膀胱癌诊断治疗指南

关于膀胱癌诊断治疗指南意义与目的

膀胱癌诊断和治疗方法的选择与统一

有利于膀胱癌各种诊治方式的效果判定

有利于各地区膀胱癌诊治结果的比较

提高膀胱癌的诊疗水平，维护患者的利益第2页,共34页，2024年2月25日，星期天

Evidence-Based-Medicine的原理

多中心性的研究汇总

5-10年，临床论文的结果分析制定原则第3页,共34页，2024年2月25日，星期天关于内容1、前言2、流行病学和病因学3、组织病理学4、诊断5、非肌层浸润性膀胱癌的治疗6、肌层浸润性膀胱癌的治疗7、尿流改道8、放疗与化疗9、生活质量、预后与随访10、膀胱非尿路上皮癌第4页,共34页，2024年2月25日，星期天关于概念

表浅性肿瘤（Superficial）非肌层浸润肿瘤（Non-Muscle-Invasive）

移行细胞癌（TransitionalCell）尿路上皮癌（Urothelium）第5页,共34页，2024年2月25日，星期天前言

引用文献约342条

其中国内41条，占12.0%第6页,共34页，2024年2月25日，星期天流行病与病因学

流行病学发病率、死亡率、自然病程

2002年我国膀胱癌发病率男3.8/10万，女1.4/10万

男性:居全身肿瘤第8位女性:居全身肿瘤第12位

病因与致病危险因素

职业、环境、吸烟、致癌物(芳香胺类)、遗传、基因……引用文献较多第7页,共34页，2024年2月25日，星期天组织病理学——分级WHO1973WHO/ISUP1998,WHO2004

乳头状瘤

乳头状瘤

尿路上皮癌

1级，分化良好

乳头状低度恶性倾向的尿路上皮肿瘤

乳头状尿路上皮癌，低级

尿路上皮癌2级，中度分化

乳头状尿路上皮癌，高级

尿路上皮癌3级，分化不良**新的分类主要基于光镜下的显微组织特征,相关形态特征和组织结构.第8页,共34页，2024年2月25日，星期天组织病理学——分期UICC2002TNM第9页,共34页，2024年2月25日，星期天推荐意见膀胱癌分期系统：推荐采用膀胱癌2002

第6版TNM分期系统(UICC)。2.膀胱癌分级系统：在证明新的WHO分级法比WHO1973分级法更合理之前，可以同时使用WHO1973和WHO2004分级法。组织病理学——分期第10页,共34页，2024年2月25日，星期天诊断

早期检测与症状

体格检查影像学检查：超声、IVU、CT/MRI、…

尿细胞学其它标记物：NMP22、端粒酶、…

膀胱镜/活检诊断性电切荧光膀胱镜第11页,共34页，2024年2月25日，星期天推荐意见1．膀胱肿瘤患者需询问病史，做体格检查、尿常规、B超、尿脱落细胞学、IVU检查及胸片。2．对所有考虑膀胱癌的患者应行膀胱镜检查及病理活检或诊断性TUR。3．对怀疑原位癌、尿脱落细胞学阳性而无明确粘膜异常者应考虑随机活检。4．对肌层浸润性膀胱癌患者根据需要可选择盆腔CT/MRI、骨扫描。诊断第12页,共34页，2024年2月25日，星期天治疗

非肌层浸润肿瘤的治疗

肌层浸润性肿瘤的治疗尿流改道第13页,共34页，2024年2月25日，星期天非肌层浸润肿瘤的治疗

危险因素

手术

TUR（基底肌层活检）再次（T1肿瘤？）激光、光动力辅助治疗——灌注第14页,共34页，2024年2月25日，星期天根据复发风险及预后的不同，非肌层浸润膀胱癌分为以下3组：低危非肌层浸润膀胱癌：单发、Ta、G1（低级别尿路上皮癌）、直径<3cm（注：必须同时具备以上条件才是低危非肌层浸润膀胱癌）高危非肌层浸润膀胱癌：多发或高复发、T1、G3（高级别尿路上皮癌）、Tis中危非肌层浸润膀胱癌：除以上两类的其它情况，包括肿瘤多发、Ta-T1、G1-G2（低级别尿路上皮癌）、直径>3cm等第15页,共34页，2024年2月25日，星期天灌注治疗

化疗即刻（强调）——单次（低危）早期（概念）——

维持——

免疫

BCG——剂量、疗程、副反应、适应症？其它免疫调节剂高危肿瘤的灌注复发、Tis、T1G3、…所有肿瘤患者术后均建议灌注治疗第16页,共34页，2024年2月25日，星期天推荐意见1.TUR-BT术是非肌层浸润膀胱癌的主要治疗手段。2.对低危的非肌层浸润膀胱癌，术后可只进行单剂即刻膀胱灌注化疗，而无需维持膀胱灌注治疗。3.对中、高危的非肌层浸润膀胱癌，术后单剂即刻膀胱灌注化疗后，应进行后续化疗药物或BCG维持灌注治疗。4.对高危的非肌层浸润膀胱癌，首选BCG膀胱灌注治疗（至少维持1年）。5．膀胱灌注治疗无效的非肌层浸润膀胱癌（如：肿瘤进展、肿瘤多次复发、Tis和T1G3肿瘤经TUR-BT及膀胱灌注治疗无效等），则建议行膀胱根治性切除术。灌注治疗第17页,共34页，2024年2月25日，星期天肌层浸润肿瘤的治疗

