护理学基础第十四循证护理、第十五章患者安全与护士职业防护-陈玲

教案首页（以2课时为单位）课序：1授课时间：2授课班次：护理2016级05-13班授课老师：陈玲批准人：课题：护理学基础/第十四章循证护理、第十五章护理安全与防护目的要求：掌握：1.掌握循证护理的概念2.护理安全的防护原则；3.常见护理职业损伤的防护。熟悉：1.护理安全的影响因素；2.护理职业损伤的危险因素；了解：护理安全和职业防护相关概念。教学内容：第十四章循证护理第一节循证护理概述一、循证护理的概念二、循证护理的基本要素第二节循证护理的证据来源和分级一、循证护理的证据来源二、循证护理的证据分级三、区别实证护理与科研护理第三节循证护理的实施一、循证护理的实施程序二、开展循证护理面临的困难与前景展望第十五章护理安全与防护第一节护理安全防范

一、概述

二、护理安全的影响因素

三、护理安全的防范原则第二节护理职业防护一、概述二、护理职业损伤的危险因素三、常见护理职业损伤的防护重点难点：重点：1、循证护理的概念及基本要素；2、循证护理的基本要素、证据来源及分级；3、循证护理的实施程序及前景展望；4、护理安全、护理职业暴露及护理职业防护的概念；5、护理安全的影响因素及防范原则；6、护理职业损伤的因素及预防措施。难点：1、循证护理的实施程序；2、锐器伤的职业防护；3、化疗药物损害的职业防护教学方法：理论讲授+讨论教学手段：板书+PPT教学步骤课时分配：教学环节提问新课讲解课堂讨论每课小结布置作业时间分配10701082教学内容授课内容课堂组织护理学基础第十四章循证护理20世纪90年代，循证护理受循证医学的影响而产生，是循证医学的重要分支。循证护理的实践既可节省资源，又可使先进的护理方法得以推广而日益受到我国护理界的重视。第一节循证护理概述循证护理产生的背景受循证医学思想的影响，国际护理界将循证的方法纳入护理学科的研究和实践中，形成了一种新的护理模式循证护理。循证护理所倡导的是一种科学的工作方法。循证医学核心思想是：在医疗决策中将临床证据、个人经验与患者的实际状况和意愿三者相结合。即遵循证据的医学。一、循证护理的概念1、循证护理的概念：循证护理，即护理人员在护理活动过程中，审慎地、明确地、明智地应用最佳科学证据，并使之与熟练的临床知识和经验相结合，参照患者的愿望，以在某一特定领域做出符合患者需求的护理决策过程。也是循证医学和循证保健必不可少的环节。循证护理，又名以“实证”为基础的护理。即护理人员在护理活动过程中，审慎地、明确地、明智地应用最佳科学证据，并使之与熟练的临床知识和经验相结合，参照患者的愿望，以在某一特定领域做出符合患者需求的护理决策过程。也是循证医学和循证保健必不可少的环节。即遵循证据的护理。传统护理与循证护理区别内涵：以有价值、可信的科学研究结果为证据，提出问题，寻找实证，用实证对病人实施最佳护理。它包含了3个要素：（1）可利用的最适宜的护理研究依据；（2）护理人员的个人技能和临床经验；（3）病人的实际情况、价值观和愿望。这三个要素必须有机地结合起来，树立以研究指导实践、以研究带动实践的观念，护理学科才能进步。同时，专业护理人员的经验积累也是护理实践不可缺少的财富。循证护理的认识误区ד新的护理模式”、“新的学说”、“一门新的护理学科”、“一种新的工作形式”。√一种理念、决策程序、工作方法。2、循证护理的临床意义（标题）（1）提高护理工作的效率：1)循证护理能提高护理工作质量;2)提高卫生资源配置的有效性，从而适应或者弱化公众医疗卫生需求与我国医疗卫生资源相对有限的矛盾。（2）促进护理科研成果在护理实践中的应用：护理人员缺乏系统、集中而精简地获取科研成果的途径；医疗机构也常为确保安全而限制某些护理科研成果的推广及应用。循证护理以自我反省、审查、同行认证的方式评价护理研究结果，因而能有效促进护理科研成果在护理实践中的应用。（3）促进护理科研和论文水平的提高：将达到标准的论文列入统计分析及推广应用的范畴，能有效促进我国护理科研和论文水平的发展。（4）促进卫生事业的发展：越来越多的患者要求深入了解自身病情并参与医疗决策的制订。循证护理的实施有助于确保优质的医疗护理质量，促进护理学科的进步。二、循证护理的基本要素（一）循证护理的研究证据特点1.重视证据的特点：循证护理的核心思想就是寻求证据、应用证据。寻求有价值的、科学可信的研究成果为证据；根据证据提出问题，寻找实证，应用实证；再以实证为依据，为患者确定最佳的护理计划，实施护理措施。2.重视个体化差异的特点：循证护理在确定护理计划、实施护理措施过程中重视个体化差异。除了寻找科学研究实证外，还针对患者的实际情况、患者的价值观和愿望，寻求最佳的护理行为，评判护理效果，并作出是否需要进一步开展研究，以确定更好的护理措施。3.重视整体观的特点：循证护理倡导以病人为中心的护理理念。在确定护理计划与实施护理措施时充分考虑患者的需求，将临床实证、专业技能、护理对象需求三者综合分析，作出相应的护理计划。（二）循证护理的基本要素1、最佳、最新的护理研究证据：不是所有的研究结论都可以成为循证护理的证据。通过各种途径查询得到的护理研究结果，必须应用临床流行病学的基本理论和临床研究的方法学以及有关研究质量评价的标准去筛选最佳证据，对证据的科学性、可行性、临床应用价值以及经济性进行严格评鉴，看其研究的设计是否科学合理，研究结果是否具有真实性，干预方法是否对病人有益，是否对提高护理质量有利，同时进行证据的汇总。只有经过认真分析和评鉴获得的最新、真实可靠、具有重要临床应用价值的研究证据才是循证护理应该采纳的证据。2、护理专业技能和临床经验：护理专业技能和临床经验：临床护理人员是实施循证护理的主体，护理人员是否能够敏感地察觉到临床问题，能否将文献中的证据与临床实际问题结合在一起，而不是单纯地照搬照套，很重要的前提是护理人员有丰富的临床经验、敏锐的思维能力以及熟练的实践技能，这些经验和技能都是解决临床问题的突破口。3、护理对象的价值观、愿望和实际情况病人的需求和愿望是开展循证决策的核心，现代护理观强调为病人提供个性化、人文化的护理。病人的需求具有多样性，同一种疾病的患者，在疾病的同一个阶段，其需求也可能是不同的，任何先进的诊治手段首先必须得到病人的接受和配合才能取得最好的效果。根据病人的病情不同、个人经历和价值观的差异、是否拥有医疗保险、对疾病的了解程度、家庭背景等，可能会向医务人员表达其多样化的要求。循证护理是对护理人员思维方法和工作方法的挑战，利用自身丰富的临床经验，护理人员可运用“循证实践”的方法分析病人多种多样的需求，寻求满足其需求的最佳方式，而非一味“按常规行事”。