乳腺科病历完整版本

姓名性别□男□女出生年月身高体重职 业住址邮 编电话E-mail主诉一、乳痛：1、乳痛出现的时间：天□定时□不定时（O经前痛O经后痛。持续痛）情绪不好、劳累后、天气变化时加重： □是□否2、乳痛的性质：□弥漫性□局部性□涨痛□刺痛□串痛□隐痛 □触痛□压痛□上肢劳累后痛3、乳痛的部位：□左侧□右侧□双侧□伴患侧胸部疼痛疼痛可放射到:□同侧□对侧□背侧□腋窝处二、乳房肿块：发现于 年月肿块大小如：左：□核桃□枣□花生米□黄豆□砂豆右：□核桃□枣□花生米□黄豆□砂豆肿块形状呈：左：□条索状□串珠状□片状右：□条索状□串珠状□片状随月经、情绪、天气的改变，肿块：□增大□缩小□疼痛□加重□减轻三、乳头溢液：有无发现于 年月自发性挤压溢出呈：左：□乳汁状 □浆液性□血性□脓性右:□乳汁状□浆液性□血性□脓性四、其他症状：□情绪不稳□郁闷□急燥易怒□胸闷□胁痛□疲之无力□失眠多梦□头晕耳鸣□低热消瘦五、饮食特点：□清淡 □高脂类□高糖类一、乳房病病史：时间□左侧□右侧□双侧治疗情况：现在情况：既二、乳房手术史：时间病理检杳结果：往史三、其他病史：□外伤 □甲状腺□肝病曾行手术：□子宫□卵巢曾用药治疗，疗效：□好□差□无效四、有无激素用药史（雌激素）：□无□有，名称用药时间：年月，共 年

婚姻史□未婚□已婚□离婚□独身一、 月经初潮于目前月经周期天数二、 经量：□多血块：□无三、 绝经：□是岁，初潮时月经：□规律 □不规律天，行经天数_天□中□少，经色：□鲜红□暗□黑□紫□淡红□有□多□少，痛经：□无□时有时无□有□否，绝经于—岁哺乳：□有□无，哺乳 个孩子最长哺乳时间 年月，最短乳汁：□多□少□一般，哺乳时多用年月□左侧□右侧□双侧家族史乳房部检查两乳房婚姻史□未婚□已婚□离婚□独身一、 月经初潮于目前月经周期天数二、 经量：□多血块：□无三、 绝经：□是岁，初潮时月经：□规律 □不规律天，行经天数_天□中□少，经色：□鲜红□暗□黑□紫□淡红□有□多□少，痛经：□无□时有时无□有□否，绝经于—岁哺乳：□有□无，哺乳 个孩子最长哺乳时间 年月，最短乳汁：□多□少□一般，哺乳时多用年月□左侧□右侧□双侧家族史乳房部检查两乳房:□对称□不对称侧缺如；乳房发育:左：□'般□不良□大乳房□萎缩型:J下垂型右:□般□不良□大乳房□萎缩型:J下垂型乳房皮肤:左：□正常□红肿热□桔皮样□凹陷□溃疡□松弛右:□正常□红肿热□桔皮样□凹陷□溃疡□松弛乳头乳晕:左：□正常□凹陷□糜烂□溃破□皱裂□溢液右:□正常□凹陷□糜烂□溃破□皱裂□溢液乳头溢液:量：左：□多□少右:□多□少颜色:左:□清□淡黄□深黄□洗肉水样□棕褐色右:□清□淡黄□深黄□洗肉水样□棕褐色乳头、乳晕:左：□糜烂 □溃烂□湿疹家庭中（谁）右：□糜烂□溃烂□湿疹患：□乳头内陷□乳腺增生 □溢乳症□乳癌 □乳腺纤维腺瘤体

格

检

查乳房.肿块:数目：左侧个,大小右侧J个,大小质地:左：□硬□中□软右：□硬□中□软边界:左：□清楚□不清楚右：□清楚□不清楚活动度:左：□好□差右:□好□差压痛:左：□有□无右:□有□无手术:疤痕:□无□有「，□左侧□右侧副乳:左侧：□有□无大小右侧：□有□无大小□双侧右侧个，大小个，大小.个，大小个，大小乳腺专用MRI:日期钼靶摄片：日期结果结果彩超检查：日期结果辅乳管造影：日期结果助检查溢液涂片：日期结果病理检查：日期结果激素检查：日期结果血氧检查：日期结果其他检查：初步诊断□乳腺增生（小叶囊性）□乳