麻醉性镇痛药物的处方点评

珠海市某某人民医院ZhuhaiPeoplesHospital麻醉性镇痛药物的处方点评4/1/2024医疗机构或药房擅自降低处方量品规不全不能满足临床门诊癌痛专用病历未能统一管理注射剂使用量过大，个别医生仍使用杜冷丁医生层面没有全面评估疼痛/没有规范滴定/没有坚持按时给药/没有使用足够剂量/随意换药(没有足够的信心将一种阿片类制剂使用到底）/两种长效强阿片类药物或多种镇痛药物同时使用/非甾体类消炎药、盐酸布桂嗪或复合制剂应用时间过长、剂量过大、使用率高药师层面临床药师缺乏对癌痛用药的指导/缺乏对癌痛用药的分析/对不合格处方监督、点评不够严格癌痛规范化治疗中存在的问题品种品规规格吗啡吗啡片5mg/片吗啡片10mg/片吗啡片30mg/片吗啡滴剂20ml：10ml吗啡针10mg/支吗啡缓释片10mg/片吗啡缓释片30mg/片阿片阿片片50mg可待因可待因片15mg/片羟考酮羟考酮缓释片10mg/片羟考酮缓释片20mg/片羟考酮缓释片40mg/片羟考酮注射液10mg/支芬太尼芬太尼透皮贴剂4.2(2.5)mg/贴芬太尼透皮贴剂8.4(5)mg/贴哌替啶哌替啶针(度冷丁)100mg/支布桂嗪布桂嗪片(强痛定)30mg/片布桂嗪针(强痛定)100mg/支美沙酮美沙酮片10mg/片麻醉性镇痛药物麻醉性镇痛药物用药频度分析癌痛患者镇痛药物处方分析癌痛患者人均DDD趋势图控缓释制剂人均DDD趋势图吗啡即释片人均DDD趋势图癌痛治疗药物专项点评:盐酸哌替定注射液麻醉性镇痛药物的处方点评内容杨作英,2012～2013年麻醉药品和第一类精神药品临床应用分析,北方药学2014年第11卷第5期用药频度排序癌痛治疗选用的药物不合理镇痛作用仅为吗啡的1/10半衰期长：体内代谢半衰期13～18小时作用时间短：2.5—3.5小时。易产生“飘”的感觉，易产生依赖性。盐酸哌替啶代谢产物去甲哌替啶止痛作用很弱，但毒性增强了1倍，甲哌替啶在体内半衰期长，约13-18小时，其毒性反应为：轻者：烦躁、焦虑、肌颤、抽搐重者：癫痫大发作正性频率：心率加快负性肌力：心肌收缩减弱，体位性低血压哌替啶用于慢性癌痛会产生较严重不良反应！！！长期使用对人危害严重不符合三阶梯止痛原则政府明令限制其生产、使用不符合全球麻醉药品消耗潮流，是落伍的产品管理严格，严防流弊7癌痛不宜选用哌替啶NCCN成人癌痛指南：24小时剂量稳定后，尽早选用控缓释的阿片药物来控制慢性疼痛；长期用缓释药物治疗癌痛,比即释药物服用更方便，不良反应更低，更安全(长期用药无肝、肾等器官毒性作用),睡眠质量改善更明显慢性疼痛首选控缓释阿片类药物人均DDD应上升趋势阿片类控缓释制剂人均DDD趋势图药品配备标准(1)医院按照WHO止痛原则,提供至少3个品种以上的阿片类止痛药物，规格、剂型配套齐全癌痛药物治疗个体化用药（吗啡滴定）疼痛治疗爆发疼速效吗啡芬太尼贴剂羟考酮控释片吗啡控释片吗啡注射液短效制剂长效制剂速效吗啡是癌痛个体化给药与治疗爆发疼必不可少的药物缓释制剂多品规的配备（低、中、高剂量），在满足准确选择单次给药量的同时，总服药数量也趋于合理贴剂是消化道功能障碍患者治疗癌痛必不可少的药物丁丙诺啡贴剂如何理解癌痛药物品规羟考酮控释片治疗癌症爆发痛芬太尼贴剂不宜首选NCCN成人癌痛指南警示发热、用热灯或电热毯加热，会加速芬太尼贴剂的释放影响因素较多，不易掌控，如：个体差异、皮下脂肪的厚薄等，疗效受到影响芬太尼贴剂的欠缺易脱落，出汗、洗浴需小皮肤过敏—红、肿、痒需要标记时间缓慢起效不易调整剂量给药次数，使用方便，即可随时中断给药便秘远低于其他阿片类止痛药物，特别适合于进食困难、严重呕吐或者便秘的患者用于“阿片类药物耐受”的情况，对不能口服者应作为首选;其他不作为首选口服吗啡日剂量≥60mg/日，或口服羟考酮：≥30mg/日，或其它剂量相当的阿片类药物，至少一周或更长时间2024/4/1NCCN成人癌痛指南指出：24小时剂量稳定后，尽早选用控缓释的阿片药物来控制慢性疼痛缓释药物治疗癌痛比即释药物服用更方便，不良反应更低，睡眠质量改善更明显即释吗啡仅用于初始24小时滴定和爆发痛的治疗，根据“三三标准”，应减少爆发痛给药次数，增加基础用药剂量配角抢戏变主角即释吗啡-不推荐长期使用剂量转化表中删除曲马多的换算率曲马多为弱阿片受体激动剂，有部分去甲肾上腺素和5-HT再摄取抑制作用，用于轻中度疼痛。为避免中枢毒性，推荐的日剂量上限400mg/天。即使是最大剂量，曲马多的镇痛效果依然不如吗啡。可待因本身无镇痛作用，发挥作用需代谢为吗啡，吗啡-6-葡糖苷酸；10-30%的人群不进行此代谢，可待因无法发挥作用；对于这类人群应避免使用可待因。2024/4/1内容来源:2013版NCCNNCCN对于曲马多和可待因的态度15机制：对乙酰氨基酚被肝脏的细胞色素P450氧化酶代谢的代谢产物N-乙酰对本醌亚氨基可致肝脏损害，从轻度的肝酶升高到严重的肝细胞坏死Garrson等报道，228392例服用NSAIDs的患者肝病危险度为未服用患者的2.3倍。大剂量对乙酰氨基酚长期应用可导致严重的肝毒性，肝坏死尤为常见美国急性肝衰竭组登记的700多例急性肝功能衰竭的资料表明，肝功能衰竭患者中大约50%与对乙酰氨基酚中毒有关傅德兴等中国全科医学200811（1B）CarrsonJL，etalDrugs,1993,46(Suppl1):S243-S248LeeWM.Hepatology,2004,40::6-9.APAPN-乙酰对本醌亚氨基P450肝毒性对乙酰氨基酚的肝损害对于有肾脏、消化道(上消化道手术、放疗)、心脏毒性、血小板减少或出凝血紊乱高危因素的患者，应当慎用NSAIDs药物新增NSAIDs类药物可能增加化疗引起的不良反应(特别是抗血管生成药物)考虑到对乙酰氨基酚的肝脏毒性，为防止过量，对乙酰氨基酚-阿片复方制剂使用需非常小心或根本不要使用进一步明确了对乙酰氨基酚日剂量上限仅适用于正常肝功能的患者根据FDA的更新，对乙酰氨基酚的日剂量上限为3g/天或更低剂量(《中国药典》规定，服用该药日剂量不得超过2g/日，连续服用不得超过10天。尤其，有饮酒习惯的患者，服用对乙酰氨基酚会导致其肝损伤风险增加)2013年NCCN成人癌症疼痛治疗指南电子红处方的获益：1、简化了开红处方的程序2、减少了医生的工作量3、降低了红处方的错误率3、药剂科审核更便捷关于印发广东省第二批癌痛规范化治疗示范病房名单的通知粤卫办〔2014〕12号推进医疗机构开发使用麻醉药品和第一类精神药品机打处方处方书写规范性

