14例腰椎内固定术后感染的诊疗体会

14例腰椎内固定术后感染的诊疗体会目的：探讨14例腰椎内固定术后感染的诊疗体会。方法：回顾性分析2002年9月-2012年11月14例腰椎内固定手术后感染病例的临床表现、辅助检查和治疗方法。注意观察其早期临床表现，特别是有无腰背疼痛局部压痛及其他原因不能解释的根性疼痛；实验室辅助检查血象、血沉、C-反应蛋白、B超及MRI等影像学改变，局部有创穿刺或破溃分泌物微生物培养。治疗方案：（1）敏感抗菌素加清创引流；（2）敏感抗菌素加穿刺置管引流；（3）联合使用敏感抗菌素。结果：14例患者均有腰背疼痛局部压痛及其他原因不能解释的根性疼痛；出现脑膜刺激征5例，体温、血象正常或轻微升高8例；14例患者血沉、C-反应蛋白均高；8例行MRI检查者中7例T2像高信号，1例信号表现无明显高或减低；10例经B超检查患者中8例可见明显液性暗区；穿刺获液者8例；术区破溃4例；培养阳性8例。14例患者中12例完成3〜6个月疗程，11例治愈，2例好转，1例死亡。随访12例，随访时间1〜8年（平均5.16年）。结论：（1）腰背部持续性疼痛和切口局部压痛及其他原因不能解释的患肢神经根性疼痛是腰椎内固定术后感染的特征；（2）血沉、C-反应蛋白虽不是特异指标但是简单有效，如正常则感染可能性很小；体温、血象正常不能排除术后低毒性感染。（3）腰椎内固定术后深部感染取出内固定物不是必要条件，敏感抗菌素或引流清创是有效治疗手段。标签：腰椎；内固定；感染随着椎弓根螺钉内固定技术在县级医院的普及和脊柱内固定材料的迅猛发展，脊柱外科手术人数逐年增长，如何预防、及早处理其并发症成为关注的焦点。脊柱内固定术后出现深部感染是一种严重的并发症，处理比较困难。本组回顾性分析2002-2012年10年间诊治的临床病例14例，报告如下。资料与方法一般资料本组14例患者中男10例，女4例；年龄45〜78岁，平均60岁；早期感染8例，迟发性感染6例；腰椎滑脱6例，椎管狭窄2例，椎间盘突出2例，腰椎骨折4例。临床表现8例早期感染患者大多表现为术后1周左右诉腰背部疼痛，切口皮肤出现持续性跳痛、刺痛，伴有发热，一般体温大于38℃。8例中有6例出现乏力、纳差等全身不适症状。切口区域皮温升高、局部红肿，先后出现渗液、局部开裂。本组中有2例术后5〜10d患肢疼痛加重，表现为其他原因不能解释的剧烈神经根性疼痛；ESR和C-反应蛋白均升高，但体温、血象正常，MRI未见神经根压迫和明显液性暗区，考虑细菌低毒性感染，经联合使用敏感抗菌素后症状消失。6例迟发性感染患者大多在术后1年左右才有临床表现，一般情况可，无乏力、纳差、发热等全身症状，表现为无明显诱因出现切口部位隐痛不适，逐渐出现切口裂开流脓，有的形成窦道，迁延不愈。6例中有1例无临床症状，为返院取内固定物时，术中发现钉道松动，钉道内有脓性物质，取出后愈合。辅助检查早期感染患者：实验室检查：一般白细胞计数升高为（10〜26）X109/L,中性分类70%〜90%；ESR升高为45〜112mm/h,平均73.15mm/h。C-反应蛋白：40〜120mg/dL,平均75mg/dL。X线摄片提示：腰椎内固定术后，未见骨质破坏、无内固定物断裂、松动、脱出。迟发性感染患者：实验室检查：一般白细胞计数正常，多为（5.10〜8.15）X109/L,中性分类50%〜70%。6例ESR升高为25〜63mm/^平均平均值为41.16mm/h°C-反应蛋白：30〜75mg/dL,平均55mg/dL。X线摄片提示：6例骨折均已愈合，内固定物无断裂；1例椎弓根螺钉松动。B超：14例中8例可见明显液性暗区。