内科学-心律失常-课件

心律失常心律失常心脏的传导系统解剖心脏的传导系统解剖精品资料精品资料你怎么称呼老师？如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？教师的教鞭“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘……”“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”内科学--心律失常--ppt课件心脏的传导系统解剖心脏的传导系统解剖心脏的传导系统解剖心脏的传导系统解剖心脏的传导系统解剖心脏的传导系统解剖心律失常的病因生理情况：窦房结，早搏器质性心脏病：心肌缺血、缺氧、炎症、损伤、坏死等。心梗、心衰、心源性休克可引起严重心律失常非心源性：致病微生物、毒素、心肌抑制因子等。慢阻肺、急性胰腺炎、急性脑血管病、妊高征、甲亢等电解质紊乱和酸碱平衡失调理化因素和中毒心律失常的病因生理情况：窦房结，早搏心律失常发生机制心脏激动起源异常心脏激动传导异常心律失常发生机制心脏激动起源异常心脏激动起源异常窦性激动起源异常窦房结自律性异常增高、减低、不规则---窦性心动过速、过缓、窦性心律不齐异位激动(异常自律性)异常自律性---早搏、异位性心动过速、逸搏、逸搏触发性激动异常(Triggeredactivity)动作电位所触发的后除极(Afterdepolarization)---早期后除极（2、3相）、延迟后除极（4相）心脏激动起源异常窦性激动起源异常3-3-13-3-1心脏激动传导异常折返条件折返环路单向传导阻滞传导缓慢阻滞部分再次激动(波长<折返环长度)折返对程序刺激的反应：诱发、终止心脏激动传导异常折返条件3-3-23-3-2心脏激动传导异常传导阻滞生理不应期的影响生理性阻滞干扰现象病理性传导阻滞心脏激动传导异常传导阻滞心律失常分类冲动形成异常窦房结心律失常过速、过缓、不齐、停搏异位心律被动性异位心律：逸搏、逸搏心律主动性异位心律：期前收缩、心动过速、扑动、颤动冲动传导异常生理性：干扰及房室分离病理性：传导阻滞房室间传导途径异常：预激综合征心律失常分类冲动形成异常Ⅰ类 膜抑制剂Ⅱ类

阻断剂Ⅲ类 复极延长剂Ⅳ类钙拮抗剂延长不应期减慢传导降低自律性抑制快速性心律失常

心律失常药物作用机理Ⅰ类 膜抑制剂Ⅱ类阻断剂Ⅲ类 复极延长剂Ⅳ类抗心律失常药物的分类

Ⅰ类 膜抑制剂ⅠA奎尼丁普鲁卡因酰胺丙吡胺

ⅠB利多卡因美心律苯妥英钠

ⅠC氟卡胺英卡胺心律平乙吗噻嗪

Ⅱ类

阻断剂心得安氨酰心安美多心安

Ⅲ类 复极延长剂 胺碘酮索它洛尔溴苄胺

Ⅳ类钙拮抗剂 维拉帕米(异搏定)地尔硫卓V-W分类法抗心律失常药物的分类Ⅰ类 膜抑制剂ⅠA奎尼丁普鲁卡因抗心律失常药物的作用比较分类 药物 膜作用

阻断 复极延长钙拮抗ⅠA 奎尼丁 ++ +

？ 普鲁卡因酰胺 ++ +

？

ⅠB 利多卡因0/+ 00

美心律 0/+ 00ⅠC 氟卡胺 +++00/0

心律平 +++ +Ⅱ类 心得安 0/+ +++0/

0Ⅲ类 胺碘酮 ++ + +

索它洛尔 0+++

？ 溴苄胺 0++ 0Ⅳ类 维拉帕米 0/+ ++++抗心律失常药物的作用比较分类 药物 抗心律失常药物的抗心律失常谱分类 药物 室上性室性 旁路不应期ⅠA 奎尼丁 ++ +++

普鲁卡因酰胺 ++ +++

丙吡胺

++ +++

ⅠB 利多卡因0 +++

美心律 0 +++

ⅠC 氟卡胺 +++++++

心律平* ++++++

Ⅱ类 心得安 ++ +0/

Ⅲ类 胺碘酮* +++ ++++

索它洛尔* +++++

溴苄胺 0++ ？Ⅳ类 维拉帕米* +++ 0

洋地黄 地高辛* +++0

西地兰 +++0 抗心律失常药物的抗心律失常谱分类 药物 心律失常的非药物治疗心脏电复律(cardioversion)