-广东省卫计委电子红处方的推进分类门（急）普通病人门（急）癌症疼痛和中，重度慢性疼痛病人麻，精一注射剂一次常量3日常量麻，精一缓、控释制剂7日常量15天量麻、精一其他剂型3日常量7日二类精神药品7天量阿片类制剂无封顶效应；只要耐受并控制癌痛，可无限增加剂量两种以上阿片类制剂可开具同一张处方短效制剂与长效制剂可在同一张处方，如速效吗啡与硫酸吗啡控释片两种长效阿片类制剂不可在同一张处方，如硫酸吗啡控释片与枸橼酸芬太尼透皮贴剂处方适宜性--处方限量2024/4/1不合格处方

-两个长效强阿片类药物联合使用这是不规范用药：没有任何一个权威指南这样推荐，也没有循证支持，一旦出现问题，易引起医疗纠纷这样做没有必要：可以通过增加单一阿片药物的剂量来实现疼痛的控制合用长效阿片类药物是有害的:作用机制相似，药理作用叠加，不良反应发生的种类有可能会增加，机率会增大，容易过量，剂量不容易掌控。一旦过量，出现不良反应，医生难以处理熟练掌握个体化给药方案癌痛治疗药学全程监护:动态分析使用量监控，尤其是“速释吗啡””哌替定”用量汇总全院的麻醉性镇痛药物和非甾体类药品DDDs各类药品DDDs趋势图各科室各类药品DDDs趋势图规范化用药监控:抽取病历/合理性点评/查找问题/干预不规范用药20临床药师积极参与临床癌痛诊疗序号入院日期患者姓名科室床号医生诊断出院日期癌痛患者登记表登记药师：癌痛患者药学监护记录科室：医生：No:入院时间：

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