第二节循证护理的证据来源及分级一、循证护理的证据来源最佳的研究证据循证医学杂志（Evidence－BasedMedicine）提供临床医学研究的最佳证据，为二次发表的文献摘要并附专家评述(http://cebm.jrzox.ac.uk)；CochraneLibrary:当前主要提供临床随机对照试验研究证据(randomizedcontrolledtrials,RCT)；《BestPracticeInformationSheets》(最佳护理实践)《JBIReport》期刊PACES(PracticalApplicationofClinicalEvidenceSystem)（临床证据应用）GRIP(GettingResearchintoPractice)（研究结果应用到实践中）网络系统循证护理网络资源常用检索途径万方数据库：/护理期刊网站常用检索工具护理期刊杂志循证指南循证网站免费信息1、原始证据来源：乔安娜·伯格循证护理和产科协会、约克大学循证护理中心、莎拉科拉·赫斯协会、医学索引在线、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国循证医学/Cochrane中心、临床研究数据库、国立研究注册。以英国为中心的Cochran协作网，通过全面的收集资料、统一完善的质量控制措施、规范的统计方法、及时的更新和修正、对医疗护理研究进行系统评价，向医务工作者提供最优的实证资料；我国华西医科大学附属第一医院是亚洲唯一的循证医学cochrane中心所在地、该院护理人员完成了国内中文护理期刊中所有随机对照试验论文的手检工作，以帮助建立中文资料库。通过美国国立医学图书馆的医学文献检索系统，也可以迅速而全面地获得最新资料。可作为实证的有：循证医疗中心和权威组织提供的文献系统评价、一般的系统评价、国家护理临床指南、仪器制造商的建议、护理专家的意见等。其中来自于严谨的随机对照试验的系统评价的可信度级别最高，而专家的经验意见级别最低。2、现代证据来源系统评价：循证医学评价实践指南：国立指南库（NGC）、指南（Guidelines）、概述性循证资源临床流行病学(科研方法学)知识临床流行病学基本理论知识和临床研究方法学是循证实践的主要手段和学术基础筛选最佳的证据——研究设计是否科学合理；评价文献的质量——掌握严格评价的学术标准；研究结果真实性——分析在研究中和文献里是否存在有偏倚(bias)和混杂因素(confounder)的影响及其可被接受的程度；评价医学文献的临床意义——其终点指标的意义，定量测试指标的准确程度、临床价值和相应的统计学分析与评价。其他——研究证据的卫生经济学分析与评价以及被采用或推广的适用意义。二、循证护理的证据分级（证据的推荐意见等级）证据质量的等级Ⅰ级：来自设计良好的随机对照试验。系统评价或Meta分析（荟萃分析，是对具备特定条件的、同课题的诸多研究结果进行综合的一类统计方法，用统计学方法对收集的多个研究资料进行分析和概括，以提供量化的平均效果来回答研究的问题。）获得，证据有效，可推荐给所有临床人员。Ⅱ级：来自设计良好的队列研究或病例对照研究。证据有效，可建议推荐给临床人员。Ⅲ级：证据来源于非随机但设计严谨的试验。证据在一定条件下有效，研究结果在应用时应谨慎。Ⅳ级：证据来自于多中心或研究小组设计的非实验性研究。Ⅴ级：来自专家个人意见。从上至下，宽泛程度减低。三、实证护理与科研护理的区别从一般意义上讲，“实证为基础的护理”不能等同于“科研为基础的护理”。首先，“实证护理”外延广于“科研护理”。前者所提供的实证是科研结果、专家经验、以及病人意见的综合体，而科研为基础的护理强调对科研结果的应用。其次，前者的系统性强于后者，“实证为基础的护理”建立在对某一专题的系统的文献回顾基础上，由专题小组协作完成，该文献回顾系统、全面、对相关科研进行客观评鉴。再次，“实证为基础的护理”针对护理实践的整个过程，具有连续性和动态性，并注重终末质量评审。最后，“实证为基础的护理”能相对节约卫生资源和经费，具有较强的实用性，对某项具有一类、二类实证的专题，则可不重复进行科研，直接整理和评价其结果，推广至实践中。由此可见，虽然“实证为基础的护理”与“科研为基础的护理”均建立在科研基础上，但两者是不同的概念，不能混淆。第三节循证护理的实施一、循证护理的实施程序（一）循证护理的基本步骤循证护理模式包括五个连续的过程：循证问题、循证支持、循证观察、循证应用和循证评价。（二）循证护理的实施程序第一步循证问题寻找临床实践中的问题，并将其特定化、结构化，包括实践问题和理论问题。实践问题指由护理实践提出的对护理行为模式的疑问。例如，静脉留置针的封管使用肝素好还是生理盐水好，对特殊人群的疼痛管理方法等。理论问题是指与实践有关的前瞻性的理论发展。通常这两方面的同题难以截然区分。如何对重度低钾血症患者进行静脉高浓度快速补钾？是否可以采用静脉高浓度快速补钾?静脉高浓度快速补钾的浓度和速度的安全范围是多少?如何避免由于补钾所造成的疼痛?如何选择静脉通路?第二步循证支持根据所提出的问题进行系统的文献查寻，以寻找来源于研究领域的实证。常用数据库：Medline、CINAHL、Cochranelibray、CNKI、万方等数据库寻找国内外关于静脉高浓度补钾方面的文献。对科研实证的有效性和实用性进行审慎评审。例如：共检索到9篇文献，其中6篇证据分级为I级，3篇证据分级为Ⅳ级（根据相关标准将文献进行分级）。第三步循证观察将所获得的科研证据进行总结分析是否可以采用静脉高浓度快速补钾?美国心脏病协会推荐：当低钾血症导致的心脏停搏看来不可避免时，应首先在lmin内推注2mEqK+，其后的5、10min再给予10mEqK+静脉滴注。Kruse研究显示：495例低钾血症患者在输注了含200mmol／L的氯化钾溶液后平均血钾水平由输注前的3．2mmol／L提高到了3．9mmol／L。平均每输注20mmol的氯化钾提高血钾水平0．25mmol／L，且在输注过程中没有发生致命性心律失常和其他严重并发症。说明可以采用静脉高浓度快速补钾。依次针对每一个临床问题进行总结分析将以上分析所获得的科研证据、护士的临床知识和经验、患者的选择和需求相结合，制定具体的护理计划。可以在小范围（如本病房）内使用观察效果第四步应用实证在循证支持和循证观察所获得的信息基础上，制定护理计划并实施，并监测实施情况和效果。所获证据提示：用0.9％氯化钠溶液配制的高浓度(1208mmol/L，即9％)氯化钾溶液经中心静脉以20mmol/h(1.5g/h)速度输注是安全的，而且疼痛是最轻的。通过与患者及家属沟通，向其讲明所获证据的安全性和可靠性，征得患者及家属同意后，于当日15：00开始，将10％氯化钾溶液45ml加0.9％氯化钠溶液5ml经锁骨下中心静脉用微量泵以3ml/h的速度输注(相当于1208mmol/L的氯化钾溶液以3.6mmol/h的速度泵人中心静脉)。