第六节 肝性脑病课件

肝性脑病病人的护理卢莹协和第六节肝性脑病严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的智力试验和（或）电生理检测才能作出诊断的肝性脑病，称为亚临床肝性脑病或隐性肝性脑病。在肝硬化病人的比例为60%－70%。概念第六节肝性脑病各型肝硬化特别是肝炎后肝硬化(慢性)重症病毒性肝炎、中毒性肝炎、药物性肝炎的急性或暴发性肝衰竭阶段(急性)原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝(其它)病因第六节肝性脑病上消化道出血：高蛋白饮食便秘、尿毒症大量排钾利尿、放腹水、安眠镇静药、麻醉药、外科手术、感染诱因可归纳为三方面①增加氨等含氮物质及其他毒物的来源②低钾碱中毒时，NH4+容易变成NH3，导致氨中毒③加重对肝细胞的损害，使肝功能进一步减退。诱因第六节肝性脑病尚不明了，可能与下列一些因素有关（一）氨中毒学说

血氨水平升高可以是氨生成增多或（和）氨清除不足（鸟氨酸循环障碍）所致。（二）假性神经递质学说（三）r-氨基丁酸/苯二氮卓复合体学说（四）血浆氨基酸失衡学说发病机制第六节肝性脑病

临床表现根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，将肝性脑病由轻到重分为四期：协和掌握临床表现第六节肝性脑病轻度性格改变、行为异常一期（前驱期）表现为欣快或表情淡漠、稚气或易怒，可有扑翼样震颤也称肝震颤。脑电图多为正常。第六节肝性脑病意识错乱、睡眠障碍、行为异常二期（昏迷前期）是一期症状的加重，定向力和理解力均减退，有明显神经体征，脑电图有特异性异常。第六节肝性脑病

扑翼样震颤Flappingtremor(asterixis)第六节肝性脑病昏睡、精神错乱

三期（昏睡期）大部分时间呈昏睡状态，各种神经体征持续或加重，脑电图有异常波形。第六节肝性脑病意识完全丧失，不能唤醒四期（昏迷期）意识完全丧失，不能唤醒，昏迷程度由浅至深，脑电图明显异常。第六节肝性脑病

亚临床或隐性肝性脑病的病人，由于没有临床表现而被为健康人，但在驾驶各种交通工具时，有发生交通事故的危险。第六节肝性脑病

肝功能损害严重的肝性脑病常有(一)明显黄疸(二)出血倾向和肝臭(三)易并发各种感染(四)肝肾综合征(五)脑水肿等情况，使临床表现更加复杂。并发症第六节肝性脑病主要检查血氨：正常人空腹静脉血氨为40－70ug/dl，慢性肝性脑病（门体分流脑病）时多升高。脑电图检查：节律变慢为典型改变。简易智力测验：常用数字连接试验和符号数字试验。对诊断亚临床和早期肝性脑病最有价值。辅助检查第六节肝性脑病治疗

一、消除诱因，避免诱发和加重肝性脑病。

二、减少肠内毒物的生成和吸收

1、饮食：开始数日内禁食蛋白质，以碳水化合物为主，意识清楚后可逐渐增加蛋白质。

治疗第六节肝性脑病治疗

2、灌肠或导泻：可用生理盐水或弱酸性溶液灌肠。（生理盐水100-150ml加白醋30ml或乳果糖30ml加水100ml，忌用肥皂水。）也可口服乳果糖，30－60g/d，分三次口服，调到每日排便2－3次为宜。3、抑制肠道细菌生长，可口服抗生素。治疗第六节肝性脑病治疗

三、促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢紊乱。

1、降氨药物（促进尿素合成）：谷氨酸钾、谷氨酸钠、精氨酸。2、纠正氨基酸代谢药物：支链氨基酸（肝醒）3、人工肝治疗第六节肝性脑病治疗

四、对症治疗

1、纠正水电解质和酸碱失衡：每日液体总入量以不超过2500ml为宜。肝硬化腹水病人一般以尿量加1000ml为标准控制入液量。2、保护脑细胞功能3、保持呼吸道通畅4、防治脑水肿五、肝移植治疗第六节肝性脑病心理-社会状况

