小学留守儿童登记表

农村留守儿童基本状况登记表填报单位：（盖章）填报日期：留守儿童个人基本状况姓名王晨毅性别男民族汉诞生日期2009125公民身份证号是否登记户口是户籍所在地河南省砖桥镇陈寨村王围孜现居住地址河南省砖桥镇陈寨村王围孜身体状况健康（√）疾病（）患病（）残疾类别与等级患病类型是否学校寄宿否就学状况幼儿园（）未入园（）；小学（√）中学（）中职（）；辍学（）；不在学（）家庭状况祖父姓名诞生日期祖母姓名诞生日期外祖父姓名诞生日期外祖母姓名诞生日期父亲姓名王亮亮诞生日期198610当前务工地点上海联系母亲姓名霍玉娟诞生日期198611当前务工地点上海联系父亲公民身份证号码母亲公民身份号码实际监护状况父母双方同时外出是（√）否（）父母一方外出、另一无无监护实力是（）否（）无监护实力父亲（）母亲（）父母外出有无托付其他监护人是（√）否（）受托付监护人姓名张开平受托付监护人8公民身份证号码与被监护人关系奶孙居住地地址河南省砖桥镇陈寨村王围孜监护类型无人监护（）父或母无监护实力（）受托付监护人实力不足（）监护状况一般（√）监护状况较好（）家庭经济来源打工收入（√）种养殖业（）政府救助（）亲朋接济（）其他（）以上选项可多选救助帮扶状况享受低保（）临时救助（）医疗救助（）住房救助其他救助（）以上选项可多选单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：注：1、农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方无监护实力，无法与父母正常共同生活的不满16周岁农村户籍未成年人。2、不满16周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（）中划√。3、患病：患有重特大疾病。4、祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划—。5、监护状况评估：①较好：托付监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教化、身心健康等方面得到较好保障；②一般：托付监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教化、身心健康等方面得到基本保障；但未成年人有产生行为偏差、心理失当等状况的潜在风险。③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护实力或托付人监护教化实力不足，留守儿童生活、教化、身心发展得不到有效保障，极易或已出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常的状况。6、辍学：义务教化阶段辍学的农村留守儿童：不在学：14岁至16岁未在学的农村留守儿童。7、父母外出务工地点填写到xxx省（区、市）xxx市。农村留守儿童基本状况登记表填报单位：（盖章）填报日期：留守儿童个人基本状况姓名宋俊雅性别女民族汉诞生日期20091117公民身份证号4115222009是否登记户口是户籍所在地河南省砖桥镇赵岗村邱围孜现居住地址河南省砖桥镇赵岗村邱围孜身体状况健康（√）疾病（）患病（）残疾类别与等级患病类型是否学校寄宿否就学状况幼儿园（）未入园（）；小学（√）中学（）中职（）；辍学（）；不在学（）家庭状况祖父姓名宋成文诞生日期祖母姓名诞生日期外祖父姓名诞生日期外祖母姓名诞生日期父亲姓名宋超诞生日期19839当前务工地点广州联系母亲姓名曾四娃诞生日期19868当前务工地点广州联系父亲公民身份证号码母亲公民身份号码实际监护状况父母双方同时外出是（√）否（）父母一方外出、另一无无监护实力是（）否（）无监护实力父亲（）母亲（）父母外出有无托付其他监护人是（√）否（）受托付监护人姓名受托付监护人宋成文公民身份证号码与被监护人关系爷孙女居住地地址河南省砖桥镇赵岗村邱围孜监护类型无人监护（）父或母无监护实力（）受托付监护人实力不足（）监护状况一般（√）监护状况较好（）家庭经济来源打工收入（√）种养殖业（）政府救助（）亲朋接济（）其他（）以上选项可多选救助帮扶状况享受低保（）临时救助（）医疗救助（）住房救助其他救助（）以上选项可多选单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：注：1、农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方无监护实力，无法与父母正常共同生活的不满16周岁农村户籍未成年人。2、不满16周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（）中划√。3、患病：患有重特大疾病。4、祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划—。5、监护状况评估：①较好：托付监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教化、身心健康等方面得到较好保障；②一般：托付监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教化、身心健康等方面得到基本保障；但未成年人有产生行为偏差、心理失当等状况的潜在风险。③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护实力或托付人监护教化实力不足，留守儿童生活、教化、身心发展得不到有效保障，极易或已出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常的状况。