医院培训课件：《急性胰腺炎初期诊治常规》

急性胰腺炎初期诊治常规

一、急性胰腺炎的诊断

1、急性上腹痛

2、血淀粉酶和(或)脂肪酶≥正常值上限3倍

3、急性胰腺炎影像学改变（B超、CT）

须具备3要素中任2条

力争所有患者入院48小时内诊断明确腹痛典型：上腹持续性胀痛，伴恶心、呕吐，呕吐后疼痛不能缓解。不能为一般解痉药缓解，进食后可加剧。不典型：转移性右下腹痛？

发病后2-12小时开始升高，48小时开始下降，持续3-5天。淀粉酶的高低与病情轻重无关；部分重症胰腺炎可以表现为淀粉酶正常。

尿淀粉酶在AP诊断中已摒弃不用。血清淀粉酶

起病后24-72小时开始升高，持续7-10天。

血清脂肪酶诊断AP的敏感性和特异性高于淀粉酶。血清脂肪酶

影像学

腹部超声：可显示胰腺长大或肿胀，但是仅有25-50%的急性胰腺炎患者能通过超声检查发现；其价值在于能发现胆结石及有无胆总管扩张、其它与胰腺无关的病变；具有无创、简便、可反复进行等优点。CT：可显示胰腺及胰腺周围情况，不受气体干扰，更容易发现胰腺形态学改变；增强CT可判断胰腺有无坏死及程度。时间：发病72小时以后，注意有无肾功损害。

MRCP：

能更加清晰地显示胆管和胰管情况，与腹部超声比较，具有不受肠道气体干扰的优点。

二、病情轻重程度的诊断1、确定SAP高危人群2、入院时或72小时内动态评估严重程度。确定SAP高危人群

高龄：＞55岁

肥胖：体重指数＞28BMI＝体重（Kg）/［身高（m）］2

器官衰竭：

入院时已有者死亡率高；若48小时内纠正，死亡率接近0，持续时间超过48小时，则高达36%。

胸腔积液和(或)渗出：

24小时内出现与重症、高死亡率相关。CRP:72hrs>150mg/L，提示重症（胰腺坏死）。

动态评估严重程度确定时间---发病36-72小时内器官衰竭及SIRS---

APACHE-Ⅱ评分系统胰腺坏死程度---CT评估APACHE-Ⅱ评分系统（急性生理和慢性健康评分系统）推荐在住院3天内及之后按需计算以区别轻重。入院时和3天内高评分与高死亡率相关：<8死亡率<4%

8死亡率11%～18%优势：第一个24小时内及每天的可行性。

CRP

发病后第一个72小时＞150mg/L与坏死相关，其敏感性及特异性均>80%。

HCT

入院时≥44及入院24小时内不能使其下降是坏死性胰腺炎的预测指标。推荐入院时、入院后12小时和24小时内检测HCT以利于测算补液量。CT增强CT(尤其多排薄层增强CT)是最可靠区别间质性与坏死性AP的方法。发病后1周进行检查更易检出胰腺坏死。急性胰腺炎CT分级和严重指数1CT分级(a)评分A正常胰腺0B胰腺局灶性或弥漫性长大1C除腺体异常外，周围也有炎症2D单个部位液体积聚3E两处或多处液体积聚、胰腺或周围脓肿4坏死面积(b)评分无0<30%230%~50%4>50%6CTSI=a+b急性胰腺炎CT分级和严重指数2评分并发症（%）死亡率（%）0~3834~63567~109217胰腺肿大、密度不均、边界不清胰腺肿大、部分坏死、边界不清推荐立即CT检查指征：临床诊断SAP，72小时治疗病情改善不明显；临床改善者，再次病情反复。病因梗阻性（胆源性）最常见

1、定义：符合4要素中1条以上，考虑诊断胆源性。胆囊或胆总管结石胆总管直径＞7mm或胆总管直径增加4mm以上（胆囊切除后增加8mm）血清TB＞41µmol/L。血清ALP和AST、ALT超过正常上限3倍以上，往往上升和下降速度很快。（ALT阳性预测值95%）胆结石(Gallstones)

