中南大学流行病学课件-第一章-绪论

中南大学流行病学课件第一章绪论中南大学流行病学课件第一章绪论中南大学流行病学课件第一章绪论中南大学流行病学课件第一章绪论中南大学流行病学课件第一绪论

Introduction临床流行病学（clinicalepidemiology）是上世纪70年代后期发展起来的一门流行病学与临床医学相结合的交叉学科。临床医学发展的要求和流行病学研究方法的迅猛发展使临床流行病学得到了不断的发展和完善，逐渐成为了一门独立的学科。临床流行病学从宏观的、群体的角度研究和评价临床问题，在临床医学和预防医学之间起着一种桥梁作用并将二者有机地结合起来。因此，临床流行病学是临床医学的一门重要的应用学科和方法学。2绪论

Introduction临床流行病学（clinic临床流行病学是运用流行病学和统计学的有关理论，进行疾病的诊断、治疗、预后的评价，病因和预后因素的研究的学科。

对象的扩展

方法更系统科学3临床流行病学是运用流行病学和统计学的有关理论，进行疾病的诊断本教材主要内容包括临床流行病学的设计、测量和评价，决策分析、循证医学、疾病负担、临床经济学评价、药物经济学评价，临床科研中偏倚的控制、统计方法在临床科研中的应用和如何正确规范地书写医学论文和综述。4本教材主要内容包括临床流行病学的设计、测量和评价，决策分析、流行病学简介一.流行病学定义流行病学是研究疾病和健康状态在人群中的分布及其影响因素，以及制定和评价预防、控制和消灭疾病及促进健康的策略和措施的科学。5流行病学简介一.流行病学定义5二.发展简史

1、学科形成前期中国最早在《史记》（2300余年前）中已用“疫”、“大疫”等来表示疾病的流行。同期，希腊著名医师Hippocrates用“流行病”来表示疾病的流行。这是关于流行病学的最初描述。意大利于15世纪中叶规定外来船舶需在海港停留40天以检疫；中国在宋真宗时（公元234年）已用人痘来预防天花。6二.发展简史

1、学科形成前期中国最早在《史记》（2302、学科形成期自18世纪末至20世纪初，流行病学逐渐形成了自己的独立的学科体系。英国医师Jenner于18世纪末发明接种牛痘以预防天花。1848年，Snow应用标点地图的方法研究了伦敦的霍乱病例分布，论证了当年伦敦宽街霍乱流行与水井的关系。72、学科形成期自18世纪末至20世纪初，流行病学3、现代发展期1948年Doll与Hill关于吸烟与肺癌关系的研究及1949年在美国弗明汉（Framingham）进行的心血管病危险因素的研究。在方法学上，病例对照研究方法在20世纪上半叶得到快速发展和广泛应用；40年代末，Doll和Hill关于吸烟与肺癌关系的研究.

83、现代发展期1948年Doll与Hill关于吸烟与肺癌关三.我国流行病学的成就

我国近代流行病学的发展起于伍连德。新中国流行病学的先驱者之一苏德隆教授在传染病和非传染病的防治方面均做出了重大贡献。9三.我国流行病学的成就我国近代流行病学的四.流行病学的主要特征1、群体的特征；2、以分布为起点的特征；3、对比的特征；4、概率论和数理统计学的特征；5、社会医学的特征；6、预防为主的特征。10四.流行病学的主要特征10五.现代流行病学的特点

1、研究领域扩大：从20世纪70年代开始已由传染病拓展到所有疾病；进入80年代，其研究领域已由疾病扩展到所有卫生事件；进入90年代，流行病学方法已在许多非卫生领域得到了广泛应用。2、学科间相互渗透、融合和分支学科不断增加；3、紧跟人类文明现代化的进程；4、方法与应用迅速发展。11五.现代流行病学的特点11

临床流行病学一词来源于它的两门前身学科，即临床医学和流行病学。临床流行病学为临床问题寻找答案，并且以当前能够获取的最佳证据来指导决策，因此称之为“临床”；同时，因为是运用流行病学家建立发展的方法学来解决各种临床问题，将单个病人的诊断治疗放在相同疾病的患病群体背景下进行，因此又称之为“流行病学”。1212第一节概述一、简史和现状国际：1938年：美国耶鲁大学JohnPual首先提出临床流行病 学概念。20世纪70年代后期到80年代初期：经Sackett﹑Feinstein﹑Fletcher等人共同努力，创造性地将流行病学及统计学的原理和方法与临床医学结合，发展了临床研究方法学。13