6、辍学：义务教化阶段辍学的农村留守儿童：不在学：14岁至16岁未在学的农村留守儿童。7、父母外出务工地点填写到xxx省（区、市）xxx市。农村留守儿童基本状况登记表填报单位：（盖章）填报日期：留守儿童个人基本状况姓名吴俊杰性别男民族汉诞生日期20080112公民身份证号080112605x是否登记户口是户籍所在地河南省砖桥镇陈寨村吴后现居住地址河南省砖桥镇陈寨村吴后身体状况健康（√）疾病（）患病（）残疾类别与等级患病类型是否学校寄宿否就学状况幼儿园（）未入园（）；小学（√）中学（）中职（）；辍学（）；不在学（）家庭状况祖父姓名诞生日期祖母姓名诞生日期外祖父姓名诞生日期外祖母姓名诞生日期父亲姓名吴志胜诞生日期19790918当前务工地点广州联系母亲姓名陈永梅诞生日期19810810当前务工地点广州联系父亲公民身份证号码母亲公民身份号码实际监护状况父母双方同时外出是（√）否（）父母一方外出、另一无无监护实力是（）否（）无监护实力父亲（）母亲（）父母外出有无托付其他监护人是（√）否（）受托付监护人姓名吴玉宝受托付监护人公民身份证号码与被监护人关系爷孙居住地地址河南省砖桥镇陈寨村吴后监护类型无人监护（）父或母无监护实力（）受托付监护人实力不足（）监护状况一般（√）监护状况较好（）家庭经济来源打工收入（√）种养殖业（）政府救助（）亲朋接济（）其他（）以上选项可多选救助帮扶状况享受低保（）临时救助（）医疗救助（）住房救助其他救助（）以上选项可多选单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：注：1、农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方无监护实力，无法与父母正常共同生活的不满16周岁农村户籍未成年人。2、不满16周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（）中划√。3、患病：患有重特大疾病。4、祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划—。5、监护状况评估：①较好：托付监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教化、身心健康等方面得到较好保障；②一般：托付监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教化、身心健康等方面得到基本保障；但未成年人有产生行为偏差、心理失当等状况的潜在风险。③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护实力或托付人监护教化实力不足，留守儿童生活、教化、身心发展得不到有效保障，极易或已出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常的状况。6、辍学：义务教化阶段辍学的农村留守儿童：不在学：14岁至16岁未在学的农村留守儿童。7、父母外出务工地点填写到xxx省（区、市）xxx市。农村留守儿童基本状况登记表填报单位：（盖章）填报日期：留守儿童个人基本状况姓名陈志豪性别男民族汉诞生日期20060710公民身份证号0607106012是否登记户口是户籍所在地河南省砖桥镇陈寨村现居住地址河南省砖桥镇陈寨村身体状况健康（√）疾病（）患病（）残疾类别与等级患病类型是否学校寄宿否就学状况幼儿园（）未入园（）；小学（√）中学（）中职（）；辍学（）；不在学（）家庭状况祖父姓名诞生日期祖母姓名诞生日期外祖父姓名诞生日期外祖母姓名诞生日期父亲姓名陈兵诞生日期19791210当前务工地点广东联系母亲姓名占中枝诞生日期19780529当前务工地点广东联系父亲公民身份证号码母亲公民身份号码实际监护状况父母双方同时外出是（√）否（）父母一方外出、另一无无监护实力是（）否（）无监护实力父亲（）母亲（）父母外出有无托付其他监护人是（√）否（）受托付监护人姓名陈德佑受托付监护人公民身份证号码与被监护人关系爷孙居住地地址河南省砖桥镇陈寨村监护类型无人监护（）父或母无监护实力（）受托付监护人实力不足（）监护状况一般（√）监护状况较好（）家庭经济来源打工收入（√）种养殖业（）政府救助（）亲朋接济（）其他（）以上选项可多选救助帮扶状况享受低保（）临时救助（）医疗救助（）住房救助其他救助（）以上选项可多选单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：注：1、农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方无监护实力，无法与父母正常共同生活的不满16周岁农村户籍未成年人。2、不满16周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（）中划√。3、患病：患有重特大疾病。4、祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划—。5、监护状况评估：①较好：托付监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教化、身心健康等方面得到较好保障；②一般：托付监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教化、身心健康等方面得到基本保障；但未成年人有产生行为偏差、心理失当等状况的潜在风险。③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护实力或托付人监护教化实力不足，留守儿童生活、教化、身心发展得不到有效保障，极易或已出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常的状况。