严重的肝病基础。丧失工作和自理能力。经济负担重。焦虑、抑郁。昏迷后，家属出现紧张、恐惧心理。第六节肝性脑病（一）健康史：病史，诱因（二）身体状况：[临床表现](一)局部：神经系统检查如有无扑击样震颤、肌张力及腱反射改变、锥体束征是否阳性等，以评估病情的轻重程序(二)全身：①注意观察病人语言和非语言行为；②精神和行为状况，如性格和行为表现，对时间、地点、人物的定向力和理解力，有无幻觉及意识障碍；。

[并发症][辅助检查][心理、社会资料

]护理评估第六节肝性脑病感知改变与血氨升高，干扰脑细胞能量代谢引起大脑功能紊乱有关。营养失调：低于机体需要量与肝功能衰竭、消化吸收障碍、限制蛋白质摄入有关。照顾者角色紧张与病人意识障碍、照顾者缺乏有关照顾知识及经济负担过重有关。知识缺乏：缺乏预防肝性脑病的有关知识。护理诊断第六节肝性脑病病人意识逐渐恢复正常，生命体征平稳。病人能遵循饮食计划，保证每日热量摄入，促进肝功能恢复。病人能获得切实有效的照顾。病人能够描述正确的预防肝性脑病的知识。护理目标第六节肝性脑病护理要点1、一般护理：休息和饮食

饮食主要包括：（1）热量：足够（2）蛋白质：限制，以植物为主（3）碳水化合物（4）脂肪：少用（5）维生素和矿物质：不用B6（6）水电解质和酸碱平衡（7）选用柔软的食物纤维协和第六节肝性脑病2、密切观察病情变化（1）密切注意肝性脑病的早期征象（2）观察病人思维及认知的改变（3）判断意识障碍程度（4）监测生命体征及瞳孔变化（5）定期复查血氨、肝肾功能、电解质。第六节肝性脑病3、评估并协助医生迅速去除和避免诱发因素（1）避免应用镇静安眠药、麻醉剂（2）防止大量输液（3）避免快速利尿和大量放腹水（4）防止感染，准确地给病人应用抗生素（5）保持大便通畅，禁用肥皂水灌肠（6）上消化道出血停止后，应灌肠和导泻（7）禁食或限食者，防止发生低血糖第六节肝性脑病4、用药护理（1）注意观察病人的尿量、腹水、水肿情况，详细记录出入量（2）观察输液的速度、输液量及药物不良反应（3）根据医嘱及时纠正水、电解质和酸碱平衡失调（4）根据医嘱静脉快速滴注高渗葡萄糖、甘露醇以防治脑水肿第六节肝性脑病休息绝对卧床休息，专人守护，保持环境安静，谢绝探视。护理措施一第六节肝性脑病5、症状护理昏迷的护理（1）取仰卧位，头偏向一侧，防舌后坠（2）保持呼吸畅通（3）口腔护理（4）眼的护理（5）尿渚留的护理（6）大小便失禁的护理（7）肢体被动运动，防血栓和肌肉萎缩第六节肝性脑病6、心理护理