监测实施情况和效果经过抢救治疗，患者血钾浓度于次日3:00上升为2.61mmol/L。效果不明显，调整泵入速度为5ml/h(6mmol/h).11:00时血钾浓度为3.5mmol/l，上升到正常血钾水平，输注过程中未发生致命性心律失常和其他严重并发症。第五步循证评价：实施该护理计划，通过自评、同行评议、评审等方式监测临床证据的实施效果。在应用证据的同时，观察其临床效果必要时开展进一步研究认真学习总结（成功或不成功的经验和教训）达到促进学术水平和护理质量提高的目的也是自身进行继续教育和提高自我临床水平的过程。（三）循证护理应用实例实例1：以压疮的预防为例，实施“实证为基础的护理”包括以下五个步骤:（1）循证问题：寻找临床实践中的问题，将其特定化、结构化：例如神经内科长期住院老年病人的压疮预防；在众多压疮处理方法中，哪些措施最有效？对此患者应如何预防压疮再发生？（2）循证支持：根据所提出的问题进行系统的文献查寻，以寻找来源于研究领域的实证：通过查寻相关文献数据库，例如Medline、CINAHL、Cochranelibray，系统寻找国内外关于压疮预防方面的文献，特别是长期卧床的老年病人的压疮预防方面的研究。（3）循证观察：对所有相关的压疮预防研究系列文章进行评审，如科研设计的严密性、结论的有效性、科研受到的限制等，推荐其中设计严密的科研所得到的结论。（4）循证应用：将所获得的实证与临床专门知识和经验、病人需求相结合，作出护理计划：总结护理人员以往的压疮预防经验，获取该病房病人的流行病学特点方面的资料，寻找有关压疮病人体验的定性研究，结合科研结论，制定护理计划。（5）循证观察：实施护理计划，并通过动态评审的方法监测效果：通过运作性研究，监测压疮预防项目实施情况。实例2：留置导尿管病人更换导尿管时间（定量研究实证）对留置导尿管病人，一般临床更换导尿管常规是每2周1次，某些医院是每周更换1次。但更换导尿管不但给病人带来痛苦，同时增加了发生尿道感染的可能性。因此临床的护理问题是：更换导尿管的最佳间隔时间是多少？通过系统的文献查寻，发现一般硅胶导尿管在使用3－4周后才可能发生硬化现象，美国疾病控制中心推荐的实践原则是：应尽量减少更换导尿管的次数，以避免尿路感染，导尿管只是在发生堵塞时才更换。频繁更换导尿管不但给病人带来不必要的痛苦，同时还浪费卫生资源，增加护士的工作强度。以往科研的实证还提示导尿管发生堵塞的时间有较大的个体差异，其中病人尿液的pH值是影响微生物繁殖和尿液沉淀的重要因素，尿液pH值小于6．8者发生堵塞的机率比尿液pH值小于6．7者高10倍。研究结果表明，留置导尿管的病人可根据尿液pH值分为高危堵塞类（pH＞6．8）和非堵塞类（pH＜6．7）两种，高危堵塞类病人更换导尿管的最佳间隔是2周，非堵塞类病人更换导尿管的最佳间隔是4周。因此，根据系统文献回顾和实证查寻，推荐的做法是：临床护理过程中应动态监测留置导尿病人尿液的pH值，并根据尿液pH值把病人分类，对高危堵塞类病人，更换导尿管的时间为2周，对非堵塞类病人，更换导尿管的间隔时间为4周甚至更长。由此可见,循证护理源于临床护理，又高于临床护理，是护理学科的新领域，它要求护理人员展现更多的理性思考，寻求更多的科学证据支持，从事更多的循证研究或进行更多的循证实践活动，以科学的研究依据来完成护理诊断、护理决策和护理过程。二、开展循证护理面临的困难与前景展望（一）开展循证护理面临的困难1、习惯了传统的程序和方法处理临床问题护士采用传统的程序和方法处理临床问题，不能在临床实践中运用医学科研信息。据有关调查表明，在临床护理中遇到难以解决的问题时，有65.6%的护士请教老护士、老专家，68.8%的护士查阅有关医学书籍，而查阅“医学文献检索数据库”寻找反映患者实际效果的临床实验研究仅有39.7%。2、循证护理的概念有待于反思和公认苏格兰波茨莫斯大学Rolfe认为，目前的循证护理的概念是广泛的，缺乏具体的内涵，循证护理似乎就是将随机对照试验作为金标准过于流于形式，应当对实证的基础理念进行反思。3、大多数护理人员对循证护理了解不深为护士提供有效依据的专门的循证护理中心较少。4、护理人员缺乏循证护理相关知识培训缺乏循证护理相关知识，医院管理方面没有这样的要求，护理管理者重视这项工作不足。（二）开展循证护理的前景和展望1、循证护理面临的机遇：（1）我国持续进行的医疗改革成为实施循证护理的机遇医疗体制改革的总目标是使卫生事业的发展达到高质量、高效率的要求，在医疗护理服务上实现利于人民，降低医疗费用。循证护理的实施使花费能够实现低效率操作和降低试验干预的费用，并要求护理人员在制定护理方案时考虑成本核算，尽量节约资源，控制医疗费用的增长。因此，随着我国医疗改革步伐的加快，必将推动循证护理的实践步伐。（2）整体护理的深入也为实施循证护理提供了机遇人、环境、健康、护理是整体护理系统构成的基本要素，对护理实践产生着重大的作用。循证护理要求考虑患者的价值、愿望和实际情况与整体护理的核心理念是一致的。运用循证护理能系统、科学地解决患者的实际问题，因此，随着整体护理的深入，必将推动循证护理的实施，循证护理也将补充和完善整体护理的不足。2、循证护理面临的挑战：（1）循证护理区别于循证医学方面的独特性：中国目前还没有专门的循证护理研究机构，缺乏循证护理相关知识的培训和资料库的建立，主要还在循证医学的指导和帮助下。\o"护理"护理面临最多的是难以用常规方法测量和量化的患者的主观感觉，如疼痛、焦虑、悲观和恐惧等。（2）循证护理给护理教育者提出了新的挑战：护理教育者在教学环境中应使学生转变观念，运用批判性的思维对现存的实践模式寻求实证。对于许多护士，当她们掌握了基本技能和基础知识以后，她们发现在实际工作中技能的修正是困难的。护理教育者面临的挑战是质疑实践标准，循证护理提供了这种氛围。3、开展循证护理的展望（1）循证护理是护理实践的新理念：如同整体护理一样，应渗透到护理的各个领域。长期存在的经验式护理模式和现代护理百家争鸣的局面阻碍了以科学为基础进行护理决策的行为方式。循证护理可以说是对东方文化和思维方式的挑战，而将西方的某种模式照搬也是行不通的（2）逐渐丰富循证护理的信息资源。目前，有说服力的护理研究信息资源有限，研究结果的传播与推广不充分。Sleight对实证所引用的临床实验时间、可信度、研究人群等提出疑问，并指出实证的指南内容和建议不吻合的现象屡见不鲜，没有大规模的临床试验公认其经济效益。因此，实证尚需进一步完善。（3）护理研究应与护理实践紧密结合。加拿大多伦多医院的Simpson强调，护理研究者与实践者应更紧密地联系起来。