6、辍学：义务教化阶段辍学的农村留守儿童：不在学：14岁至16岁未在学的农村留守儿童。7、父母外出务工地点填写到xxx省（区、市）xxx市。农村留守儿童基本状况登记表填报单位：（盖章）填报日期：留守儿童个人基本状况王运高王晨毅性别男民族汉诞生日期20070930公民身份证号0709306015是否登记户口是户籍所在地河南省砖桥镇陈寨村王围孜现居住地址河南省砖桥镇陈寨村王围孜身体状况健康（√）疾病（）患病（）残疾类别与等级患病类型是否学校寄宿否就学状况幼儿园（）未入园（）；小学（√）中学（）中职（）；辍学（）；不在学（）家庭状况祖父姓名诞生日期祖母姓名诞生日期外祖父姓名诞生日期外祖母姓名诞生日期父亲姓名王安诞生日期19840726当前务工地点成都联系母亲姓名高丽诞生日期当前务工地点成都联系父亲公民身份证号码母亲公民身份号码实际监护状况父母双方同时外出是（√）否（）父母一方外出、另一无无监护实力是（）否（）无监护实力父亲（）母亲（）父母外出有无托付其他监护人是（√）否（）受托付监护人姓名王建银受托付监护人公民身份证号码与被监护人关系爷孙居住地地址河南省砖桥镇陈寨村王围孜监护类型无人监护（）父或母无监护实力（）受托付监护人实力不足（）监护状况一般（√）监护状况较好（）家庭经济来源打工收入（√）种养殖业（）政府救助（）亲朋接济（）其他（）以上选项可多选救助帮扶状况享受低保（）临时救助（）医疗救助（）住房救助其他救助（）以上选项可多选单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：注：1、农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方无监护实力，无法与父母正常共同生活的不满16周岁农村户籍未成年人。2、不满16周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（）中划√。3、患病：患有重特大疾病。4、祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划—。5、监护状况评估：①较好：托付监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教化、身心健康等方面得到较好保障；②一般：托付监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教化、身心健康等方面得到基本保障；但未成年人有产生行为偏差、心理失当等状况的潜在风险。③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护实力或托付人监护教化实力不足，留守儿童生活、教化、身心发展得不到有效保障，极易或已出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常的状况。6、辍学：义务教化阶段辍学的农村留守儿童：不在学：14岁至16岁未在学的农村留守儿童。7、父母外出务工地点填写到xxx省（区、市）xxx市。农村留守儿童基本状况登记表填报单位：（盖章）填报日期：留守儿童个人基本状况姓名陈东杰性别女民族汉诞生日期20080826公民身份证号416704x是否登记户口是户籍所在地河南省砖桥镇陈寨村现居住地址河南省砖桥镇陈寨村身体状况健康（√）疾病（）患病（）残疾类别与等级患病类型是否学校寄宿否就学状况幼儿园（）未入园（）；小学（√）中学（）中职（）；辍学（）；不在学（）家庭状况祖父姓名诞生日期祖母姓名诞生日期外祖父姓名诞生日期外祖母姓名诞生日期父亲姓名陈良明诞生日期19830829当前务工地点郑州联系母亲姓名杨荣诞生日期19851209当前务工地点郑州联系父亲公民身份证号码母亲公民身份号码实际监护状况父母双方同时外出是（√）否（）父母一方外出、另一无无监护实力是（）否（）无监护实力父亲（）母亲（）父母外出有无托付其他监护人是（√）否（）受托付监护人姓名陈昌利受托付监护人1833768055公民身份证号码与被监护人关系爷孙居住地地址河南省砖桥镇陈寨村监护类型无人监护（）父或母无监护实力（）受托付监护人实力不足（）监护状况一般（√）监护状况较好（）家庭经济来源打工收入（√）种养殖业（）政府救助（）亲朋接济（）其他（）以上选项可多选救助帮扶状况享受低保（）临时救助（）医疗救助（）住房救助其他救助（）以上选项可多选单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：注：1、农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方无监护实力，无法与父母正常共同生活的不满16周岁农村户籍未成年人。2、不满16周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（）中划√。3、患病：患有重特大疾病。4、祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划—。5、监护状况评估：①较好：托付监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教化、身心健康等方面得到较好保障；②一般：托付监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教化、身心健康等方面得到基本保障；但未成年人有产生行为偏差、心理失当等状况的潜在风险。③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护实力或托付人监护教化实力不足，留守儿童生活、教化、身心发展得不到有效保障，极易或已出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常的状况。