对病人的不文明、不正常行为，应采取体谅、宽容的态度，切忌嘲笑和使病人感到绝望。协和第六节肝性脑病

健康教育育1、指导病人及家属掌握引起本病的基本知识、防止和减少其的发生。2、指导病人加强自我保健意识，树立战胜疾病的信心。3、要求病人自觉避免诱因。4、家属要给予精神支持和生活照顾，指导家属学会观察病人病情的变化，防止病情恶化第六节肝性脑病饮食护理1）供给足够热量和维生素：每日主食为糖类为主，可口服蜂蜜、葡萄糖、果汁、面条、稀饭等，以减少体内蛋白质的分解。昏迷病人以鼻饲25%葡萄糖液供给热量，当胃排空不良时应停止鼻饲，改用静脉维持营养。糖类可促使氨转变为谷氨酰胺，有利于降低血氨。2）发病开始数日禁食蛋白质，目的是减少氨的形成。待病人意识清楚后，可逐渐恢复蛋白质饮食。每日20ｇ，以后每3—5天增加10ｇ，但短期内不能超过40—50ｇ/ｄ，以供给植物蛋白为好。护理措施二第六节肝性脑病清除诱因，减少有毒物质的产生和吸收（1）安排专人护理，照顾病人的生活起居。对烦燥病人加强保护，去除牙齿、发夹，加床栏，必要时使用约束带，防止发生坠床及撞伤。（2）保持大便通畅，积极控制上消化道出血，消除肠内积食、积血或其他含氮物质；禁用肥皂水灌肠；（3）避免麻醉、镇痛、催眠及对肝脏有毒的药物；（4）保持水电解质和酸碱平衡，避免快速利尿和大量放腹水；（5）加强基础护理，防治感染。（6）避免大量输液，稀释血液、血钠过低而加重昏迷。护理措施三第六节肝性脑病病情观察

对病情有严重肝病的病人，当存在发生肝性脑病的诱因时，应特别注意观察：1）肝性脑病的早期征象，如注意病人有无冷漠或欣快，理解力和近期记忆力减退，行为异常（当众便溺、哭泣、叫喊），以及扑击样震颤；2）定期观察病人意识障碍的程度，采用给病人刺激，定时唤醒等方法判断意识障碍的程度，病人有无意识障碍加重、昏迷，瞳孔、血压、呼吸异常等；护理措施四第六节肝性脑病病情观察3）观察原发肝病的症状、体征有无加重及有无上消化道出血、感染等并发症；4）观察水、电解质和酸碱平衡情况记录出入量，注意有无低血钾、低钠与碱中毒。5)及时发现出血、休克、脑水肿等；第六节肝性脑病药物治疗的护理1）降氨药物：应用谷氨酸钾和谷氨酸钠时，应注意观察血清钾、钠浓度及病人尿量的变化；根据医嘱病人少尿时减少钾剂的应用，明显腹水和水肿时慎用钠剂；应用精氨酸时，滴注速度不宜过快，因可出现流涎、呕吐、面色潮红等反应。2）乳果糖：在肠内产气较多，可引起腹胀、腹绞痛、恶心、呕吐及电解质紊乱，用药时注意观察，遵医嘱调节剂量。3）补充必需氨基酸：肝脑清护理措施六第六节肝性脑病家庭成员负担重。照顾角色紧张。了解照顾者经济、时间、体力等方面存在的困难。与照顾者共同制定照顾计划。对清醒的病人提供情感支持。心理护理第六节肝性脑病并发症的预防及护理1）昏迷病人：按昏迷常规护理，特别注意保持呼吸道通畅和防止感染及压疮的护理。2）有抽搐、脑水肿的病人护理：注意保护脑细胞功能，可戴冰帽降低颅内温度；根据医嘱应用脱水剂，如静脉滴注高渗葡萄糖、甘露醇等脱水剂。护理措施五第六节肝性脑病用药护理L-鸟氨酸-L-门冬氨酸：检查肾功能，静脉注射时控制速度。谷氨酸钾或谷氨酸钠：血pH值偏高者不宜使用。应用时根据血钾、血钠浓度进行调整。第六节肝性脑病精氨酸：不宜和碱性药物配伍；静脉输液速度不宜过快。新霉素：长期服用可出现听力或肾功能损害。乳果糖：服用时从小剂量开始，保持每日排便2～3次，粪便pH值5～6为宜。葡萄糖：警惕低钾血症、心力衰竭和脑水肿。用药护理第六节肝性脑病病人意识是否恢复正常，生命体征是否平稳。病人是否能遵循饮食计划，营养状况有无改善。照顾者能否主动参与制定和实施照顾计划，病人是否获得切实有效的照顾。病人能否正确描述预防肝性脑病的相关