其好处是：一方面，直接给病人提供护理的护士最知道需要解决的问题；另一方面，护理实践者应充分利用护理研究者的优势，得到其指导。（三）护理人员参与循证护理的重要性表现在3个方面：（1）鼓励护土参与医疗干预活动；（2）及时发现护理问题，正确解决具体；（3）发展并准确使用标准语言来描述提出的问题，采取的干预措施和评价结果。通过将护理问题与循证护理有机的结合，可在医护合作问题上取得较好的效果，如，对疼痛、脱水、失禁、生活状况改变、移动障碍、知识缺乏、焦虑、皮肤完整性受损等问题的处理。小结：1.循证护理的概念：循证护理，即护理人员在护理活动过程中，审慎地、明确地、明智地应用最佳科学证据，并使之与熟练的临床知识和经验相结合，参照患者的愿望，以在某一特定领域做出符合患者需求的护理决策过程。也是循证医学和循证保健必不可少的环节。2.循证护理的基本要素最佳、最新的护理研究证据护理专业技能和临床经验护理对象的价值观、愿望和实际情况3.循证护理的实施程序第一阶段循证问题寻找临床实践中的问题，并将其特定化、结构化，包括实践问题和理论问题。第二阶段循证支持针对问题进行实证文献检索，得到与临床、经济、决策制定相关的证据。查阅文献，看看有没有前人做过，或有无相似的的想法，这种护理行为是否能应用到护理实践中，而且这些文献的真实性、有效性、客观性，在临床工作中进行对比和评价。第三阶段循证观察在整个应用过程中，对整个循证进行评价，应该怎么把这些东西应用到临床上，这时需要科研设计，原始资料的收集，进行怎样的步骤，用什么样的方法处理。第四阶段应用实证将所获得的科研证据与临床专门知识和经验、病人需求相结合，即将科研证据转化为临床证据，并根据临床证据作出符合病人需求的护理计划。最后，循证评价：实施该护理计划，并通过自评、同行评议、评审等方式监测临床证据的实施效果。4.护理人员参与循证护理的重要性表现在3个方面：（1）鼓励护土参与医疗干预活动；（2）及时发现护理问题，正确解决问题；（3）发展并准确使用标准语言来描述提出的问题，采取的干预措施和评价结果。第十五章护理安全与防护导入新课：在我们日常生活中，安全是我们的生命线，也是人最基本的需要，与我们的生活息息相关。比如：食品安全、交通安全、用电安全、安全施工……等等。今天我们学习的是有关护理安全的内容，在临床护理工作中，如何来保证病人的护理安全。回顾马斯洛的人类需要层次理论，引出安全的需要是我们人类基本的生理需要。马斯洛人类基本需要层次理论第一节护理安全防范医院是以病人为服务对象的特殊工作场所，由于病人所患疾病的复杂性、多样性、不确定性以及部分诊疗、护理技术会对人体产生有害影响，使健康处于弱势的病人和长期工作在这一环境中的护士有可能受到来自于生物、物理、化学、心理或社会等不安全因素的影响。因此，护士应通过采取必要的防范措施实现对病人和自身的防护，有效规避危险因素，保障病人安全和自身职业安全。概述（一）概念护理安全安全：是指没有危险、不受威胁、不出事故。护理安全：是指在实施护理的全过程中，患者不发生法律和法定规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。广义是指护理活动过程中病人及护士不发生允许范围和限度以外不良因素的影响和损害。2、护理差错：是指在护理工作中，由于护理人员责任心不强、工作粗疏、不严格执行规章制度或违反技术操作规程等原因，给患者精神及肉体造成痛苦,或影响医疗护理工作的正常进行，但未造成严重后果和构成事故。护理不良事件：是指患者在医院就诊、治疗期间发生的跌倒、走失、用药错误、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关、非正常的护理意外事件。3、护理事故：在护理工作过程中，由于护理人员的过失，直接造成病人死亡、残疾、器官组织损伤致功能障碍或造成严重人身损害的其他后果。按照2002年9月卫生部颁布实施的《医疗事故处理条例》，根据病人被损伤的程度，把医疗事故或者护理事故分为四级：一级：死亡、重度残疾；二级：中度残疾、严重组织器官功能障碍；三级：轻度残疾、一般组织器官功能障碍；四级：严重人身损害的其他后果。案例1：患者，女，63岁。因慢性支气管炎合并感染、肺气肿而收入呼吸科18床。入院后经抗感染、对症治疗，病情明显好转。住院第6天上午9时，值班护士做治疗时未进行“三查八对”，误将同病房19床患者的氨苄青霉素1.0g，给18床患者静脉输入，导致患者出现心前区不适，严重发绀，呼吸困难，并最终因过敏性休克抢救无效死亡。请问：1.由于值班护士的过失造成的责任后果是什么？（一级护士事故）2.导致值班护士在工作中出现过失的原因是什么？（未严格遵守护理规章制度：查对制度）3.医院应如何进行护理安全的管理？（职业教育、制度教育和培训、加强管理和监督。）案例2：患者，女性，39岁，因先兆流产入院。入院后给予安胎治疗，医嘱为绒毛膜促性腺（HCG）2000Iuq.o.d.肌注，护士输入医嘱为HCG2000Iuq.d.。第2天护士查对医嘱时发现输入的医嘱与医生医嘱不符，导致患者多肌注一次。患者未出现不适。给药问题在医院护理安全问题中占首位。给药疏漏、给药错误、给药延误等方面问题出现的原因主要是查对制度执行不好。不认真执行各种查对制度在不良事件中占较高比例。具体表现在用药查对不严，在给病人输液、输血时未能将液体瓶上的标签内容与患者腕带、床头卡、输液单、输血单认真核对，而造成差错。护理服务的对象是人，是生命，作为一名临床护士，如何对护理质量和护理安全负责？有时候，与我们的学历无关，与我们的资历无关，与我们的经验无关，只与责任心和各项制度是否落实到位有关。（二）护理安全的意义在护理活动中有预见性地采取科学、有效的护理安全防范措施，既保障病人的安全，又保障护士的职业安全，其对保证护理质量，维护医院正常工作秩序和社会治安起到至关重要的作用。提高护理质量：护理安全是护理质量的核心，保障了护理安全就是提高了护理质量。确保患者安全保障护理安全，提高了护理质量，就会赢得患者的信任，从而创造良好的护患关系；反之就会造成医患关系紧张。现在，人们的法律意识、维权意识提高了，医护人员稍有不慎，就会被投诉，引发医疗纠纷，甚至会引发暴力事件。创造良好的就医和诊疗环境加强患者的安全管理，有效实施安全措施，不仅满足患者的安全需求，更能预见某些高危因素，如及时评估危重症患者的口腔和皮肤情况，及时发现问题并处理。4.确保护士的自身安全。发生医疗事故是非常严重的事件，会给病人和医务人员都会带来无法挽回的损失。轻则增加患者的痛苦，延长住院时间，增加患者的经济负担，重者，引起患者的死亡；对于医务人员来说，心理上自责、后悔、遗憾；会受到不同程度的处罚，严重的还会负法律责任。所以说保障了病人的护理安全，就是保障护理人员自身的安全。