6、辍学：义务教化阶段辍学的农村留守儿童：不在学：14岁至16岁未在学的农村留守儿童。7、父母外出务工地点填写到xxx省（区、市）xxx市。农村留守儿童基本状况登记表填报单位：（盖章）填报日期：留守儿童个人基本状况姓名郑紫俊性别男民族汉诞生日期20071028公民身份证号是否登记户口是户籍所在地河南省砖桥镇陈寨村吴前现居住地址河南省砖桥镇陈寨村吴前身体状况健康（√）疾病（）患病（）残疾类别与等级患病类型是否学校寄宿否就学状况幼儿园（）未入园（）；小学（√）中学（）中职（）；辍学（）；不在学（）家庭状况祖父姓名诞生日期祖母姓名诞生日期外祖父姓名诞生日期外祖母姓名诞生日期父亲姓名郑先锋诞生日期19751017当前务工地点广州联系母亲姓名刘艳娟诞生日期当前务工地点广州联系父亲公民身份证号码417603x母亲公民身份号码实际监护状况父母双方同时外出是（√）否（）父母一方外出、另一无无监护实力是（）否（）无监护实力父亲（）母亲（）父母外出有无托付其他监护人是（√）否（）受托付监护人姓名郑成明受托付监护人公民身份证号码与被监护人关系爷孙居住地地址河南省砖桥镇陈寨村吴前监护类型无人监护（）父或母无监护实力（）受托付监护人实力不足（）监护状况一般（√）监护状况较好（）家庭经济来源打工收入（√）种养殖业（）政府救助（）亲朋接济（）其他（）以上选项可多选救助帮扶状况享受低保（）临时救助（）医疗救助（）住房救助其他救助（）以上选项可多选单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：注：1、农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方无监护实力，无法与父母正常共同生活的不满16周岁农村户籍未成年人。2、不满16周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（）中划√。3、患病：患有重特大疾病。4、祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划—。5、监护状况评估：①较好：托付监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教化、身心健康等方面得到较好保障；②一般：托付监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教化、身心健康等方面得到基本保障；但未成年人有产生行为偏差、心理失当等状况的潜在风险。③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护实力或托付人监护教化实力不足，留守儿童生活、教化、身心发展得不到有效保障，极易或已出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常的状况。6、辍学：义务教化阶段辍学的农村留守儿童：不在学：14岁至16岁未在学的农村留守儿童。7、父母外出务工地点填写到xxx省（区、市）xxx市。农村留守儿童基本状况登记表填报单位：（盖章）填报日期：留守儿童个人基本状况姓名陈瑞性别男民族汉诞生日期20061003公民身份证号0610037572是否登记户口是户籍所在地河南省砖桥镇陈寨村现居住地址河南省砖桥镇陈寨村身体状况健康（√）疾病（）患病（）残疾类别与等级患病类型是否学校寄宿否就学状况幼儿园（）未入园（）；小学（√）中学（）中职（）；辍学（）；不在学（）家庭状况祖父姓名诞生日期祖母姓名诞生日期外祖父姓名诞生日期外祖母姓名诞生日期父亲姓名陈强诞生日期19860320当前务工地点广东联系母亲姓名吴平辉诞生日期19870216当前务工地点广东联系父亲公民身份证号码母亲公民身份号码实际监护状况父母双方同时外出是（√）否（）父母一方外出、另一无无监护实力是（）否（）无监护实力父亲（）母亲（）父母外出有无托付其他监护人是（√）否（）受托付监护人姓名陈昌庆受托付监护人公民身份证号码与被监护人关系爷孙居住地地址河南省砖桥镇陈寨村监护类型无人监护（）父或母无监护实力（）受托付监护人实力不足（）监护状况一般（√）监护状况较好（）家庭经济来源打工收入（√）种养殖业（）政府救助（）亲朋接济（）其他（）以上选项可多选救助帮扶状况享受低保（）临时救助（）医疗救助（）住房救助其他救助（）以上选项可多选单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：注：1、农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方无监护实力，无法与父母正常共同生活的不满16周岁农村户籍未成年人。2、不满16周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（）中划√。3、患病：患有重特大疾病。4、祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划—。5、监护状况评估：①较好：托付监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教化、身心健康等方面得到较好保障；②一般：托付监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教化、身心健康等方面得到基本保障；但未成年人有产生行为偏差、心理失当等状况的潜在风险。