醛固酮增多症

关于醛固酮增多症原发性醛固酮增多症1.定义2.流行病学3.临床表现4.筛查对象5.筛查指标6.确诊指标7.定位与定型8.治疗

第2页,共38页，2024年2月25日，星期天原发性醛固酮增多症－流行病学资料1.PA由Conn于1955年首次报道。2.在20世纪90年代以前，PA一直被认为是一种少见病。3.上海交通大学医学院附属瑞金医院的一项回顾性研究显示自1957年首例报道后的30年内共诊治300多例PA，患病率为2％。4.国外同期报道PA患病率多低于1％。5.自从血浆醛固酮/肾素活性比值(aldosterone/plasmareninactivityratio,ARR)被广泛应用于在高血压患者中筛查PA以来，加之影像学检查，如CT等的普遍应用，PA的诊出率显著提高。6.目前国际上普遍认为PA的患病率平均在10％左右。第3页,共38页，2024年2月25日，星期天原发性醛固酮增多症－流行病学资料PA的患病率随着血压分级的增高而升高。Rossi等的研究显示:高血压分级PA患病率1级高血压6.6%、2级高血压15.5%3级高血压19%

顽固性高血压20％第4页,共38页，2024年2月25日，星期天原发性醛固酮增多症（PA）的定义原发性醛固酮增多症（primaryaldosteronism,PA）是由于肾上腺皮质肿瘤或增生致醛固酮分泌增多，引起潴钠排钾，体液容量扩张而抑制了肾素-血管紧张素系统（renin-ngiotensinsystem,RAS）。过多的醛固酮导致高血压、心血管损害、肾素抑制、钠潴留和钾排出增多（长期且严重的钾排出增多可导致低血钾的发生）多见于成人，女性多于男性。第5页,共38页，2024年2月25日，星期天原发性醛固酮增多症（primaryaldosteronism,PA）的病因与病理1.肾上腺醛固酮腺瘤（aldos-terone-producingadenoma,APA）最常见，60-85%2.特发性醛固酮增多症（idio-athichyperaldosteronism,IHA）

15-40%3.单侧肾上腺增生（unilateralhyperplasia）

4.家族性醛固酮增多症（familialhyperaldostero-nism,FH）5.生成醛固酮的腺癌（aldosterone-producingcarci-noma）

第6页,共38页，2024年2月25日，星期天原发性醛固酮增多症的临床表现－－1

高血压高醛固酮不仅通过水、钠潴留作用升高血压，而且具有独立于血压之外的心脑血管损害作用。研究显示PA患者中心肌梗死、心律失常和脑卒中的发生率是原发性高血压患者的3～5倍。第7页,共38页，2024年2月25日，星期天原发性醛固酮增多症的临床表现－－2

严重低血钾和碱中毒1.现发现仅1/3左右PA患者表现有低血钾。PA病变发展到一定阶段才出现低血钾。低钾患者可以表现有肌肉乏力、周期性麻痹、夜尿增多、口渴等症状。2.低血钾的PA患者与正常血钾的PA患者的脑血管和外周血管病变发生率相似，但前者心血管病事件（如心绞痛和慢性心力衰竭等）的发生率显著高于后者。第8页,共38页，2024年2月25日，星期天原发性醛固酮增多症的临床表现－－3

血浆醛固酮增高和肾素抑制

第9页,共38页，2024年2月25日，星期天是一组因醛固酮分泌过多，肾素-血管紧张素系统受抑制且不受钠负荷调节的疾病。占所有高血压的0.05-20%(10%),发病高峰在30-50岁，女性稍多.原发性醛固酮增多症病因分类醛固酮瘤（APA）—35%特发性醛固酮增多症(IHA)—60%原发性肾上腺皮质增生(PAH或UAH)—2%分泌醛固酮肾上腺皮质癌—<1%家族性醛固酮增多症糖皮质激素可抑制醛固酮增多症（FHI）—<1%家族性醛固酮增多症II型（FHII）—?