同时，还可以使护理人员按减少职业暴露的机会，避免职业损伤，保护自身安全。二、护理安全的影响因素影响护理安全的因素很多，其中最主要的因素是：患者因素护理工作是一项依赖护患双方共同参与的活动。护理工作的正确执行有赖于患者的配合和支持。患者的心理素质、对疾病的认知程度及承受力都会影响到患者的安全。如果患者有不良的遵医行为如不按医嘱服药、不按照医嘱进食等都会给患者的疾病和护理的安全带来不利的后果。1、患者的精神状态是否良好，意识是否清楚，是否有安全意识，警觉性是否良好等都会影响到患者的安全。2、是否因年龄、身体状况或意识状况而需要安全协助和保护：对于老年患者，由于行动不灵活，容易发生坠床的危险，行走的时候更容易跌跤；对于小儿患者，尤其是婴儿，自我防护能力是很低的，不能进行自我的防护。3、感觉功能是否正常，是否能满足自己的需要。4、是否有影响安全的不良嗜好，如吸烟等。5、不良的遵医行为。遵医行为,是指病人按医护人员指导所进行的自我保健、服药或治疗行为。医生开完处方后,对病人总要嘱咐几句,如这药如何服用，或者病人在日常生活中应注意些什么，等等。如果病人不遵照医生的嘱咐去做，这就是遵医行为不良。案例3：患者，女性，68岁，因颈椎病住院。住院后病情稳定，无特殊变化。住院期间由于未经医务人员许可，自行回家，在回家途中摔伤，脸部及双手掌着地，致口唇及右手掌擦伤。给予清创缝合，注射破伤风抗毒素、抗生素治疗，经观察患者伤口愈合良好。住院患者自行外出的事件经常发生，各家医院均为这样的事情感到难以管理，特别是现在强调人性化管理对于一些病情稳定的患者也难以阻止外出办理一些其他事情。但强调外出必须请假，履行告知手续，病房医生、护士了解情况，评估患者能否外后方可准许。护士应认真吸取教训，做好患者的宣教，住院期间一般不能外出，特殊情况要患者及家属签字，陪伴人做好防护工作，防止途中发生意外事件。医务人员因素人员因素：主要指由于护理人员素质或数量方面的原因不能保证工作基本要求而给患者造成的不安全影响或隐患。数量、质量以及合理的安置，涉及到医院的人力资源的管理。护士的综合素质：（1）护士的责任心、服务态度和业务能力：责任心不强、操作失误或操作错误、忽视细节性观察、违反操作常规对患者安全构成威胁。案例4：一位护士，把止血带扎在一个女孩右手腕上准备静点，突然有人叫她，她急匆匆跑出去，再也没回来。女孩的妈妈顺便放下了女孩的袖子。过了一会儿，另外一位护士发现女孩的针没扎上，负责任的为女孩静脉输液。输液结束，女孩和妈妈回家了，女孩出去玩，一个小孩跑来找女孩的妈妈，说：为什么女孩的手是黑紫的呀？妈妈急忙一看：止血带还在女孩的手腕上扎着呢。从此，女孩失去了右手。（2）护理人员技术水平低或不熟练：业务知识缺欠、临床经验不足、缺乏应激性处理的经验等对病人安全构成威胁；案例5：患者，女性，72岁，因慢性肾功能不全入院治疗，在住院过程中发生左心衰，给予紧急抢救，抢救过程中静脉输液部位发生渗漏，由于患者皮肤干燥，弹性性差，拔针揭胶布时将皮肤撕破1厘米乘2厘米伤口。分析：这是一起由护士操作引起的直接护理风险，在护理过程中要保护患者不发生损伤，揭取胶布时如果胶布与皮肤粘贴太紧，不应该强行揭取，可用生理盐水浸湿胶布后轻揭，防止皮肤受损。老年患者抵抗力低下，皮肤受伤后难以愈合。类似于这类的事件还有很多，如输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。（3）护理技术风险：新技术、新项目大量开展，护理工作中复杂程度高、技术要求高的内容日益增多，不仅增加了对护理工作的压力，而且导致护理工作中技术方面风险加大，影响护理安全。2、护理人员数量配备不足护理人员是护理措施的实施者，护士短缺，就会出现护士超负荷工作，身心处于疲劳的状态时发生差错的几率就会明显提高，造成不安全隐患的发生。卫计委规定的普通病房床护比不得少于1:0.4。如果一个50张床位的病区，护士的配置数量不得少于20.（三）物质因素护理设备是完成护理任务的重要工具，是保障病人安全的基本要求。器械设备的性能是否完好，质量是否过关，数量是否充足，均会影响护理工作的正常开展及救治工作的时效。如果仪器设备存在安全隐患，则会导致护理工作中技术方面风险加大，影响护理安全。是指医院的医疗设备、器械不完善、不配套对患者造成损伤，如摔倒、坠床、烫伤、冻伤等。（四）环境因素1、医院的基础设施及布局不当：造成潜在着不安全因素，如警示标志缺失、地面过滑导致跌倒。风险是不可预测的，所以安全警示牌的作用就在于提醒我们做好预防，以防范可能发生的风险事件。2、医院环境污染和院内感染：是指医院内的感染，如废弃物、剧毒药品、消毒制剂、化学试剂、放射线等导致患者的损伤。3、床旁无床档：造成患者坠床；4、病区治安管理不严：使护理安全受到极大的威胁。案例6：2008年9月3日起，西安交大医学院第一附院新生儿科9名新生儿相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状，其中8名新生儿9月5日—15日间发生弥漫性血管内凝血相继死亡，1名新生儿经医院治疗好转。卫生部于9月23日接到关于该事件的举报信息后，立即组织专家调查组赶赴该院，与陕西省专家调查组共同开展实地调查。专家调查分析结论：1、新生儿科建筑布局和工作流程不合理，人流与物流相互交叉；2、对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方法，消毒效果不达标；3、医务人员没有规范地进行手卫生；4、用于新生儿的肝素封管液无使用时间标识等。据对部分医务人员的手、病房物体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口等进行检测，发现细菌超标严重，有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌的明显污染。是一起严重医院感染事件。陕西镇安26例血液透析患者发生丙肝感染事件（五）诊疗因素为了促进病人康复，需要根据病人的病情采取一系列的检查和治疗，然而有些诊疗手段，如侵入性的检查和治疗：如内镜、泌尿系导管、动静脉导管、气管切开、气管插管等侵入性的诊治手段，放射性的检查和治疗，外科手术等，在协助诊断和治疗疾病的同时可能造成潜在的感染及组织的损伤等。案例7：“照完蓝光新生儿脚上起燎泡”（六）管理因素是指医院在护理安全的管理上制度不健全、监督不得力，对护士的业务培训、业务考核执行不严，造成管理失职，影响理安全。在临床日常医疗护理活动中存在着许多已知和未知的高风险因素，贯穿治疗和康复的全过程。