胆管结石可引起急性胰腺炎；胆囊结石和急性胰腺炎之间也有密切的联系。发病机理仍然不十分明确，广为接受的是共同通道学说。研究发现，小结石（直径<5mm）更容易引发急性胰腺炎，而大结石更容易引发胆管炎或胆囊炎。70%~80%的正常人群，胰管和胆总管在进入十二指肠降段前先形成一共同通道，该段长约2~5mm。如果壶腹部发生梗阻，胆囊收缩胆管内压力超过胰管内压时，胆汁便反流到胰管内激活胰酶原引起自身消化，即所谓的“共同通道学说”。胆总管及胆囊结石ERCP取出胆总管结石

酒精性第二常见据统计，平均每日饮用90g酒精造成急性胰腺炎的风险和胆结石造成急性胰腺炎的风险相当。可能存在酒精摄取量和AP风险之间的直接关系，但个体对酒精的易感性却不相同。注意潜在的胆源性因素往往伴发轻-中度高脂血症。确切机理尚不清楚，可能与饮酒导致胰液分泌增加、十二指肠乳头水肿、Oddi括约肌痉挛、胰液内蛋白含量增高，易形成蛋白栓有关。毒性物质（Toxic)药物(Drugs)肯定：L-门冬酰胺酶硫唑嘌呤雌激素ACEI6-巯基嘌呤戊烷咪柳氮磺胺吡啶丙戊酸钠可能：蛋白酶抑制剂对乙酰氨基酚5-氨基水杨酸麦角胺呋塞米异烟肼普鲁卡因胺利福平噻嗪类利尿药可疑：卡马西平皮质激素西咪替丁呋喃坦啶甲硝唑四环素炎痛喜康雷尼替丁蝎毒(ScorpionVenom)肿瘤(Neoplastic)

壶腹癌或胰头癌胰液排泌不畅胰管压力增高胰腺炎举例刘X女，21岁主诉：上腹疼痛12小时。入院诊断：急性胰腺炎诊疗经过：入院时血淀粉酶、脂肪酶均明显升高（超过正常高限3倍），腹部CT平扫提示胰腺体积丰满。治疗5天后，患者症状缓解，血AMY，LIP恢复正常。进食清淡饮食后，反复出现腹痛及AMY、LIP水平升高，禁食后症状缓解。行腹部增强CT：胰腺癌。后转外科手术证实。胰腺分裂症（PancreasDivisum)

在胚胎发育时，腹侧胰腺和背侧胰腺未融合，主胰管开口于副乳头，分支胰管开口于主乳头。其发病机制是胰液通过副乳头排出受阻。举例胡XX女，36岁主诉：反复上腹疼痛9月，再发1天入院诊断：复发性胰腺炎诊疗经过：患者近9月来，反复因急性上腹痛入院。先后7次诊断为“急性胰腺炎”，多次在院外及我院中医科住院，每次经治疗7~10天后缓解出院。此次为寻找急性胰腺炎病因入我科。既往腹部CT、超声及MRCP均未见胆道及胰管异常。经主乳头显示分支胰管经副乳头显示主胰管胰管支架置入代谢因素(Metabolic)高脂血症

(Hyperlipidemia)TG>11.29mmol/L高钙血症(Hypercalcemia)高脂血症性

1、定义

血甘油三脂＞11.30mmol/L

高胆固醇血症不会引起AP发作。

2、鉴别与继发于AP（尤其酒精性AP）的轻-中度血脂升高区别。

3、推荐控制血甘油三脂＜5.6mmol/L可预防高脂血症性AP复发。

感染因素(Infectious)病毒(Viral)：腮腺炎病毒、柯萨奇病毒B、HIV等；细菌(Bacterial)：沙门氏菌大肠杆菌等；（细菌释放的毒素基础上继发）寄生虫(Parasitic)：胆道蛔虫胆道蛔虫导致AP

自身免疫(Autoimmune)

硬化型胰腺炎(SclerosingPancreatitis)1）激素治疗有效

2）部分患者有其他免疫疾病

3）组织学上胰管附近有较多淋巴细胞浸润，很少或无胰腺钙化

4）ERCP显示主胰管不规则狭窄

炎症性肠病(IBD)

