人员培训的主要内容：DOT人员与患者沟通的技巧；耐多药结核病患者的诊断治疗；不良反应的发现与处理；对漏服药患者应采取的措施等；第37页,共53页，2024年2月25日，星期天提高依从性-全程督导化疗督导对象纳入项目治疗的耐多药肺结核患者第38页,共53页，2024年2月25日，星期天提高依从性-全程督导化疗督导用药地点DOT的场所由区结防机构负责安排，包括区结防机构、社区卫生中心、乡镇卫生院或村卫生室。一般由患者到指定机构接受治疗，特殊情况如患者行走不便，可采取其他DOT方式，如家庭成员督导第39页,共53页，2024年2月25日，星期天提高依从性-全程督导化疗DOT要求每次服药后按要求填写“耐多药肺结核患者服药卡”患者如未按时服药，应及时采取补救措施，防止患者中断服药；每次督导服药前，督导医生应询问患者病情变化及有无不良反应症状，如出现可疑症状应及时处理，做相应记录，并告知区级结核病防治机构，根据患者的具体情况告知地市结防机构；应设立专门的诊室用于耐多药肺结核患者服药及注射，尽可能将耐多药肺结核患者和普通的门诊患者隔开。第40页,共53页，2024年2月25日，星期天提高依从性-心理疏导（GF7）周围人群的歧视会影响治疗依从性治疗耐多药肺结核的较长疗程以及药物带来的不良反应都会增加患者的忧郁、焦虑，坚持治疗更加困难。对患者提供情感上的支持可以增加患者治疗依从性第41页,共53页，2024年2月25日，星期天提高依从性-激励机制考核地市、县区级结防机构每半年对乡村级DOT人员督导考核一次；不合格者将不能继续DOT工作，相应奖励撤销。第42页,共53页，2024年2月25日，星期天耐多药/广泛耐药肺结核患者服药卡第43页,共53页，2024年2月25日，星期天耐药肺结核患者服药记录卡起止时间：20____年____月____日至20____年____月____日（治疗月序：）姓名

年龄

耐药肺结核患者登记号

地址

治疗方案（1）6HZCm(Am）Lfx（Mfx）PtoCs（PAS,E）/14HZLfx（Mfx）PtoCs（PAS,E）（2）6HZCm(Am）Lfx（Mfx）PtoCs（PAS,E）/18HZLfx（Mfx）PtoCs（PAS,E）（3）6ZCm（Am）Lfx（Mfx）PtoCs（PAS,E）/14-18ZLfx（Mfx）PtoCs（PAS,E）（4）6-8ZCm（Am）PtoCs（PAS,E）Cfz(Mfx)/22-24ZCfz(Mfx)PtoCs(PAS,E）（5）6-8(Cm)ZMfxPtoCs（PAS,E）Cfz/22-24ZMfxPtoCs（PAS,E）Cfz（6）12ZCm(Am)MfxPtoCs(PAS)Cfz(Amx/Clv)/18ZMfxPtoCs(PAS)Cfz(Amx/Clv)（7）其他，请注明：具体日期当月服药第几天*药物不良反应症状及处理服药人签字督导人员签字ZLfxMfxAmCmPtoPASECsClrAmx/Clv1

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第44页,共53页，2024年2月25日，星期天填写说明：1.治疗方案：指治疗当月的实际治疗方案。2.*按实际治疗月序填写，即从患者首次实际服药第一天开始填写第一行。记录标记:O=直接观察服药N=没有监督服药×=没有服药3.H：异烟肼Z：吡嗪酰胺Km：卡那霉素Cm：卷曲霉素Am：丁胺卡那霉素

Lfx：左氧氟沙星mfx：莫西沙星Pto：丙硫异烟胺Cs：环丝氨酸E：乙胺丁醇PAS：对氨基水杨酸Amx/Clv：阿莫西林/克拉维酸第45页,共53页，2024年2月25日，星期天对肺结核的检查和治疗的

优惠政策免费检查：对肺结核可疑症状者免费进行痰涂片、X线胸片检查（取片收取材料费）确诊的肺结核每月免费进行肝功能检查（挂号收费）免费治疗：对确诊的活动性肺结核病人，按统一的化疗方案提供免费抗结核药品（散药、护肝片自费）第46页,共53页，2024年2月25日，星期天合格的痰标本肺深部咳出的