平时工作中居安思危的意识不可少，做好各个细小环节的工作，加强相关法律法规学习，针对临床工作中容易导致风险的突发事件制订相应的处理程序和方案，如对大咯血、猝死、坠床、自杀或有自杀倾向，患者物品失窃、停电、失火等突发事件，并对护士进行培训，做到面对突发事件不惊慌，沉着应对。案例8：22:00一患儿以发烧收入传染病病房，入院后两名护士给予入院介绍，并告知紫外线灯的开关不能随意打开。早晨6点护士巡视病房，发现紫外线灯开着，赶紧关了，并问了一句：什么时间打开了？事后，患儿和陪护的家长皮肤和眼睛发生了不同程度的不良反应，多次到医院要求赔偿。分析原因：1、紫外线的开关安装的位置不合适。2、护士巡视不到位。3、护士的安全意识不强。医院临床一线的护理工作者必须高度重视护理安全的防范，工作中警觉地识别各种不安全因素，有效规避不安全行为，为病人、家属及自己创造安全的休养或工作环境。三、护理安全的防范原则(一)完善组织管理体系医院应成立专门的护理安全管理机构，实施三级管理，即医院护理安全管理委员会、护理安全管理办公室、科室护理安全管理小组，分别承担具体的护理安全管理工作，形成层层把关、环环相扣的护理安全管理体系。(二)建立健全安全规章制度从医院的管理学和护理的管理学当中要考虑到的，没有规矩是不成方圆，一个企事业单位，是应该有一个完善的组织管理体系的，他要让我们的员工知道应该按照什么样的规矩、制度、标准来执行，或者参考的流程是什么，让员工在遇到问题时，知道我们该怎么做，知道什么样的才是正确的，才能为我们的患者提供一个有利无害的这样的一个医疗护理。所以我们说，完善的规章制度，是一个非常重要的环节，对于我们很多人来说都没有重视到，觉得那好像是空中楼阁放在那里，这种理解是错误的，如果重视到这一点的话，一定会使我们的医疗护理工作更加有序。1．建立健全护理安全管理的各项规章制度，如职业防护管理制度职业暴露上报制度消毒隔离制度医疗废物处理制度……严格遵守执行，切实提高护理服务的安全性和有效性。制定各种操作规程护理规章制度是护理安全的基本保证，是处理各项护理工作的标准和依据，护理安全管理的重要内容。根据护理行业标准，制定各种操作规程，如预防锐器伤操作规程预防化学性损伤操作规程预防生物性损伤操作规程等使护理安全防范做到有章可循、依章办事，从而减少和避免护理不安全事件的发生。强化执业安全教育1、加强职业道德教育，履行职业操守：要敬畏生命，关注我们的患者，尊重我们的患者，要用高质量的护理行为取得患者的信任，建立良好的护患关系。2.加强法律相关知识的学习：2.加强法律相关知识的学习：安全护理与法律有密切的关系，因此对护理人员经常进行安全和法律教育，牢固树立“安全第一，质量第一”，依法施护的观念和自我保护意识。定期组织护士进行护理安全管理的专题讲座，学习《医疗事故处理条例》、《护士条例》、《护理核心制度》、《护理差错标准及处理方法》、及《各种意外事件的应急预案》等与护理安全管理有关的法律法规。反复灌输，让护理人员在认识上提高、思想上统一，自觉执行各项规章制度，为病人提供安全的护理。3.加强专业培训，做到技术精湛，精益求精。努力提高护理人员技术水平，从根本上防止护理差错或事故的发生，保证护理安全的落实。(四)优化职场安全环境1、医院各部门的建筑设置科学、合理，如传染科病区应分别设有病人通道和工作人员通道，避免交叉感染；存在不安全隐患的特殊场所应有醒目的警示标识，如水房应有防滑、防烫标识。2、加强护患沟通，进行相应的健康教育，建立良好的护患关系，提高病人的依从性。我们应该要成为一个健康的使者，你不仅要懂得医学科学，你还能传播医学科学，你不仅仅能给大众进行健康知识的传播，而且你还能对你所服务的患者呢进行一个传播。提高他们的健康生活方式，教会他相关疾病知识，提高他们遵医治疗的依从性。落实告知义务中潜在的危险因素，如石膏固定的患者注意肢端的血运、松紧度等，防止肢体血液循环不良造成局部组织坏死；急性心肌梗死的病人便秘，排便用力时可导致猝死，要避免大便用力，使用缓泻剂，如开塞露软化大便……护理人员应将注意事项告知病人，避免健康教育不到位引发医患纠纷。当然，还有知情同意权、隐私权等。（五）建立连续监测的安全网络1、重点人群网络监控系统；2、安全隐患的高危人群的连续监测和管理。(六)制定护理安全应急预案1．坚持以预防为主，在重视常规监控的基础上，关键环节重点监控，消除护理安全隐患，做到早识别、早处理，杜绝一切事故的发生。2．医院各科室应制定科学规范的护理安全处理应急预案，针对临床工作中容易导致风险的突发事件制订相应的处理程序和方案，如对大咯血、猝死、坠床、自杀或有自杀倾向，患者物品失窃、停电、失火等突发事件等制定行之有效的应急预案按；做好对护理人员应急预案的培训和演练，遇有应急事件发生时，护士能做到知行合一，操作娴熟，实施有效抢救。本节小结：1.概述:（1）概念：护理事故、护理差错、护理安全；（2）护理安全防范的意义：有利于提高护理质量；有利于创造和谐的医疗环境；有利于保护护理人员的自身安全。2.护理安全的影响因素：人员因素（病人因素、医务人员因素）、物质因素、环境因素、诊疗因素、管理因素。3.护理安全的防范原则：完善组织管理体系、健全各项规章制度、强化职业安全教育、优化职场安全环境、制定护理安全应急预案。护理职业防护随着护理功能的转变，护理新技术、新业务不断开展和应用，护理工作的主体—护士，承担着为病人提供协助诊治及护理的诸多任务，在此过程中护士可能会受到许多职业性危险因素的损害。因此，护士应具备能识别临床护理中各种职业性危险因素及防范和处理职业损伤的能力，以维护自身职业安全。问题：护士小王，毕业后一直在内科病房工作。一天，小王在给一患者拔输液针后，不小心将针头扎伤自己手指，查病历后发现该患者HIV阳性。请问：1.护士小王应立即采取哪些紧急措施处理伤口？2.按照规定她还应该做哪些工作？一、职业防护的概念职业暴露（0ccupationalexposure）指从业人员因为职业关系而暴露在有害因素中，从而有可能损害健康或危及生命的一种状态。护理职业暴露指护理人员在为患者提供护理服务过程中，由于医院特定的环境，有受到各种生物、物理、化学及社会心理因素侵袭的危险。如经常暴露于感染病人的血液、体液及排泄物污染的环境中；接触污染的注射器针头、导管等，其他如光、热、电磁辐射及工作负荷等影响的危险。2．护理职业风险是指护士在工作过程中可能发生的一切不安全事件，如针刺伤、烫伤等。3．护理职业防护是指在护理活动过程中，针对各种职业暴露性因素采取一切有效措施，保护自身免受损伤或将损伤降至最低程度。如护理人员洗手、穿低渗性隔离衣裤、戴双层防护口罩、手套。（二）护理职业防护的意义1．提高护士职业生命质量护理职业防护既可以避免职业性有害因素对护士造成身体上的伤害，又可以减轻不良的心理一社会因素对其造成心理上的压力，还可以控制环境及行为不当引发的不安全因素，从而维护其健康的生活状态，提高其职业生命质量。