同步、非同步；胸外、胸内；导管、ICD导管射频消融(radiofrequencycatheterablation)人工心脏起搏(cardiacpacing)外科手术心律失常的非药物治疗心脏电复律(cardioversion)期前收缩(premuturebeat)比窦性心律提早出现的异位搏动最常见的心律失常，3-5%按发生部位命名：室性、房性、房室交界性等室性：起源于心室的任何部位房性：起源于窦房结以外心房的任何部位房室交界区性：冲动起源于房室交界区

期前收缩(premuturebeat)比窦性心律提早出现的期前收缩心电图表现房性房室交界区室性异常提前出现P波提前出现QRS波提前出现宽大QRS波P波形态不同于窦P逆行P波，在QRS之前中后无P，或分离QRS波正常或缺如正常宽大畸形,>0.12“代偿间歇不完全代偿间歇为主完全或不完全代偿间歇完全代偿为主PR间期正常或延长或未下传<0.12“无P或分离或RP>0。20期前收缩心电图表现房性房室交界区室性异常提前出现P波提前出现室性早搏室性早搏3-3-3室性早搏3-3-3室性早搏房性早搏房性早搏3-3-5房性早搏3-3-5房性早搏交界性早搏交界性早搏3-3-4交界性早搏3-3-4交界性早搏期前收缩病因：生理性：交感兴奋、烟、酒、茶、咖啡心内疾病：高血压病、冠心病、心肌炎、心肌病心外疾病：甲亢、低钾、严重感染临床表现：心悸、胸闷、心跳间歇、听诊心律不规则、长间歇等期前收缩病因：生理性：交感兴奋、烟、酒、茶、咖啡期前收缩房早未下传差异传导完全代偿间歇不完全代偿间歇配对间期并行心律二联律三联律成对期前收缩室性心动过速单形性多形性期前收缩房早未下传二联律室性早搏---并行心律室性早搏---并行心律期前收缩治疗去除诱发因素无器质性心脏病：镇静、

阻滞剂、美心律器质性心脏病：病因治疗室早：II、III类。房早、交界性早搏：II、IV类；心功能正常非MI：

阻滞剂、III类

、

I类慢性心衰：

阻滞剂（II类）、胺碘酮（III类）急性缺血：利多卡因、

阻滞剂、胺碘酮期前收缩治疗去除诱发因素心动过速阵发性室上性心动过速

房室结内折返性心动过速房室折返心动过速室性心动过速房性心动过速窦性心动过速心动过速阵发性室上性心动过速阵发性室上速(ParoxysmalSupraventricularTachycardia,PSVT)房室结内折返性心动过速(AtrioventricularnodalreentranttachycardiaAVNRT)房室折返性心动过速(Atrioventricularreentriculartachycardia,AVRT)阵发性室上速(ParoxysmalSupraventri内科学--心律失常--ppt课件内科学--心律失常--ppt课件AVNRTAVNRT3-3-6AVNRT3-3-6AVNRT房室结内折返性心动过速临床表现：突发突止、心悸、晕厥、心绞痛、心衰心电图表现：心率150-250bpm，RR间期规则QRS波形态正常P波逆行型，埋藏于QRS波群内或终末部分常由房早诱发、电生理检查期前刺激可诱发R-P间期《60-70ms房室传导曲线中断、跳跃（期前刺激缩短10ms，AH延长》50ms）房室结内折返性心动过速临床表现：突发突止、心悸、晕厥、心绞痛房室结双径路(快)径路：速度快、不应期长(慢)径路：速度慢、不应期短慢径下传、快径逆传(慢-快型)快径下传、慢径逆传(快-慢型)房室结双径路(快)径路：速度快、不应期长房室结内折返性心动过速心房期前刺激能诱发与终止室上速起始伴有房室结传导延缓

(期前刺激缩短10ms，AH延长60-70ms)心房与心室不参与形成折返回路逆传心房激动顺序正常房室结内折返性心动过速心房期前刺激能诱发与终止室上速治疗刺激迷走神经：颈A窦按摩、Valsalva动作、诱导恶心腺苷：6-12mg(ATP10-20mg)钙拮抗剂：维拉帕米5mg-10mg间隔10-15‘Ic类：普洛帕酮75-105mg洋地黄：西地兰0.4-0.8mg(心功不全者)

