肿瘤影像与放疗头颈口咽癌

关于肿瘤影像与放疗头颈口咽癌

先弄好口咽解剖分界，来自UICC2002：

前壁：舌根和舌会厌谷

顶壁：软腭舌面和腭垂

后壁：覆盖于颈椎体前的软组织前缘

侧壁：扁桃腺、扁桃体窝、咽柱及舌扁桃体沟

口咽与鼻咽的分界为软腭，但影像上通常选择硬腭水平，或者选择C1-2环枢关节水平

口咽与下咽的分界为咽会厌皱襞第2页,共32页，2024年2月25日，星期天右侧扁桃体癌：

图a增强像示右侧咽前柱软组织强化影（白箭头），扩展至翼突下颌缝（黑箭头）

图b增强像示强化的软组织影沿着舌扁桃体沟（黑箭头）侵及舌根（白箭头）

第3页,共32页，2024年2月25日，星期天

扁桃体癌主要起源于咽前柱。向前下方侵及舌根，向上方中部侵及软腭，向前外方沿咽缩肌播及翼突下颌缝和磨牙后三角。晚期可侵及下颌骨，沿咽壁传播至鼻咽、下咽或咽旁间隙。侵及颞下窝时可致咬肌和神经血管结构受侵。而起源于咽后柱的扁桃体癌相当少见。第4页,共32页，2024年2月25日，星期天

左侧扁桃体癌：

图示肿瘤通过左侧咽缩肌侵及左侧咽旁间隙（黑色箭头），与右侧咽缩肌对比，肿瘤侵及麻牙后三角，且左侧舌根受压。

左侧咽后淋巴结清晰可见（花号）第5页,共32页，2024年2月25日，星期天这个患者左耳痛，临床检查发现左侧扁桃体肿块：

图a为口咽水平：左侧扁桃体强化的肿块影，侵及茎突后间隙，并包绕颈内动脉

图b为鼻咽水平：肿瘤沿着颈内动脉在粘膜下沿着血管周在向上偷袭。

第6页,共32页，2024年2月25日，星期天一例右侧扁桃体癌：

图示肿瘤侵及右侧颞下窝、咽旁和颈动脉间隙（成角箭头分别所指）

颈外动脉被包绕（小白箭头）

部分颈内动脉被包（小黑箭头）

再向外侧看，右侧二腹肌后腹（曲线箭头）和腮腺阻击了肿块外袭的势头。

第7页,共32页，2024年2月25日，星期天舌根癌喜欢悄悄地搞进深部，可沿着腭舌肌传播，在舌扁桃体沟拐一下弯侵及扁桃体前柱。

向前通常是沿着舌骨舌肌和或舌神经血管束侵及口底和舌体。

舌根癌也会沿着舌血管向颈外动脉方向逆行发展，肿瘤围血管神经生长可不是件好事情，影响局部控制率和生存率的。

舌根癌一旦侵及双侧就麻烦了，手术困难啊，因为外科要保留一侧舌神经血管蒂以保存有足够的吞咽功能。

区分舌根癌与正常的淋巴样组织有时较困难，唯一的可靠依据是肿瘤向深部软组织发展。

第8页,共32页，2024年2月25日，星期天一例舌根癌的增强CT像：

图a示形成溃疡的舌根部软组织肿块，后缘表现为不规则形边界，肿瘤过了中线达左侧舌动脉（曲线箭头）

图b重建像示肿块向前侵及口底（小白箭头），与舌动脉关系暧昧（成角箭头），且侵及舌会厌谷（小黑箭头），而会厌前间隙幸免遭遇侵害（花号）

第9页,共32页，2024年2月25日，星期天这一例是右侧扁桃体癌放疗后5年了，临床体查怀疑复发：

图a示右侧扁桃体区强化增厚影，侵及舌根了（小白箭头）：复发癌。向前侵及舌骨舌肌（长白箭头）;茎突舌肌可疑受侵（曲线箭头）。右侧颈内外动脉周脂肪消失了，但未见强化，可能是放疗后的表现吧。

图b示侵及软腭（上方箭头）和咽会厌皱襞（下方箭头）。沿茎突舌肌的脂肪层消失了，且表现为强化影，应该是考虑肿瘤的浸润了（曲线箭头）。

第10页,共32页，2024年2月25日，星期天左图为一左侧舌根癌，肿块过了中线（小白箭头），左侧舌下间隙受侵（花号），颏舌肌和颏舌骨肌受侵（长白箭头）

右图为一右侧舌根癌（花号），右舌扁桃体具相同的较高密度（长黑箭头），右侧的舌扁桃体为肿瘤浸润可能大，因为与左侧对比看出，右侧比左侧更倾向前方深面袭击了。

第11页,共32页，2024年2月25日，星期天软腭癌：可沿着扁桃体弓向外向下传播，晚期可向上及鼻咽，有时沿上颌神经腭支围神经播散。

图a示明显强化的软腭增厚影，侵及麻牙后三角并把左侧咽壁推向咽旁间隙。

第12页,共32页，2024年2月25日，星期天图b和c示向上侵及鼻咽（上方箭头），且口咽侧壁受侵（下方箭头）第13页,共32页，2024年2月25日，星期天口咽后壁癌：