MRI：8例中7例T2像高信号,1例信号表现无明显高或减低。穿刺液、分泌物细菌培养：14例中8例阳性。4例金黄色葡萄球菌,1例为大肠埃希菌,1例表皮葡萄球菌,1例嗜麦芽寡养单胞菌,1例阴沟肠杆菌。临床表现与相关检查本组14例患者出现如下临床表现或相关检查异常：（1）腰背部疼痛：14例均出现；（2）脑膜刺激征：5例；（3）体温：7例异常,低热5例,高热2例；（4）皮肤出现破溃口：4例；（5）血常规异常：10例；（6）MRI：7例异常，3例正常，4例未查；（7）B超：8例有液性暗区，2例未查，2例正常；（8）ESR：12例升高，2例未查；（9）CRP：12例升高，2例未查；（10）细菌培养阳性：8例。治疗方法深部感染的诊断明确后,根据患者的具体病情,采取下列治疗方法：（1）10例立即行清创手术,使用敏感抗菌素加置管冲洗引流；（2）2例敏感抗菌素加穿刺置管引流；（3）2例考虑低毒感染患者联合应用广谱抗菌素非手术治疗。清创手术经后路原切口进入,暴露内固定物,根据破溃口、脓液积聚、坏死的生物伪膜等线索寻找感染灶,重点清除椎弓根螺钉、椎体间隙、椎管周围坏死感染灶和炎性肉芽组织，对病灶进行持续灌洗引流或VSD负压引流。对8例早期感染患者均保留内固定装置,但拆除部分内固定物如螺帽、连接杆等,清洗后使用快速高压灭菌再重新安装,恢复内固定系统的稳定性。结果14例患者均有腰背疼痛局部压痛及其他原因不能解释的根性疼痛；出现脑膜刺激征5例，体温、血象正常或轻微升高8例；14例患者血沉、C-反应蛋白均高；8例行MRI检查者中7例T2像高信号，1例信号表现无明显高或减低；10例经B超检查患者中8例可见明显液性暗区；穿刺获液者8例；术区破溃4例；培养阳性8例。14例患者治愈11例,好转2例,死亡1例。12例获得随访,随访时间1〜8年，平均5.16年。8例早期深部感染均未取出内固定物，随访1年,术后感染未见复发,骨折均愈合,内固定物无断裂或松动。迟发性感染患者切口与窦道均愈合,腰痛减轻或消失。3讨论深部感染的早期诊断腰椎内固定术后感染是严重的并发症，虽然发生率不高，文献［1］报道发生率为0.7%〜12%。但是，脊柱术后感染后果严重，一旦发生处理困难，需高度重视，做到早期诊断，早期治疗［2］。本文指导作者对302例胸腰椎疾病患者应用椎弓根螺钉内固定技术治疗，其中深部感染发生6例（约2%），收治8例院外腰椎术后深部感染患者。本组8例出现早期感染，术后症状出现时间为5〜21乙平均11d。6例患者迟发性感染，术后症状出现时间为9〜13个月，平均12个月。临床上，虽然脊柱内固定术后早期感染的临床表现与局部组织的炎症反应不易鉴别，但如果患者出现明显的腰背部疼痛及其他原因不能解释的根性疼痛，应想到感染可能。因腰背部肌肉丰厚，位置深，切口裂开或渗出晚，术区红肿不明显，但患者往往有平躺腰背不适。而此时患者即使体温血象正常仍不能排除腰椎内固定术后低毒性感染。Bible等［3］认为，反映炎症的一些指标比如血沉（ESR）、C-反应蛋白（CRP）、白细胞计数（WBC）以及体温⑴丁），其中最为敏感的指标是CRP,CRP的升高具有重要诊断价值。因此，血沉、C-反应蛋白虽不是特异指标但是简单有效，如正常则感染可能性很小。同时，要仔细查体，特别对于术中脑脊液漏者，如发生深部感染可致中枢神经系统感染，后果严重。这些患者如术后神经系统查体出现脑膜刺激症阳性者，应高度怀疑感染，及早处理。