家族性醛固酮增多症III型（FHIII）—？异位醛固酮腺瘤或腺癌—<0.1%常见临床表现高血压低血钾代谢性碱中毒相关临床表现低血钾神经肌肉症状肾性尿崩心律失常醛固酮增多对心血管的直接损害心肌肥厚/纤维化血管平滑肌增生原发性醛固酮增多症第10页,共38页，2024年2月25日，星期天原发性醛固酮增多症的筛查－－筛查对象

筛查对象：①血压水平：相当于2010年中国高血压指南中2级高血压

≥160～179/100～109mmHg（1mmHg=0.133kPa）3级高血压（血压≥180/110mmHg）的高血压患者；②难治性高血压：包括使用3种以上降压药物，血压未能控制于140/90mmHg以下者，或者使用4种及4种以上降压药物，血压控制在正常范围的高血压患者；③高血压伴有持续性或利尿剂引起的低血钾；④高血压伴有肾上腺偶发瘤；⑤早发高血压或40岁前发生脑血管意外家族史的高血压患者⑥一级亲属中有PA患者的所有高血压患者。第11页,共38页，2024年2月25日，星期天ARR的测定1.进行ARR测定前，患者应保持正常钠盐摄入，纠正低血钾。2.静脉采血为上午08∶00～10∶00，在患者非卧位2h后进行。3.抽血前患者需静坐10min。由于肾上腺分泌醛固酮存在间歇性，为提高筛查的准确性，应间隔3、4d后再进行类似检查。3.如果患者2次ARR值均大于预定切割点，则考虑患者为疑似PA。研究显示30%～50%高ARR患者的醛固酮能被高钠负荷试验抑制，因此ARR增高不能用于PA的诊断，应行进一步的PA确诊试验。第12页,共38页，2024年2月25日，星期天ARR测定注意事项－1一.由于一些降压药物对RAS有激发或抑制作用，因此判定ARR测定结果时，应考虑到当时所用降压药物的种类。

A.抑制肾素的分泌：肾上腺素β受体阻滞剂和中枢α1受体拮抗剂（可乐定）等，

B.激发肾素分泌：作用血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、二氢吡啶类钙离子拮抗剂和利尿剂等。第13页,共38页，2024年2月25日，星期天ARR测定注意事项－2二.通常首先在不停药或换药的基础上进行ARR的随机测定，当检查结果受到现有药物影响而有解释困难时，则停用相关降压药物。1.通常情况下，β受体阻滞剂、ACEI、ARB、短效二氢吡啶类钙离子拮抗剂和可乐定等停用2周以上，利尿剂为4周以上。2.如果是使用醛固酮拮抗剂螺内酯，则需停用6周以上。3.如果患者不适宜停药，则换用对RAS影响较小的药物，如缓释维拉帕米或α1受体拮抗剂如特拉唑嗪等。在充分停药或换药基础上再进行ARR的测定。第14页,共38页，2024年2月25日，星期天PA确诊试验1.口服钠盐负荷试验2.静脉盐水负荷抑制试验3.氟氢可的松抑制试验4.卡托普利试验目标：都是为了检测出在高钠负荷状态下醛固酮分泌不受抑制而呈自主性分泌的PA患者。第15页,共38页，2024年2月25日，星期天PA确诊试验－－口服钠盐负荷试验1.患者需连续3d每天摄入钠盐＞200mmol（相当于6g钠盐）。2.从第3天早晨起，患者留取24h尿液至第4天早晨，以测定24h尿醛固酮、尿钠和尿肌酐。3.结果判定：如果患者的尿醛固酮＞12μg/24h（MayoClinic标准），或>14μg/24h（ClevelandClinic标准），则可以确诊PA。第16页,共38页，2024年2月25日，星期天PA确诊试验－－静脉盐水负荷抑制试验（SIT）静脉盐水负荷试验（salineinfusiontest，SIT）1.试验一般在早晨08∶00左右开始。患者在试验开始前先静卧1～2h，2.然后以500mL/h的速度连续静脉滴注生理盐水4h，共计2L生理盐水。3.滴注前后分别测定血浆醛固酮、肾素活性、血钾和血皮质醇浓度。如果滴注后的血皮质醇浓度低于滴注前的浓度，则可进一步判定检查结果。4.结果判定：如果滴注生理盐水后的血浆醛固酮＞10ng/dL，则多可明确有PA；如<5ng/dL，则PA可能性小；5～10ng/dL，则需权衡。第17页,共38页，2024年2月25日，星期天PA确诊试验－－氟氢可的松抑制试验（FST）氟氢可的松抑制试验（fludrocortisonsuppressiontest，FST）1.连续4d每隔6h服用0.1mg氟氢可的松，同时服用足量缓释氯化钾（每天4次测定血钾），以保证血钾≥4.0mmol/L。患者同时行高钠饮食，保证尿钠的排出量为3mmol/kg。2.在第4天上午10∶00左右测定血浆醛固酮、肾素活性和皮质醇水平。3.结果判断：如果上午10∶00的皮质醇水平低于上午07∶00点的水平，且血浆醛固酮＞6ng/dL，肾素活性＜1ng/（mL·h），则确诊试验阳性。4.由于中国大陆境内目前没有氟氢可的松供应，因此现无法开展此项试验。第18页,共38页，2024年2月25日，星期天PA确诊试验－－卡托普利试验1.患者在坐位或立位保持1h后，服用卡托普利