单纯来自后壁的癌罕见，来自其它壁而后壁受侵的则较多，常沿着后壁粘膜和粘膜下肆虐。临床应注意后壁癌与椎前肌受侵的关系，一旦受侵则外科医生便头痛了，切不了啊，靠放疗吧，放化同步则疗效不错，也是标准选择方案。

此为一例口咽后壁癌：

图a示形成溃疡的强化软组织块影。右侧咽后间隙脂肪消失，并靠近椎前肌，是否受累不能排除。

图b示后壁肿块正好位于口咽水平，可见椎前肌不清晰了，可能不好手术了，这个患者选择了放疗。第14页,共32页，2024年2月25日，星期天口咽癌的淋巴结转移以II区最为多见，咽后淋巴结也很常见，尤其是后壁受侵时;和舌根癌差不多，双侧颈受累常见。

关于头颈部肿瘤的颈部淋巴结转移将会在后续的专贴中搞定，暂不多述了。第15页,共32页，2024年2月25日，星期天口咽癌通常选择根放、手术或两者结合为主的综合治疗。就放疗而言，口咽癌并不像其它头颈癌那样，存在着肿瘤体积与放疗局控结果的明显相关性。而声门癌、声门上癌、下咽癌和鼻咽癌，它们往往有着这种相关性。其中的原因不得而知。口咽癌的生长方式倒是与放疗疗效有一定相关性，外生性生长较向内浸润性生长的放疗疗效好，估计是与乏氧有关吧。第16页,共32页，2024年2月25日，星期天口咽癌的治疗后影像：

建议放疗后3-6个月拍个基线片，而外科手术切除或重建后4个月左右拍个基线片，其意义就不必说了。

下图是一右扁桃体口咽癌，做了根放治疗。两图为同一层面。治疗前与治疗后6个月对比。

从图b中可见口咽左右对称，双侧腮腺体积变小且有强化（花号），与放射性腮腺炎症有关。另外可见轻度的咽后水肿（黑色箭头）

第17页,共32页，2024年2月25日，星期天口咽癌治疗后影像：

图a是根放后4个月拍的基线片，放疗后局控不错，没见到什么残留或复发

图b是根放后6个月，因吞咽痛和耳痛再拍片一次，与图a同一层面见左侧扁桃体前柱强化影（长白箭头），并侵及舌扁桃体沟（小白箭头），临床判断可能为肉芽肿病变，而活检提示为鳞癌了。所以有了基片对照，我们的眼睛便亮多了第18页,共32页，2024年2月25日，星期天治疗后影像：

这是一例T3期舌根癌，图a为治疗前，图b为手术切除加术后放疗后1年

图a示舌根一巨大肿块

图b示黑箭头所指低密度区为前臂皮瓣所填充，周围点状高密度影为外科金属夹子，皮瓣血管蒂与左颈外动脉相吻合（曲线箭头）第19页,共32页，2024年2月25日，星期天口咽部少见之怪现状：

图示左侧舌根后外侧高信号软组织影，活检提示粘液表皮样癌。第20页,共32页，2024年2月25日，星期天口咽部少见之怪现状：

这个患者进行性吞咽困难，图a示舌根中部巨大软组织强化影，而图b示正常甲状腺位置上不见甲状腺。舌根部为异位甲腺了。第21页,共32页，2024年2月25日，星期天口咽部少见之怪现状：

这个患者有进行性颈大，图示所见舌骨破坏并侵及周围结构。手术切除后病理提示：异位甲腺乳头状癌。

第22页,共32页，2024年2月25日，星期天这是一例左侧舌根的神经鞘瘤。病灶中央似有液化改变。第23页,共32页，2024年2月25日，星期天GTV：

一般把原发灶和转移淋巴结分开勾画，如果它们很亲密，就把它们画在一起。

通常取大于1cm的淋巴结为转移灶，但是小于1cm的如果周缘有强化也应当作GTV处理为好。

第24页,共32页，2024年2月25日，星期天原发灶的GTV通常定为GTV1，转移的淋巴结全部画在一起或单个个地画，但后者的调强计划非常的讨厌，所以通常的作法是把原发灶和靠得很近的转移淋巴结画在一起。第25页,共32页，2024年2月25日，星期天其实口咽癌的GTV勾画还是有很大挑战性，因为：

ThedelineationofprimarycarcinomasintheOPischallengingbecauseofthecommonextensionoftumorintoadjacentsofttissues,e.g.,BOT,SPandSCCoftheTFwithBOT,lateralpharyngealwallorSPinvasion,whererimenhancementmaynotbesufficientlyreliable.第26页,共32页，2024年2月25日，星期天这个也是老外的，汉化版第27页,共32页，2024年2月25日，星期天T1N2M0扁桃腺癌的接收单纯IMRT勾画

第28页,共32页，2024年2月25日，星期天