综上所述，本文归纳如下观察内容，希望有助于及早做出腰椎术后早期深部感染的诊断：（1）临床表现：患者诉腰背部疼痛，切口皮肤出现持续性跳痛、刺痛，伴有发热等全身症状；或有其他原因不能解释的患肢神经根性疼痛；（2）查体：切口皮温升高、红肿、局部压痛，出现渗液、局部裂开； （3）实验室检查：血常规、血沉、C-反应蛋白等指标升高；术后拔除的引流管末端细菌培养阳性；（4）切口区域影像学检查：B超发现有明显液性暗区；MRI检查发现T2像高信号；（5）局部有创穿刺抽出脓性液体，穿刺液涂片细胞计数及组织标本细菌培养是确定感染的最可靠方式［4］。早期深部感染的治疗早期深部感染，据报道，一般为金黄色葡萄球菌、大肠杆菌等毒力较强的细菌。常见的治疗措施有：（1）敏感抗菌素的使用；（2）清创；（3）置管持续冲洗引流；（4）VSD持续负压引流等。敏感抗菌素的使用发现深部感染后，常规取创面分泌物或术中脓液做细菌培养和药敏试验。田耕等［5］认为，由于术后常规应用抗生素，无论是伤口分泌物还是感染伤口深部组织，其培养阳性率并不是很高。同时，屈伟俊等［6］报道，脊柱手术后切口感染患者金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌及表皮葡萄球菌占前3位。因此，可以先根据临床经验使用广谱抗菌素，再根据药敏结果调换成敏感抗生素。本组2例考虑低毒感染患者联合应用敏感抗菌素达到临床治愈的效果。彻底清创是手术治疗早期深部感染的基础也是重点清创过程中根据破溃口、脓液积聚、坏死的生物伪膜等线索寻找感染灶，重点清除椎弓根螺钉、椎体间隙、椎管周围感染坏死灶和炎性肉芽组织，不留死腔。彻底清除病灶后，反复用双氧水、稀释络合碘浸泡、生理盐水冲洗创面。置管冲洗引流要保证通畅和有效Dipaola等［7］报道，术后早期扩创联合持续灌洗引流能有效治疗腰椎术后感染。因此，在清创结束后，在病灶的两侧分别放置冲洗管和引流管，管径要粗，术后保持引流管通畅，不被血块等堵塞，姚建［8］报道，灌洗引流管堵塞时，轻轻旋转或者上下滑动，即可解除堵塞。冲洗量根据具体情况调节，原则上冲洗初期液体要成线，症状好转后，可以控制冲洗液总量。置管冲洗常规持续10〜14d至引流液清亮，在临床症状消失、体温正常、连续3次血常规、血沉、C-反应蛋白指标正常、细菌培养阴性时可以拔管。VSD负压引流的关键是保证密封性，维持负压吸引孔德明等［9］认为闭合冲洗装置引流及常规引流管引流存在冲洗不彻底，容易遗留死腔，很容易被堵塞而导致引流不畅，纱布易被冲洗液浸湿，导致污染和再感染等缺点。商卫林等［10］将VSD技术用于腰椎后路减压椎间植骨融合内固定术，术后伤口深部感染的16例患者的治疗，经过1〜3次VSD术，伤口均予二期闭合，术后伤口愈合良好。本组4例采用VSD负压引流技术，术中依据感染区域大小和创面的深浅选择1〜2块VSD负压引流材料，适当修剪边缘，让VSD敷料能充分填塞创面，不留死腔，用薄膜封闭创面，持续负压吸引，每日检查VSD负压引流密封性。1周后检查切口，观察创面情况，如组织生长良好，色泽红润、无污物，择期闭合创面。如创面感染较重，需多次使用VSD敷料。适用于创面感染轻、经济条件好的患者。穿刺置管引流值得探讨早期感染患者明确诊断后，一般认为应该马上清创手术，但笔者对于2例B超发现有明显液性暗区的患者使用敏感抗菌素+穿刺置管负压引流后，症状消失，值得临床上探讨。但是，由于本组病例有限，其疗效还需要进一步观察。深部感染后脊柱内固定物是否必须取出深部感染行清创术时，脊柱内固定物是否一定要取出，对于迟发性感染患者，因为植骨已融合，脊柱的稳定性得到重建，清创时取出内固定物，利于控制感染，对此没有异议。对于早期感染患者，因为植骨未融合，取出内固定物后将有可能引起脊柱不稳、神经症状加重，对此争议较多。