2．科学规避护理职业风险通过护理职业防护知识、技能的学习与培训，可以提高护士的职业防护意识，使护理人员在工作中严格履行职业规范要求，有效控制职业性有害因素，科学规避护理职业风险。3．营造和谐安全的工作氛围和谐安全的护理职场环境可使护士产生心理上的愉悦感及职业的安全感、认同感和自豪感，使护理人员的心理压力得到缓解、精神卫生状况得到改善，从而提高护士职业的适应能力。二、护理职业损伤的因素职业损伤的危险因素有生物因素、物理因素、化学因素和心理社会因素。（一）生物性因素由于护理工作的特殊性，临床护士会经常接触到患者的血液、体液及各种分泌物，被污染的机率相当高。护理职业环境中常见的生物性有害因素有细菌、病毒、支原体等，其存在于病人的分泌物、排泄物、引流物及用过的衣物和器具中，可通过呼吸道、消化道、血液等途径感染护士。致病与否取决于病原微生物的侵袭力、毒素类型、侵入机体的数量、侵入途径及护士的免疫力。细菌：肺炎球菌，葡萄球菌等。病毒：主要包括流感病毒、禽流感病毒、冠状病毒、柯莎奇病毒、乙肝病毒、丙肝病毒、人类免疫缺陷病毒(HIV)等。目前在血液传播疾病中最具危害的是乙肝病毒(HBV)、丙肝病毒(HCV)、人类免疫缺陷病毒(HIV)我国出现了很多感染性职业暴露的事例，并有增多趋势。北京地坛医院就曾先后收治过３名护士，她们都是在工作中不慎因针刺伤，而发生艾兹病毒感染。（二）物理性因素在临床工作中，造成护理职业损伤常见的物理因素有锐器伤、负重伤、辐射性损伤与温度性损伤、噪音等。1、锐器伤锐器伤是一种由医疗利器，如注射器针头、缝针、各种穿刺针、手术刀、剪刀、碎玻璃、安瓿等造成的意外伤害，造成皮肤深部足以使受伤者出血的皮肤损伤。感染的锐器伤是导致血源性疾病传播的最主要因素。目前已经证明有二十多种病原体可经过锐器伤直接传播。健康的医务人员患血液传播疾病80%-90%是由针刺伤所致，其中护士占80%。2、负重伤负重伤指由于工作性质的原因常需要搬动或移动重物，而使身体负重过度，或不合理用力等，导致肌肉、骨骼、关节的损伤。原因（1）较大的工作强度工作压力较大，精神高度紧张，重负下身体承受力下降，用力不均或不当，加速了椎间盘的损伤几率，导致椎间盘突出症。（2）外界温差的刺激工作环境的变化，须适应外界温差。较大温差刺激会阻碍腰部血液循环，加速椎间盘退变的速度，引发腰肌劳损，腰椎间盘突出症。（3）长期的积累损伤损伤是发生椎间盘突出症的常见原因，积累损伤是其重要诱因。护士执行相关护理操作，对腰部损伤较大。使其易患腰部疾病。3、噪声损伤噪声主要来源于监护仪、呼吸机的机械声、报警声、电话铃声、病人的呻吟声、物品及机器移动的声音等。WHO规定的医院噪声标准，即病房中的声音强度不应超过35dB。医院的声音超过45dB即为噪音会引起护理人员的疲劳、烦躁、头痛、头晕、多器官的功能改变，严重时可导致听力和神经系统的损害。4、温度性损伤常见的温度性损伤有热水袋、热水瓶等引起的烫伤，氧气、酒精等易燃易爆物品引起的烧伤，烤灯、高频电刀等所引起的。5、辐射性损伤从事放射诊断和治疗或接触紫外线、激光等放射性物质的护士若在工作过程中防护不当，也会造成皮肤损伤、眼球晶状体浑浊，严重者会引起血液系统功能障碍、致癌或胎儿致畸。常用紫外线灯消毒造成的皮肤红斑、紫外线眼炎；为肿瘤患者用放疗诊断和治疗过程中造成白细胞降低、放射性皮炎、皮肤溃疡坏死，严重者引起皮肤癌变。（三）化学性因素化学因素是指护士在从事诊疗、护理过程中以多种途径接触到的化学物质。最为常见的是接触多种消毒剂、抗肿瘤化疗药物、麻醉废气等，护士经常接触这些物质可造成一定程度的潜在损害。化学消毒剂经常接触且容易对护士造成损伤的化学消毒剂有：甲醛、过氧乙酸、戊二醛、含氯消毒剂等。轻者可引起皮肤、眼睛、呼吸道等的刺激症状，如皮肤发痒、流泪、气喘等，严重者可造成肝、肺甚至神经系统的损害。甲醛、煤酚皂、戊二醛、臭氧都是常用的挥发性化学灭菌剂，对皮肤和粘膜、上呼吸道有刺激作用，且甲醛还有致敏诱变致癌作用。长期暴露于这些多种微量的有害气体之下，会出现有害气体的相加现象，这种慢性的远期效应，往往不易被人们注意。2、抗肿瘤药物长期接触化疗药物，若防护不当时可通过皮肤、呼吸道、消化道等途径入侵体内造成潜在危害，可引起白细胞数量减少、流产率增高，严重者会出现致癌、致畸、致基因突变等损害。日趋增多的肿瘤化疗药物大都具有细胞毒性。在杀伤癌细胞的同时，对人体正常组织细胞也具有杀伤或抑制作用。在化疗操作中，注射器稀释药物、排气、换液、拔针等操作都能造成皮肤接触或吸入化疗药物，具有致癌、致畸及脏器损害等潜在危险。有些资料表明使用抗癌药的护士常出现眩晕、头痛、咳嗽、恶心、脱发等现象。麻醉废气（笑气等）：长期接触微量的麻醉废气后，可导致麻醉废气在机体组织内逐渐蓄积，而达到危害机体健康的浓度，并可能产生慢性的氧化物中毒和遗传学影响，同时对手术室人员的听力、记忆力等也产生影响。4、血压计和体温计含有汞，我们俗称的水银，是液态的重金属，对人体也是有害的。汞破坏\t"/subview/26371/_blank"中枢神经系统，对口、粘膜和牙齿有不良影响，对肝脏也有损害。导致化学性损伤的原因（1）药物准备和使用过程中可能发生的药物接触如从药瓶中拔出针头时导致药物飞溅；打开安瓿时，药物粉末、药液向外飞溅；连接管、输液器、输液袋、输液瓶、药瓶的渗漏和破裂导致药物泄漏；拔针时造成部分药物喷出等。（2）注射操作过程中可能发生的药物接触如针头脱落，药液溢出；玻璃瓶、安瓿使用中破裂，药物溢出；护士在注射过程中意外损伤自己等。（3）废弃物丢弃过程中可能发生的药物接触如丢弃被化疗药物污染的材料时的接触；处理化疗病人体液或排泄物时的接触；处置吸收或沾染了接受化疗药物治疗病人体液的被服及其他织物的接触；清除溅出或溢出药物时的接触等。（四）心理-社会因素1、工作压力：护士常处于超负荷的工作状态。长期面对疾病、死亡、意外伤害等不良刺激；公共突发事件、酗酒、医疗纠纷等社会问题使护理风险增加。2、精神压力：长期超负荷工作以及紧张的工作气氛，使护士容易发生机体疲劳性疾病，且易产生心理疲惫，引发一系列心理健康问题。在护理工作领域存在着一些负性因素，有时会直接影响到护士心理和工作行为，严重时会导致护士出现职业倦怠。长期的倒班造成护士生物钟和社会角色的紊乱。3、人际关系：人际关系适应性差。护士每天服务于千差万别的人群，感受沉重和压抑，人际关系的特殊性与复杂性影响着护士的身心状态。三、常见护理职业损伤的防护措施（重点）(一)生物性损伤的防护1、切断传播途径，执行标准预防标准预防即视所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物等都具有潜在的传染性，接触时均应采取防护措施，以防止血源性传播疾病和非血源性传播疾病的传播。