阻滞剂：艾司洛尔50-200g/Kgmin直流电转复射频导管消融治疗刺激迷走神经：颈A窦按摩、Valsalva动作、诱导恶心房室折返性心动过速心房、心室期前刺激能诱发与终止室上速心房与心室共同形成折返回路逆传心房激动顺序可正常（逆传型）或不正常（前传型）房室折返性心动过速心房、心室期前刺激能诱发与终止室上速房室折返性心动过速临床表现：突发突止、心悸、晕厥、心绞痛、心衰心电图表现：心率150-250bpm，RR间期规则前传型，QRS波形态正常；逆传型，宽大畸形QRS波P波逆行型，在QRS波之后的ST段上常由房早诱发、电生理检查期前刺激可诱发R-P间期》110ms房室折返性心动过速临床表现：突发突止、心悸、晕厥、心绞痛、心

发作心动过速示逆行P’位于S-T段隐匿性房室旁道引起AVRT发作心动过速示逆行P’位于S-T段隐匿性房室旁道引起AVR3-3-7显性房室旁道引起AVRT3-3-7显性房室旁道引起AVRT治疗如果为前传型AVRT（房室结前传）

治疗原则同AVNRT用影响房室结的药物洋地黄、维拉帕米、钙拮抗剂、受体阻制剂、兴奋迷走神经

或用影响房室旁道的药物普罗帕酮、胺碘酮、索他洛尔如果为逆传型AVRT（旁道前传）

不能使用影响房室结的药物洋地黄、维拉帕米、钙拮抗剂、受体阻制剂、兴奋迷走神经

选择影响房室旁路的药物普罗帕酮、胺碘酮、索他洛尔治疗如果为前传型AVRT（房室结前传）房性心动过速atrialtachycardia分类：自律性、折返性、紊乱性(多源性)房性心动过速心电图：心房率150-200bpm非窦性P波PR时间可变且AVB时不能终止心动过速心动过速性心肌病、房颤、心功不全房性心动过速atrialtachycardia分类：自律房性心动过速IART（折返性）：房性期前刺激可诱发和终止AAT（自律性）：温醒现象(发作开始时心率逐渐加快)CAT（紊乱性）：频率在100-130次/分，P’形态多种房性心动过速IART（折返性）：房性期前刺激可诱发和终止房性心动过速（折返性）房性心动过速（折返性）3-3-8房性心动过速（折返性）3-3-8房性心动过速（折返性）3-3-9房性心动过速（自律性）3-3-9房性心动过速（自律性）房性心动过速（紊乱性）房性心动过速（紊乱性）3-3-10房性心动过速（紊乱性）3-3-10房性心动过速（紊乱性）房性心动过速治疗：IART：食管快速起搏，RFCA，IC、IV类药物AAT：洋地黄、IV类钙通道阻滞剂、II类

阻滞剂、、IA类、III类、洋地黄中毒者：停洋地黄、补钾、利多卡因、

阻滞剂CAT：原发疾病，维拉帕米、胺碘酮、钾、镁房性心动过速治疗：预激综合征(PreexcitationSyndrome,WPW综合征)PR间期<0.12“Delta波QRS>0.12”ST-T波继发改变正向型AVRT(95%)逆向型AVRT(5%)快速房颤(15-30%)心电图呈预激表现临床上有心动过速发作预激综合征(PreexcitationSyndrome,室性心律失常

室性心动过速(Ventriculartachycardia)非持续性室速：<30s无血液动力学障碍持续性室速：>30s或伴有血液动力学障碍尖端扭转型室速分支阻滞型室速特发性室速室性心律失常

室性心动过速(Ventriculartach室性心动过速室性心动过速室性心动过速室性心动过速室性心动过速室性心动过速室性心动过速室性心动过速室性心动过速临床表现血流动力学障碍与心肌缺血低血压、晕厥、气促、心绞痛、心衰、休克、室颤等室性心动过速临床表现室性心动过速心电图特点3个或3个以上的室早心室率100-250次/分、基本规则室房分离心室夺获室性融合波室性心动过速心电图特点3-3-11室房分离、窦性夺获3-3-11室房分离、窦性夺获室性心动过速病因各种器质性心脏病：包含冠心病、AMI、心肌病、心瓣膜病、二尖瓣脱垂电解质紊乱（低钾、低镁）、药物中毒（IA、IC、III类、吩噻嗪、三环类抗忧郁药）、LQTS（先天性、获得性）过缓性心律失常伴早搏室性心动过速病因室性心动过速治疗去除病因和诱因心脏电复律药物治疗：利多卡因、普罗帕酮、胺碘酮、索他洛尔、溴苄胺；B阻滞剂介入治疗、手术治疗室性心动过速治疗室性心动过速尖端扭转性室速心电图特点QRS波振幅、方向环绕等电位线扭转QRS频率160-280次/分发作与长--短周期有关QT间期延长伴高大U波室性心动过速尖端扭转性室速心电图特点3-3-123-3-12室性心动过速尖端扭转性室速治疗纠正QT间期延长的原因静脉用硫酸镁先天性LQTS：B阻滞剂、起搏、左侧颈胸交感神经；获得性LQTS：异丙肾、阿托品、起搏；极短联律间期：维拉帕米室性心动过速尖端扭转性室速治疗心室扑动和心室颤动心室扑动：无P、QRS波，呈正弦波样，频率250次/分心室颤动：无P、QRS波，形态、振幅、间隔绝对不规则的小振幅波、频率250-500次/分心室扑动和心室颤动心室扑动：无P、QRS波，呈正弦波样，频率3-3-15心室扑动和心室颤动3-3-15心室扑动和心室颤动心室扑动和心室颤动病因：严重的器质性心脏病、AMI、心脏骤停、心脏性猝死临床表现：意识丧失、抽搐、心音消失、血压测不到等