最初，临床流行病学强调在临床研究中进行严格的设计（design）﹑测量（measurement）﹑评价（evaluation），简称DME。目的是针对临床医学研究中存在的问题，为提高临床医学研究水平提供科学的方法学。例如：1．在临床科研中应用随机对照临床试验→可消除偏倚(Bias)，保证研究结果的真实性。2．随着医学模式的转变，临床引进了—循证医学（evidence-basedmedicine）。强调经临床试验获取的医学证据。3．应用策略论和概率论→进行临床决策分析，提高临床决策的科学性。如诊断、治疗决策。1414

1982年：建立了国际临床流行病学网络。建立了5个国际临床流行病学资源和培训中心。第一期项目建立了22个临床流行病学单位创建了国际临床流行病学网络通讯出版了临床流行病学杂志20世纪90年代初期至今：国际临床流行病学网络进入总体第二期项目，提出了其宗旨。至今有11所地区性培训中心。国内：1980年：引进临床流行病学概念1983年：13所院校成立了DME组织，建立了3个国家级DME培训中心→培训专门人才

15151989年：正式成立了→中国临床流行病学网，是我国 发展临床流行病学的第一个里程碑。1993年：正式成立了中华医学会临床流行病学学会， 是我国临床流行病学发展的第二个里程碑。1997年：被国际临床流行病学网络接受为二期临床流 行病学单位。国际、国内临床流行病学发展简史详见表1-11616二、定义对临床流行病学的概念，国内外专家有不同的理解。国外：临床流行病学与其他学科区别的重要特征是：研究的对象是—病人群体关心的是—病人群体中临床事件的概率变化国外有两种认识17二、定义对临床流行病学的概念，国内外专家有不同的理国内：两种认识：以流行病学家为代表认为：临床流行病学是流行病学的一个分支是应用流行病学的原理和方法解决临床诊断、 治疗、判断预后、医院管理等多方面问题的一 门新兴学科以临床医学家为代表认为：临床流行病学是一门新兴的临床医学基础学科是在临床研究、医学实践中将流行病学与统计学 原理和方法与临床医学相结合，发展和丰富了临 床医学的方法学。1818

各家对定义的理解不一，但基本目的和方法是一致的，即在临床医学研究和医疗实践中，引入流行病学及卫生统计学的原理和方法，研究对象从患者个体诊治扩大到患病群体特性的研究设计病因经严谨测量探讨疾病发病机制为临床决策提供证据评价诊断防治预后规律19

因此，临床流行病学是指运用流行病学原理和方法研究、评价临床医学中的问题。临床流行病学是临床医学的重要基础课程临床科学研究必需的方法学三、设计、测量及评价

㈠设计：指临床研究方法和观察方法的设计，是临床科研实施前最重要的内容。科研设计的好与坏直接决定科研的成败。科研设计的内容主要包括：1．科研目的和假设的确定研究目的和假设的来源临床观察所遇到的问题文献资料启发获得的思路20因此，临床流行病学是指运用流行病学原理和方法

2．确立研究设计的类型性质根据临床研究的目的选择相应的设计类型假设设计方法科学性可行性3．研究因素的确定生物因素、化学因素、物理因素研究因素包括人口学特征、遗传因素、心理因素不良行为、生活方式、宗教信仰

21214．研究对象的确定确定研究对象要考虑：目标人群—是指涉及该研究项目的患该病的所有病人样本人群—是从目标人群中抽取一部分病人来进行研究，这部 分人就组成了样本人群诊断标准纳入标准排除标准确定研究对象必须明确抽样方法抽样误差的大小代表性估计合适的样本量

224．研究对象的确定225．效应指标的确定科研的结果是通过各种可观察的指标反应出来的。因此需要运用适当的指标进行评价。应选择合适的指标进行描述。6．要有合适的观察期限