传统的观点考虑取出内固定物，可以彻底清除病灶，使用持续冲洗引流或敞开创面换药，有利于严重感染的控制，尤其是感染波及椎间隙。但是，近年来，陈飞等［11］认为，不要轻易地取出内固定物，只有在反复清创无效或患者感染范围较广、症状较重、炎症控制无效的情况下，才考虑取出内固定。Trampuz等［12］认为深部伤口感染临床症状持续时间短于3周，内固定物稳定，软组织情况好，有敏感的抗生素的早期感染者，适于行保留内固定物的单纯清创术。田耘等［5］认为内固定物取出并不是伤口愈合之必要条件。本组8例早期感染患者均保留内固定装置，但术中拆除部分内固定物如螺帽、连接杆等，清洗后使用快速高压灭菌后再重新安装，恢复内固定系统的稳定性。术后根据药敏结果使用敏感抗菌素，进行有效置管冲洗或负压吸引引流，取得较好效果。因此，笔者认为早期深部感染取出内固定物不是必要条件，敏感抗菌素加清创有效引流是治疗手段。深部感染的预防措施腰椎内固定手术后出现深部感染，治疗困难，医疗费用高，未及时发现，及时处理可能会出现患者瘫痪、死亡，本组14例中有1例老年患者死亡。因此，预防深部感染非常重要。范永贵等[13]认为，感染的发生可能与患者健康状态及手术操作两方面有关。在围手术期可以采取如下针对措施：(1)术前加强对慢性基础病的治疗，如合理控制糖尿病患者的血糖，空腹血糖维持在7〜8mmol/L；纠正贫血和低蛋白血症，保持血浆白蛋白在35g/L以上等。(2)术前半小时，使用一次抗菌素，如经验用药：美洛培南、亚胺培南、头孢哌酮、头孢吡肟、氨曲南等[14]。当手术时间超过3h或术中出血超过1500mL,术中追加一次抗菌素；术后，按常规使用抗菌素。(3)术中遵循无菌操作原则，手术操作践行微创理念。杨丽娜[15]认为，大部分的外科伤口感染是在手术室获得的。因此，要爱护术野组织，注意闭合内固定物与椎旁肌间的死腔，放置双管引流。(4)术后保持引流管通畅，拔除引流管时，引流管末端送细菌培养。(5)提高对深部感染的认识。如患者出现腰背部疼痛及其他原因不能解释的根性疼痛，应想到感染可能。参考文献范萍，刁红霞，张琳，等.脊柱术后围手术期内切口感染因素回顾性分析与防护措施[J].中华医院感染学杂志，2011,21(11)：2240-2241.LeeJH，LeeJH，KimJB，etal.Normalrangeoftheinflammationrelatedlaboratoryfindingsandpredictorsofthepostoperativeinfectioninspinalposteriorfusionsurgery[J].ClinOrthopSurg,2012,4(4)：269-277.BibleJE,BiswasD,DevinCJ.Postoperativeinfectionsofthespine[J].AmJOrthop(BelleMeadNJ),2011,40(12)：264-271.冯英强，李景华.全髋关节置换术后感染的翻修治疗[J].中国医学创新，2012,9(17)：107-108.田耘，陈仲强，周方，等.脊柱术后伤口深部感染的处理[J].中华外科杂志，2005,43(4)：229-231.屈伟俊,孙建军,李跃红,等.脊柱手术切口感染的病原菌分布及耐药性分析[J].现代实用医学，2012,24(11)：1225-1226.DipaolaCP,SaravanjaDD,BorianiL.Postoperativeinfectiontreatmentscoreforthespine(PITSS)：constructionandvalidationofapredictivemodeltodefine