心室扑动和心室颤动病因：严重的器质性心脏病、AMI、心脏骤心室扑动和心室颤动治疗A：保持呼吸道通畅B：有效呼吸、人工呼吸C：建立有效循环、心脏按压D：药物、肾上腺素、利多卡因等E：心电监护F：电除颤复律H：低温保护心室扑动和心室颤动治疗心房扑动心电图表现：心房活动规则的锯齿状扑动波(F波)扑动波频率250-350bpm心室率可规则或不规则(2:1,3:1等)QRS波形态正常(差异传导)AVB：4-6：1传导，3个以上逸搏心房扑动心电图表现：内科学--心律失常--ppt课件内科学--心律失常--ppt课件3-3-133-3-133-3-143-3-14治疗原发疾病治疗：转复房扑、预防复发：直流电复律：同步、50-100J食管心房调搏射频导管消融药物：III（胺碘酮、索他洛尔）、IA（奎尼丁、丙吡胺）、IC（普洛帕酮）药物控制心室率：维拉帕米、地尔硫卓、艾司洛尔、洋地黄治疗原发疾病治疗：心房颤动阵发性房颤：Parxysmal持续性房颤：Persistant永久性房颤：Permanent临床表现症状：心悸、气促、乏力、心前区不适严重时可发生晕厥、急性肺水肿、心绞痛、心源性休克、栓塞心房颤动阵发性房颤：Parxysmal心房颤动体征：心音强弱不一、心律极不规则、脉搏短绌。如果心室律规则：恢复窦律房速、房扑、交界区心动过速、室速完全房室传导阻滞心房颤动体征：心音强弱不一、心律极不规则、脉搏短绌。如果心室心电图表现形态、波幅、间隔绝对不规则的f波，频率350-600bpmQRS波可正常或伴室内差异传导，RR间距绝对不规则心室率极不规则，常在100-160bpm出现间歇性逸搏心律、提示II、III度AVB心电图表现形态、波幅、间隔绝对不规则的f波，频率350-内科学--心律失常--ppt课件治疗急性房颤(24-28h)减慢窦律：洋地黄、

阻滞剂、钙拮抗剂控制心室率60-100bpm转复窦律：自行转复药物IA：奎尼丁、普鲁卡因酰胺

IC：普洛帕酮、氟卡尼

III：胺碘酮电转复治疗急性房颤(24-28h)治疗慢性房颤病因治疗：二尖瓣狭窄转复窦律：普洛帕酮、索他洛尔、胺碘酮控制心室率：洋地黄、

阻滞剂、钙拮抗剂防治血栓栓塞：阿司匹林、华法林（INR）非药物治疗：消融房室结+起搏器灶性或线性消融起搏器治疗慢性房颤

发生心动过速的机理

预激综合征

环路--前传支、逆传支

单相阻滞--前传或逆传

传导延缓--足够的传导时间

形成折返的3个必要条件发生心动过速的机理预激综合征环路--前传支、逆传支

发生心动过速的机理

预激综合征---OAVRT---AAVRT---AF发生心动过速的机理预激综合征---OAVRT

临床意义

预激综合征临床意义预激综合征内科学--心律失常--ppt课件内科学--心律失常--ppt课件预激合并AVRT预激合并AVRT3-3-16左侧房室旁道3-3-16左侧房室旁道3-3-17右侧房室旁道3-3-17右侧房室旁道预激合并房颤预激合并房颤治疗正向AVRT：刺激迷走神经、维拉帕米、洋地黄、ATP、普罗帕酮、胺碘酮逆向AVRT：普罗帕酮、胺碘酮、索他洛尔、不用单纯影响房室结药物预激合并房颤：普罗帕酮、胺碘酮、电复律射频导管消融、外科手术治疗正向AVRT：刺激迷走神经、维拉帕米、洋地黄、窦性心动过速(Sinustachycardia)窦性P波