系统性自身免疫疾病血管炎影响胰腺（SLE，Wegner肉芽肿，白塞氏病，结节性动脉炎）治疗急性胰腺炎初期的治疗原则：

积极补液，维持水电解质平衡，能量支持，防止局部及全身并发症。涉及治疗的几个方面一、早期合理的液体复苏和防止低氧二、减少胰液分泌三、营养支持四、促进胃肠道功能的恢复五、抗生素的应用六、ERCP在AP中的作用七、止痛药八、外科转诊全身炎症反应综合征(systemicinflamatoryresponsesyndrome，SIRS)引起全身毛细血管渗漏综合征(systemiccapillaryleaksyndrome，SETS)，导致大量体液丢失至第三间隙；频繁呕吐、肠麻痹、胃肠道内大量液体积聚．引起有效循环容量的急剧减少；与SAP预后直接相关。液体复苏应以稳定血流动力学，减少第三间隙液体扣押．终点是SIRS消失，恢复体液正常分布。Why?---可防止或最小化胰腺坏死并提高生存率推荐于第一个24～48小时给予氧气，给氧应持续至医师确认不再有低氧血症威胁为止。血氧饱和度≤95%或其他临床表现提示低氧血症(包括劳力性呼吸困难或静脉输液不能纠正的低血压)时应进行血气分析。禁食：时间一般到腹痛、腹胀缓解，淀粉酶基本正常。胃肠减压：持续呕吐或存在肠梗阻的患者必需。临床研究发现，安置鼻胃管对胰腺炎本身并无作用。PPI可减少胃液分泌，也可预防应激性溃疡的发生。生长抑素及生长抑素类似物：可抑制胰腺分泌及发挥内源性抗炎作用。蛋白酶抑制剂（加贝酯、乌司他丁）主张早期足量应用。抑制分泌及抗炎肠外营养支持(TPN)---早期轻症患者一般不需要脂肪乳及氨基酸。重症者如数周内不能肠内营养，应计划输注脂肪乳及氨基酸。方式：静脉(外周或中心静脉置管)，Allinone!高脂血症、肥胖者于发病72h内绝对禁止静脉输入各种脂肪乳剂；当患者腹痛减轻，TG<5.65mmol/L，可输入短、中链脂肪乳剂。急性期降脂药物作用尚不确切，暂不推荐使用。肠内营养(EN)

尽早（腹部症状、体征缓解、肠鸣音恢复）素食开始，开始以糖类为主，逐步过渡至低脂饮食，不以血清淀粉酶高低作为开放饮食的必要条件。注意补充谷氨酰胺制剂。商用营养剂添加消化酶方式:内镜引导下或X线引导下放置鼻空肠营养管或口服预防和治疗肠道衰竭对于SAP患者，应密切观察腹部体征及排便情况，监测肠鸣音的变化。积极导泻、纠正肠麻痹，可缓解腹部症状、部分呼吸困难；减少肠道细菌移位。常用药：33%MgSO4、大黄、芒硝、乳果糖等；芒硝30g+0.9%NS200ml灌肠。给予微生态制剂调节肠道菌群，应用谷氨酰胺制剂保护肠道黏膜屏障。病情允许下，尽可能尽早恢复饮食或肠内营养对预防肠道衰竭具有重要意义。坏死组织并发感染占SAP死亡的80%。超过80%的感染是革兰氏阴性菌所致。指征：对于非胆源性MAP不主张常规使用抗生素，对于胆源性AP及重症胰腺炎应常规使用抗生素。原则：主要针对革兰氏阴性菌、能很好穿透血-胰屏障主张：降阶梯抗生素常用抗生素品种：碳青霉素烯类青霉素+B内酰胺酶抑制剂三代头孢喹诺酮类可联用抗厌氧菌类药物ERCP在AP的作用适应症:1、重症急性胆源性胰腺炎

2、轻症急性胰腺炎合并胆管炎或高度怀疑有治疗指征的胆道结石者

3、胆道蛔虫

4、原因不明的胰腺炎

5、复发性胰腺炎

6、胰腺假性囊肿手术前评估或内镜下引流急诊ERCP时间