25～50mg。2.在服用前即刻和服用后1、2h分别测定血浆醛固酮、肾素活性和皮质醇水平。这期间患者保持坐位。3.结果判定：如果服药后血浆醛固酮水平的抑制程度≤30％，则试验结果为阳性。第19页,共38页，2024年2月25日，星期天确诊试验注意事项1.FST被认为是最准确、最符合生理表现的检查，但患者需住院检查，费时费力，且费用高。2.静脉盐水负荷试验（salineinfusiontest，SIT）与其比较，诊断正确率为88%，灵敏度为90%，特异度为84%，无需住院。3.试验前需注意相关药物的影响（同ARR测定注意事项）。4.低血钾可以抑制醛固酮的分泌，因此在试验前和试验中需要监测血钾水平，充分补钾，保持血钾在正常范围后方可进行。5.前3种方法均需高钠负荷，因此未控制的重度高血压、肾功能不全、心功能不全、心律失常和严重低血钾的患者不应纳入试验。第20页,共38页，2024年2月25日，星期天PA分型和定位－肾上腺CT检查1．肾上腺CT检查为薄层扫描（2.5～3.0mm），如果条件允许，应使用对比剂。2.CT判别一侧肾上腺优势分泌的灵敏度和特异度分别是78％和75％。3.曾有报道显示CT对小于1cm腺瘤的检出率＜25％。4.CT与AVS（肾上腺静脉采血）的一致率仅为53％，22％的手术候选者可能被排除手术，25％的患者可能接受不必要的手术。5.因此，为了明确治疗方案，对有手术意愿和可能的患者应辅以AVS检查。第21页,共38页，2024年2月25日，星期天PA分型和定位－肾上腺静脉采血AVS1.目前AVS（肾上腺静脉采血）被认为是PA分型、定位的“金标准”，其判别一侧肾上腺优势分泌的灵敏度和特异度分别是95％和100％。2.由于右侧肾上腺静脉插管较为困难，AVS的成功率一般在74％左右，但有经验的操作者的成功率可超过90％。3.目前国内仅有上海交通大学医学院附属瑞金医院有固定的专职放射科医师开展此项工作，AVS成功率达93％。4.AVS作为一项创伤性检查，其并发症在有经验的操作者约为2.5%，主要是肾上腺静脉破裂出血。第22页,共38页，2024年2月25日，星期天AVS的操作步骤1.患者平卧一夜后，次日上午进行AVS检查。2.首先从股静脉插管，在导管进入一侧肾上腺静脉并定位后开始取肾上腺静脉血，应多点取血（应让血液自动流出，避免抽吸以损伤肾上腺静脉），并且同步抽取外周静脉（肘或髂静脉）血，然后换对侧，进行同样操作。3.由于右侧取血困难，因此操作多从右侧开始。4.血样本检测包括血浆醛固酮和血皮质醇水平。国外有报道在操作前或操作中予静脉推注或持续滴注1-24-促肾上腺皮质激素（ACTH）替可克肽，认为可以避免操作的时间限制，且增加定位的准确性，但结果显示这样并不增加AVS明确一侧肾上腺优势分泌的准确性。国内目前AVS操作时不使用ACTH。第23页,共38页，2024年2月25日，星期天AVS的结果判定1.首先了解肾上腺静脉插管定位是否准确，如果一侧肾上腺静脉血的皮质醇浓度是外周静脉血皮质醇浓度的3倍以上，则说明定位准确。2.然后，了解一侧肾上腺有否醛固酮优势分泌，为了避免肾上腺静脉取血时的稀释作用，需先将醛固酮绝对值用皮质醇校正。3.校正方法一：如果（醛固酮/皮质醇）一侧肾上腺/（醛固酮/皮质醇）对侧肾上腺≥2（未使用ACTH）[28]，则该侧肾上腺醛固酮有优势分泌；4.校正方法二：（醛固酮/皮质醇）优势侧肾上腺/（醛固酮/皮质醇）同侧外周血≥2，且（醛固酮/皮质醇）对侧肾上腺/（醛固酮/皮质醇）同侧外周血≤1，则说明一侧肾上腺有优势分泌。第24页,共38页，2024年2月25日，星期天PA的治疗1.PA的治疗主要包括手术治疗和药物治疗。2.对于一侧肾上腺有醛固酮优势分泌的患者具备手术条件且有手术意愿者，首先考虑行单侧肾上腺切除术，目前主要是通过腹腔镜进行。第25页,共38页，2024年2月25日，星期天PA的治疗－－药物治疗1.适应症：对于无手术指征或不愿手术者、或术后血压未完全降至正常的PA患者则采用药物治疗。2.药物：