I、II、avF直立，avR倒置，PR间期0.12-0.20s心率>100bpm(100-180bpm)临床意义吸烟、饮茶、活动、激动时发热、甲亢、贫血、心衰、休克、药物窦性心动过速(Sinustachycardia)窦性P波内科学--心律失常--ppt课件心脏传导阻滞传导阻滞水平窦房传导阻滞房室传导阻滞房内传导阻滞室内传导阻滞传导阻滞程度I度传导时间延长，冲动全部传导II度莫氏I型(文氏)传导时间进行性延长，直至阻滞莫氏II型间歇传导阻滞III度完全性传导阻滞，冲动完全不能传导心脏传导阻滞传导阻滞水平传导阻滞程度房室传导阻滞阻滞水平可发生在房室结病因：迷走神经张力过高AMI、急性心肌缺血病毒性心肌炎、心肌病原发性高血压病心脏手术电解质紊乱、药物中毒心脏传导系统病变(Lev,Lenegre病)退行性变化房室传导阻滞阻滞水平可发生在房室结临床表现IAVB无症状，S1心音强度IIAVB心悸、心跳脱漏，S1逐渐减弱、心搏脱漏IIIAVB疲倦乏力、晕厥、心绞痛、心衰、Adams-stokes综合征、心音强度变化、大炮音临床表现IAVB无症状，S1心音强度心电图表现I度AVBPR间期>0.20sP、QRS呈1：1关系房室结水平AH延长希-蒲氏系统HV延长心电图表现I度AVBPR间期>0.20s内科学--心律失常--ppt课件内科学--心律失常--ppt课件II度AVBMobitz型WenckebachblockPR间期进行性延长，直至脱漏一个QRSRR间期进行性缩短最大RR间期<两个RR间期II度AVBMobitz型Wenckebachb内科学--心律失常--ppt课件II度AVBMobitzII型PR间期不变突然脱漏QRS波2:1房室阻滞可以是文氏或莫氏II度AVBMobitzII型内科学--心律失常--ppt课件内科学--心律失常--ppt课件III度AVB心房、心室活动互不相关心房率>心室率心室率取决于起搏点希氏束40-60bpmQRS波正常心室<40bpmQRS波变大III度AVB内科学--心律失常--ppt课件治疗I度II度I型AVB如心率不太慢、无需治疗II度II型、III度AVB心室率往往明显减慢阿托品(0.5-0.2mg静推)房室结阻滞异丙肾(1-4g/min静注)任何部位临时、永久起搏器治疗3-3-213-3-213-3-223-3-223-3-233-3-233-3-243-3-243-3-253-3-25室内传导阻滞希氏束以下包括：右束支、左束支、左前分支、左后分支单支、双支或三支室内传导阻滞希氏束以下包括：右束支、左束支、左前分支、左后分右束支阻滞

RightBundleBranchBlock,RBBBQRS波>0.12s完全右束支传导阻滞

0.10-0.12s不完全右束支传导阻滞V1QRS波呈rsR’，T波倒置V5

、V6、I、AVL呈宽S波不完全右束支：右室舒张期负荷过重无器质性心脏病或缺血性心脏病、高血压、心脏术后右束支阻滞

RightBundleBranchBloc内科学--心律失常--ppt课件内科学--心律失常--ppt课件3-3-263-3-26左束支阻滞

（LeftBundleBranchBlock,LBBB）QRS波>0.12s，0.10-0.12s不完全左束支传导阻滞V1V2导联呈宽QS或rS波V5V6导联宽R波无q无s波左束支阻滞

（LeftBundleBranchBlocLBBBLBBB内科学--心律失常--ppt课件3-3-273-3-27左前分支阻滞

(LeftAnteriorFascicularBlock)额面电轴左偏-45~-90度I、avL导联呈qR波II、III、avF导联呈rS波QRS时限<0.12s左前分支阻滞

(LeftAnteriorFascicul内科学--心律失常--ppt课件3-3-283-3-28左后分支阻滞

(LeftPosteriorFascicularBlock)额面电轴右偏+90-+120度I、avL导联呈rS波II、III、avF导联呈qR波，RIII>RIIQRS时限<0.12s左后分支阻滞

(LeftPosteriorFascicu3-3-29左后分支阻滞3-3-29左后分支阻滞室内传导阻滞治疗病因治疗单束支、单分