目的在于尽最大可能来降低医务人员与病人之间、病人与病人之间微生物传播的危险性,起到了双向防护的作用标准预防3个基本内容隔离对象：视所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物及其被污染的物品等都具有传染性。防护：强调双向防护，防止疾病双向传播。隔离措施：采取相应的隔离措施，其重点是洗手和洗手的时机。标准预防技术：洗手、戴手套、穿隔离衣、戴护目镜和面罩等。手卫生的五大时刻如果医生、护士不注意手卫生会发生什么呢?（视频）答案１、病人很容易发生医院感染；２、自己很容易携带病原体、患病；３、把病原体带给自己的家人、朋友．如果他们免疫力低下时就可能发病。七步洗手法：2、规范处理医疗废物及排泄物(1)分类收集：医疗废物采取分类收集原则，按照类别分别置于防渗漏、防锐器穿透的专用包装物或者密闭的容器内，且外面有明显的警示标识和警示说明，注明医疗废物产生单位，产生日期，类别等。(2)规范盛装：包装物或容器内盛装医疗废物达到3／4时，应当使用有效的封口方式，使封口紧实、严密。放入包装物或容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。(3)专人管理：医疗废物由接受过相关法律和安全防护技术等知识培训的专门管理人员管理，按规定穿工作服，戴口罩、帽子及橡胶手套进行医疗废物的收集、运送并分类处理。(4)规范排污：排泄物、分泌物等污物倒入专用密闭容器内经消毒后方可排入下水道或污水池。定期进行健康体检和免疫接种根据所在的工作场所，病种的种类，有选择性地选择疫苗进行注射。进行健康体检，每个人定期体检，关心受伤的护士。（二）物理性损伤的防护1、锐器伤的防护（难点）（1）禁止采取易导致损伤的危险行为：①抽吸药液后立即用单手(禁止双手)回套针帽。②掰开安瓿制剂时应垫无菌纱布。③静脉加药时去除针头，通过三通管加入。④禁止双手分离污染的注射器和针头。⑤使用后的锐器直接投入耐刺、防渗漏的利器盒内，以防止刺伤。封好的锐器盒需有醒目的标识，不得与其他医疗废物混放。⑥禁止直接接触医疗垃圾。（2）禁止直接传递锐器：传递手术器械(如刀、剪、针等)时，可用小托盘传递(避免直接传递)。（3）做好个人防护：加强新护士上岗前的职业防护教育，使之认识到锐器伤的危害，提高自我防护意识，自觉采取防护措施，增强自我防护意识。①掰开安瓿制剂时应垫无菌纱布。②实行弹性排班，在治疗高峰期保证护理人力配备，减轻护士工作压力。③为不配合的病人注射时，如昏迷躁动病人、患儿，应有助手协助。④建立医疗锐器处理流程。⑤建立护士健康档案，定期体检，并接种相应的疫苗。⑥建立损伤后及时上报制度，按规程治疗处理，并追踪伤者的健康状况。提供足够的废物收集箱或者盒子，侵袭性操作戴手套。提高个人操作技能水平：加强护士专业技能培训、提高护理人员专业护理技术操作水平。保证护理器材的安全性使用具有安全装置的医疗器具，如采用安全采血器与采血针头，一次性无针头输液管路等无针连接系统，一次性防针刺伤注射器，回缩的注射器等，尽量避免工作中的损伤。紧急处理伤口并提交损伤报告WHO对安全注射的定义1、对接受注射者无害DoesNoHarmtotheRecipient2、不使卫生保健人员因接触产生任何危险DoesNotExposetheHealthWorkertoAvoidableRisk3、注射器产生的废弃物不对社会构成危险DoesNotResultinWastethatputsOtherPeopleatRisk锐器伤发生后的应急处理(1)保持镇静，戴手套者按规程脱去手套。(2)立即捏住伤口近心端，向远心端挤出损伤处的血液，禁止进行伤口的局部挤压。(3)用肥皂水清洗伤口，并用流动的自来水反复冲洗伤口。黏膜处用生理盐水反复冲洗，再用75％乙醇、2％碘酊或0.5％碘附消毒伤口，待干后贴上无菌敷贴。(4)填写锐器伤登记表，及时上报相关部门领导及医院感染科。(5)立即抽血做相关病毒血清学检查，确定是否存在感染，必要时注射疫苗和免疫球蛋白，并随访观察：①乙肝职业暴露后：受伤护士若乙肝表面抗体阳性，且以前接种过乙肝疫苗，可进行复查，不做特殊处理；若乙肝表面抗体阴性，或未接种过乙肝疫苗，在伤后24小时内、第1、6个月注射乙肝疫苗，注射第一针疫苗的同时注射乙肝免疫球蛋白，第3、6、12个月随访监测。②丙肝职业暴露后：若受伤护士丙肝表面抗体阴性，在受伤当天、第3周、第3、6个月随访监测。③艾滋病职业暴露后：若受伤护士HIV抗体阴性，经专家评估后立即在4小时内，最迟不超过24小时预防性用药，即使超过24小时也应预防性用药，且在受伤当天及第4、8、12周及第6个月进行HIV抗体检测，医学观察1年。职业暴露后应遵循哪些处理原则及时处理原则报告原则保密原则知情同意原则2、负重伤的防护（1）加强身体锻炼：通过健美操、广播操、瑜伽、太极拳等方式坚持锻炼，以提高组织的柔韧性，关节的灵活性，改善局部的血液循环，预防椎间盘的退变及下肢静脉的曲张。（2）保持正确的工作姿势：站位或坐位时，保持腰椎伸直，避免过度屈曲造成腰部韧带劳损。弯腰搬重物时，伸直腰部，双脚分开，屈髋下蹲，后髋及膝部用力，挺腰搬起重物。站立时，双下肢轮流支撑身体重量，适当踮脚，促进小腿肌肉的收缩及静脉血的回流。工作间隙期适当变换体位或姿势，如尽量抬高下肢或锻炼下肢，促进血液回流。（3）使用劳动保护用品：工作时间护士佩戴腰围以加强腰部的稳定性，休息时解下，避免造成腰肌萎缩。协助重病人翻身时适当采用合适的辅助器材，如过床易等，减轻工作负荷。穿软底鞋、弹力袜可促进下肢血的回流。（4）养成良好的生活习惯：选用硬度和厚度适宜的床垫。均衡营养，多摄取富含维生素B和维生素E的食物，以营养神经、改善血液循环。（5）避免过重的工作负荷：在工作中合理排班，实施弹性排班和轮班的方法，避免护士工作强度过大、一次性工作时间过长加重身体负荷，减轻护士的职业压力。（三）化学性损伤的防护化疗药物损伤是护理工作中较为常见的化学性损伤，其防护的主要措施如下。提供安全的防护用品和设备配制化疗药物时应具备如下条件：①设立专门化疗药物的配药间；②在专用层流柜内配药；③配药室内配有空气净化装置，避免空气污染；④操作台覆盖一次性防渗透的防护垫，以吸附溅出的药液，减少工作台面的污染。2、配备专业的化疗护士①执行化疗的护士需经过专门的职业训练，增强职业防护意识，并主动实施各种防护措施。②面对职业损伤因素时，心态平和地处理，将损伤降到最低3．遵守化疗药物配制规程接触化疗药物的护士应做到：①配药前洗手，主动佩戴各种防护用具。②割安瓿前