A.盐皮质激素受体(MR拮抗剂）是PA治疗的首选药物，其在有效降压的同时，还有独立于降压的靶器官保护作用。

B.目前使用最普遍的是螺内酯。该药最常见的不良反应是男性乳房发育，女性月经紊乱等。C.依普利酮：是MR的选择性拮抗剂，其拮抗MR的功效是螺内酯作用的60％，但不良反应小，因此可用于替代治疗不能耐受螺内酯的PA患者。依普利酮较贵，且尚未在国内上市。D.上述2种药物在慢性肾脏疾病Ⅲ级的患者中应慎用，Ⅳ级者则禁用。E.使用阿米洛利以纠正血钾和降压加用钙离子拮抗剂等以控制血压。

F.由于PA患者的肾素被抑制，因此β受体阻滞剂、ACEI和ARB等药物的疗效不一定理想。G.对于GRA患者可使用小剂量的糖皮质激素治疗。第26页,共38页，2024年2月25日，星期天1.原发性醛固酮增多症2.肾上腺醛固酮腺瘤

3.特发性醛固酮增多症4.单侧肾上腺增生5.家族性醛固酮增多症6.生成醛固酮的腺癌

第27页,共38页，2024年2月25日，星期天肾上腺醛固酮腺瘤(APA)1在使用ARR筛查PA以前，APA的比例占PA的70％～80％，但随着ARR的普遍应用，腺瘤的检测率降至30％～40%。2.腺瘤多为单侧，也可存在双侧。3.腺瘤患者的临床表现往往较为典型，以低血钾多见。4.肾上腺CT检查可以发现一侧肾上腺有等密度或低密度的肿物影。5.切除患侧肾上腺后预后较好。腺瘤的最终确诊依赖于手术病理检查和预后。第28页,共38页，2024年2月25日，星期天1.原发性醛固酮增多症2.肾上腺醛固酮腺瘤

3.特发性醛固酮增多症

4.单侧肾上腺增生5.家族性醛固酮增多症6.生成醛固酮的腺癌

第29页,共38页，2024年2月25日，星期天特发性醛固酮增多症

(IHA)1.IHA又可称为双侧肾上腺增生.2.临床表现没有APA典型，低血钾的发生率低。3.随着ARR的使用和肾上腺静脉插管取血（adrenalvenoussampling,AVS）方法的应用诊断为IHA的患者逐渐增多，现约占PA患者的2/3。4.治疗：手术效果差，以药物治疗为主。第30页,共38页，2024年2月25日，星期天1.原发性醛固酮增多症2.肾上腺醛固酮腺瘤

3.特发性醛固酮增多症

4.单侧肾上腺增生

5.家族性醛固酮增多症6.生成醛固酮的腺癌

第31页,共38页，2024年2月25日，星期天单侧肾上腺增生1.临床表现接近于APA患者。2.AVS显示一侧醛固酮优势分泌，病理检查显示为肾上腺皮质增生。3.临床少见。第32页,共38页，2024年2月25日，星期天1.原发性醛固酮增多症2.肾上腺醛固酮腺瘤

3.特发性醛固酮增多症4.单侧肾上腺增生

5.家族性醛固酮增多症

6.生成醛固酮的腺癌

第33页,共38页，2024年2月25日，星期天家族性醛固酮增多症（FH）FH可分为FH-Ⅰ和FH-Ⅱ两型，1.FH-Ⅰ又称为糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症（glucocorticoid-remediablealdosteronims,GRA）。