③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护实力或托付人监护教化实力不足，留守儿童生活、教化、身心发展得不到有效保障，极易或已出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常的状况。6、辍学：义务教化阶段辍学的农村留守儿童：不在学：14岁至16岁未在学的农村留守儿童。7、父母外出务工地点填写到xxx省（区、市）xxx市。农村留守儿童基本状况登记表填报单位：（盖章）填报日期：留守儿童个人基本状况姓名苏畅性别男民族汉诞生日期公民身份证号是否登记户口是户籍所在地河南省砖桥镇陈寨村现居住地址河南省砖桥镇陈寨村身体状况健康（√）疾病（）患病（）残疾类别与等级患病类型是否学校寄宿否就学状况幼儿园（）未入园（）；小学（√）中学（）中职（）；辍学（）；不在学（）家庭状况祖父姓名诞生日期祖母姓名诞生日期外祖父姓名诞生日期外祖母姓名诞生日期父亲姓名苏国军诞生日期19820529当前务工地点苏州联系母亲姓名李晓维诞生日期当前务工地点联系父亲公民身份证号码429603x母亲公民身份号码实际监护状况父母双方同时外出是（√）否（）父母一方外出、另一无无监护实力是（）否（）无监护实力父亲（）母亲（）父母外出有无托付其他监护人是（√）否（）受托付监护人姓名代启芹受托付监护人公民身份证号码421602x与被监护人关系奶孙居住地地址河南省砖桥镇陈寨村监护类型无人监护（）父或母无监护实力（）受托付监护人实力不足（）监护状况一般（√）监护状况较好（）家庭经济来源打工收入（√）种养殖业（）政府救助（）亲朋接济（）其他（）以上选项可多选救助帮扶状况享受低保（）临时救助（）医疗救助（）住房救助其他救助（）以上选项可多选单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：注：1、农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方无监护实力，无法与父母正常共同生活的不满16周岁农村户籍未成年人。2、不满16周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（）中划√。3、患病：患有重特大疾病。4、祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划—。5、监护状况评估：①较好：托付监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教化、身心健康等方面得到较好保障；②一般：托付监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教化、身心健康等方面得到基本保障；但未成年人有产生行为偏差、心理失当等状况的潜在风险。③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护实力或托付人监护教化实力不足，留守儿童生活、教化、身心发展得不到有效保障，极易或已出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常的状况。6、辍学：义务教化阶段辍学的农村留守儿童：不在学：14岁至16岁未在学的农村留守儿童。7、父母外出务工地点填写到xxx省（区、市）xxx市。农村留守儿童基本状况登记表填报单位：（盖章）填报日期：留守儿童个人基本状况姓名陈静性别女民族汉诞生日期公民身份证号是否登记户口否户籍所在地河南省砖桥镇陈寨村现居住地址河南省砖桥镇陈寨村身体状况健康（√）疾病（）患病（）残疾类别与等级患病类型是否学校寄宿否就学状况幼儿园（）未入园（）；小学（√）中学（）中职（）；辍学（）；不在学（）家庭状况祖父姓名诞生日期祖母姓名诞生日期外祖父姓名诞生日期外祖母姓名诞生日期父亲姓名陈良成诞生日期19811212当前务工地点深圳联系母亲姓名陈琳诞生日期1980当前务工地点深圳联系父亲公民身份证号码母亲公民身份号码实际监护状况父母双方同时外出是（√）否（）父母一方外出、另一无无监护实力是（）否（）无监护实力父亲（）母亲（）父母外出有无托付其他监护人是（√）否（）受托付监护人姓名受托付监护人公民身份证号码与被监护人关系爷孙女居住地地址河南省砖桥镇陈寨村监护类型无人监护（）父或母无监护实力（）受托付监护人实力不足（）监护状况一般（√）监护状况较好（）家庭经济来源打工收入（√）种养殖业（）政府救助（）亲朋接济（）其他（）以上选项可多选救助帮扶状况享受低保（）临时救助（）医疗救助（）住房救助其他救助（）以上选项可多选单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：注：1、农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方无监护实力，无法与父母正常共同生活的不满16周岁农村户籍未成年人。2、不满16周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（）中划√。3、患病：患有重特大疾病。4、祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划—。5、监护状况评估：①较好：托付监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教化、身心健康等方面得到较好保障；②一般：托付监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教化、身心健康等方面得到基本保障；但未成年人有产生行为偏差、心理失当等状况的潜在风险。③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护实力或