以大多数试验对象达到试验终点需要的时间作为试验观察期限。要有识别和防止偏倚因素干扰的对策

在设计阶段要考虑各种可能的干扰因素，要有具体的防止和排除干扰的对策，确保研究结果真实可靠。要正确地应用统计学方法

应根据资料的性质选用合适的统计方法。235．效应指标的确定23㈡测量测量是用定量的方法来衡量和比较各种临床现象。在临床流行病学资料分析中，需要运用：

频率测量指标（描述指标）：

效应测量指标（分析指标）：在临床研究中测量时要准确使用：

客观指标：

主观指标：

测量的方法要有很好的灵敏度特异度测量时要防止各种误差的产生：抽样误差例如被测者的误差测量者的误差

24㈡测量24

要正确的区分定量资料定性资料明确各种测量指标的判断标准临床意义㈢评价评价是指运用流行病学的基本原理和方法，结合临床各学科的知识来评价各种临床数据、实验室数据、临床研究的结论等。评价的内容主要有：1.评价研究结果的真实性和可靠性设计方案诊断方法的准确性进行评价对治疗措施（近期、远期疗效）检验真实性偏倚的防止及处理措施和可靠性研究对象的来源、代表性、依从性25要正确的区分定量资料252.评价研究结果的重要性⑴评价结果的临床意义按照临床流行病学及循证医学对病因、诊断、防治、疾病预后等评价的标准，判断临床意义的有关指标，对研究结果的临床价值予以全面的评价，确定提高临床医疗水平的重要意义。⑵评价结果的统计学意义运用正确的统计学方法对结果进行显著性检验来评价：真实程度（即结果的真阳性、真阴性获得对临床的概率）研究结果真检验效能的水平实程度的评价可信区间的范围262.评价研究结果的重要性26⑶评价结果的卫生经济学意义运用卫生经济学原理和方法对临床研究的结果进行社会效益和经济效益的评价。计算：

成本-效果(cost-effectiveness）成本-效益（cost-benefit）成本-效用（cost-utility）临床流行病学的基本研究方法着重于：设计、测量和评价各个环节保证结果和结论真实可靠排除各种干扰

27⑶评价结果的卫生经济学意义27四、临床流行病学与临床医学、流行病学的关系㈠与临床医学的关系Sackett教授提出：“临床流行病学是一门临床医学的基础课。”临床医生除了需要生物医学的基础知识，还需要临床流行病学作为一门基础课，去研究和解决千变万化的临床现象。

28四、临床流行病学与临床医学、流行病学的关系28临床流行病学作为一门方法学应用于临床医学，其目的和任务是解决与流行病学有关的疾病病因、疾病的诊断、治疗、预后的评价、影响预后因素的研究、疾病的分布规律等，使临床医学从个体病人的诊治转向研究群体的防治。临床流行病学是临床医生从事临床医学研究和指导临床医学实践十分有用的方法学。

29临床流行病学作为一门方法学应用于临床医学，其㈡与流行病学的关系

临床流行病学与流行病学的关系在于：学科的原理和方法是来自传统的流行病学。临床流行病学是流行病学在临床医学领域中应用的一个分支。临床医学的研究包括微观

宏观

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临床流行病学是弥合临床医学和流行病学，乃至预防医学之间“裂痕”的桥梁。流行病学、卫生统计学原理为临床流行病学提供了系统的方法学，而临床医学各学科丰富的临床信息亦为临床流行病学奠定了学科基础。3131第二节

临床流行病学的主要研究内容一、病因研究对疾病的病因探索是医学各学科研究的重要领域。也是临床的研究内容之一。临床观察病因研究方法包括实验室研究描述性流行病学研究：方法有分析性实验性因果关系论证的强度：实验研究〉队列研究〉病例对照研究〉 描述性研究临床流行病学侧重于（与传统流行病相比）→对疾病致病机制 的研究

32第二节临床流行病学的主要研究内容一、病因研究32有的人患病如同样的情况下，为什么有的人不患病运用临床流行病学方法学不仅要研究患者，还要研究健康人→对比分析→揭示影响疾病发生的原因→为疾病的早期诊断、有效治疗提供科学证据。二、诊断试验评价在临床医疗实践中，快速准确的诊断是治疗疾病的前提，而疾病的诊断主要依赖于可靠有效的诊断试验。

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用临床流行病学方法→对新的诊断试验进行评价，可帮助 临床医生正确选用各种诊断试验， 提高诊断水平。三、疗效评价对疾病作出正确的诊断后，接着就是选择何种措施（是手术，还是药物治疗）对患者进行治疗。其措施产生的效果怎样？必须评价疗效作用（副作用）如“反应停”事件四、疾病预后评价对疾病预后的估计不仅临床医生很关心而且病人及家属所期盼和了解的并向医生 询问很多问题3434

五、临床决策分析临床决策分析主要对各种处理措施，包括：诊断利弊得失进行估计、比较治疗对诊断不清的是先观察，后治疗是手术，还是药物还是边观察，边治疗（用何种药物）治疗3535

对任何一项临床决策在理论上是必要的、有效的、安全的和经济的。但实践中可能不完全符合。

因此，需树立临床决策的利弊得失观念，用临床流行病学知识指导临床实践，提高临床决策的（合理化）科学（程度）性。

3636六、循证医学循证医学即是遵循证据的医学。核心思想是：任何医疗决策的确定都应基于客观的临床科学研究依据，即：临床医生开处方都应根据可靠专家们制定治疗指南的科学根据进行政府制定医疗卫生决策

循证医学提供给病人的医疗是依据目前所提供的科学证据，及有效的文献检索所获得的真实可靠的信息。根据这两方面的证据将临床研究结果用于临床实践。

37六、循证医学37七、其他方面