根治性膀胱切除适应症：

浸润性肿瘤（T2a-T4a,N0-X,M0）高危非浸润肿瘤（G3、Tis、高复发）

尿道切除、淋巴清扫、手术方式第18页,共34页，2024年2月25日，星期天肌层浸润肿瘤的治疗

保留膀胱手术

——TUR：T2a？

——部分切除无手术条件（全身状态、尿道狭窄、憩室等）

强调辅助治疗第19页,共34页，2024年2月25日，星期天推荐意见1．对于肌层浸润性膀胱癌首选根治性膀胱切除术，并同时进行淋巴结清扫。2．可根据标本切缘情况决定是否行尿道切除术。3．特殊情况下行保留膀胱的手术须经过仔细选择，应辅以放、化疗，并密切随访。肌层浸润肿瘤的治疗第20页,共34页，2024年2月25日，星期天尿流改道

不可控尿流改道可控尿流改道

可控贮尿囊、利用肛门术式正位（原位）膀胱

按照病人的具体情况，结合患者的要求及术者的经验认真加以选择，将采取何种术式进行治疗术前要告知患者，并且外科医生要和患者沟通意见一致后再决定手术方式。第21页,共34页，2024年2月25日，星期天推荐意见泌尿外科医师应与患者充分沟通，取得一致意见后再决定尿流改道术式，应重视保护肾功能、提高患者生活质量。2.不可控尿流改道术推荐使用回肠膀胱术。3.原位新膀胱术推荐使用回肠原位新膀胱术。4.原位新膀胱术术前男性患者应常规行前列腺尿道组织活检，女性应行膀胱颈活检，或者术中行冰冻切片检查，术后要定期行尿道镜检和尿脱落细胞学检查。尿流改道第22页,共34页，2024年2月25日，星期天化疗

新辅助化疗

术后辅助化疗转移性肿瘤的化疗动脉导管化疗化疗方案：MVAC，GC、…第23页,共34页，2024年2月25日，星期天放疗

根治性放疗辅助性放疗姑息性放疗第24页,共34页，2024年2月25日，星期天推荐意见1．化疗和放疗主要作为膀胱癌的辅助性治疗。2．全身化疗是转移性膀胱癌的标准治疗。3．化疗应选择含铂类的联合化疗方案，MVAC

方案和GC方案为一线化疗方案。4．化疗或放疗可作为根治性手术的选择性替代方式，但疗效次于根治性手术。5．联合放化疗有可能提高保留膀胱的可能性，但应密切随访。放疗第25页,共34页，2024年2月25日，星期天生活质量

生活质量测定表非浸润肿瘤——灌注的影响浸润性肿瘤——根治术后改道第26页,共34页，2024年2月25日，星期天预后与随访

非浸润肿瘤随访——膀胱镜预后——EORTC表第27页,共34页，2024年2月25日，星期天影响因子

复发

进展肿瘤数目

单发

002~733863肿瘤大小<3cm00>3cm33既往复发率原发

00122>142T分期Ta00T114原位癌无

00有

16分级G100G210G325总分

0～170～23第28页,共34页，2024年2月25日，星期天评分

1年的复发概率

5年的复发概率

015%(10%~19%)31%(24%~37%)1~424%(21%~26%)46%(42%~49%)5~938%(35%~41%)62%(58%~65%)10~1761%(55%~67%)78%(73%~84%)表3评分

1年的进展概率

5年的进展概率00.2%(0.0%~0.7%)0.8%(0%~1.7%)2~61.0%(0.4%~1.6%)6.0%(5%~8%)7~135.0%(4.0%~7.0%)17%(14%~20%)14~2317%(10%~24%)45%(35%~55%)SylvesterRJ,etal.PredictingrecurrenceandprogressioninindividualpatientswithstageTaT1bladdercancerusingEORTCrisktables:acombinedanalysisof2596patientsfromsevenEORTCtrials.EurUrol.2006;49(3):466-477.第29页,共34页，2024年2月25日，星期天推荐意见1．所有患者应以膀胱镜为主要随访手段，在术后3个月接受第一次复查。2．低危肿瘤患者如果第一次膀胱镜检阴性，则

9个月后进行第二次随访，此后改为每年一次直至5年。3．高危肿瘤患者前2年中每3个月随访一次，第三年开始每6个月随访一次，第五年开始每年随访一次直至终身。4．中危肿瘤患者的随访方案介于两者之间，由个体的预后因素决定。非肌层浸润肿瘤的随访第30页,共34页，2024年2月25日，星期天推荐意见1．根