骨关节门诊常见病

关节外科门诊常见病牛万春广饶县人民医院骨一科高尔夫肘又称肱骨内上髁炎，是指发于屈肌(起到屈曲手腕和手指等作用的肌肉)起点处的慢性损伤性炎症，因为高尔夫球手比较容易受这种损伤，所以业内也称其为“高尔夫肘〞。主要是由于前臂屈肌起点肱骨内上髁处反复牵拉累积性损伤所致，与网球肘的发病机理类似，因常见于高尔夫球运发动、学生、矿工，故俗称高尔夫球肘、学生肘、矿工肘。临床表现主要为肘关节内侧局限性疼痛、压痛，屈腕无力，肘活动正常。运动前先做一些热身运动及伸展运动，以减少扭伤的时机。休息，尽量防止长时间及重复地运用前臂或手腕，如尽量安排小休或交替进行不同类型的工作，使前臂或手腕得到适当的休息。减少手肘处的活动，夹板固定。冰敷，非甾体类消炎镇痛药物超短波等理疗、热敷等如果效果不明显可以进行局部的封闭针进行前臂交叉综合征

(桡侧伸肌腱周围炎)前臂交叉综合征又称作“桡侧伸肌腱周围炎〞，“捻发性腱鞘炎〞或“轧辄性腱鞘炎〞。过度地使用手臂和长时间重复屈伸腕运动引起桡侧腕伸肌腱周围腱膜、筋膜无菌性炎症改变，常为该综合征发病的原因。常见于长期从事写字，打字或按键等工作，包装工、木工、砖瓦工、农民〔插秧时〕等。以徒手插秧为例，其操作活动为右拇指与食、中指夹持秧苗呈爪状的腕关节伸屈活动。如及时治疗，经1～2周即可恢复，如不痊愈，易反复发作。。另外与解剖特点有关。前臂桡侧伸肌群主要有桡侧腕伸长肌、桡侧腕伸短肌、拇长展肌和拇短伸肌。在前臂背侧中、下1/3处拇长展肌和拇短伸肌从桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌的上面斜行跨过，该处没有腱鞘，仅有一层疏松的腱膜覆盖。当拇指或腕关节长期频繁活动，上述相交叉的肌腱相互摩擦，引起肌腱及其周围筋膜的无菌性炎症。局部充血、水肿，并有炎性渗出，肌腱滑动时可触及捻发音。临床表现有腕关节劳损史，如见于腕部桡侧疼痛、乏力，前臂下1/3桡背侧疼痛、肿胀，腕关节伸屈活动时疼痛加重。诊断握雪感及握雪音当手腕活动时，前臂下1/4桡伸侧出现握雪感；嘱患者做诸手指的伸屈动作，并使前臂稍加旋转，那么可产生握雪音或捻发音。疼痛病变部位或腕上部常有酸痛，当腕关节向尺侧偏时疼痛加剧。此处疼痛也可沿前臂桡侧向上放射到肘部，向下放射到拇指。肿胀与压痛病变处可出现于肌腱走行一致的肿胀及压痛。治疗对于急性期患者，首先应使患肢休息和制动。轻者局部热敷或减少活动后病症即可自行痊愈。发病急而活动即疼痛者应行腕关节制动，可用硬纸板或夹板两块固定腕关节包括拇指，1～2周，三角巾悬吊患肢。待捻发感消失后去除外固定，逐步恢复工作。局部热敷或药物外敷，有改善局部血液循环的作用。口服非甾类抗炎药或中药。内服药治宜祛瘀消肿、舒筋止痛药物。物理治疗行中频电子理疗、醋疗等对本病均有效果。阻滞疗法患侧前臂置于薄枕上，略旋前，操作者从左手拇指滑动触压腕背桡侧，寻找触痛最显著和捻发音最响处作为进针点。针头快速刺过皮肤，到达诸肌群交叉发炎处，患者可感到酸胀，注入消炎镇痛液2～3ml，再退针到皮下，沿各交叉肌向上、下、内、外各注射1ml。踝关节扭伤外侧副韧带损伤内侧副韧带损伤下胫腓联合损伤外侧副韧带的解剖距腓后韧带跟腓前韧带跟腓韧带前抽屉试验病人取坐位,膝部屈曲90°,小腿下垂,踝关节稍向下。医生一只手拉病人脚掌向前,另一只手推其小腿向后。假设病人感觉疼痛、医生感觉病人踝关节向前移位,说明距腓前韧带已受损。踝内翻应力试验病人取坐位,膝部屈曲90°,小腿下垂,踝关节上举。医生一只手固定病人小腿,另一只手将其脚掌内翻。假设病人感觉疼痛、医生感觉病人距骨向外翻,说明跟腓韧带已受损。在急性期,由于病人疼痛,有时难以进行前抽屉试验与踝内翻应力试验,可于急性期过后血肿麻醉10分钟后进行。为防止误差,可与健侧做比较。距骨颈倾斜＜15°，提示距腓前韧带撕裂距骨颈倾斜15°～30°，提示距腓前韧带和跟腓韧带撕裂距骨颈倾斜大于30°，提示距腓前韧带、距腓后韧带和跟腓韧带撕裂双侧比照，距骨颈倾斜患侧超过健侧8°～10°，说明外侧副韧带损伤踝关节扭伤分度1度。病人可正常活动,但疼痛,踝关节稍肿,几乎无功能受损。1周左右康复2度。踝关节扭伤:广泛疼痛、肿胀,难以行走。3周左右康复3度。踝关节扭伤:极度疼痛、肿胀,无法站立。3周～12周康复踝关节扭伤分度1度。距腓前韧带局部断裂、跟腓韧带尚完好。理学检查关节稳定。2度。距腓前韧带几乎完全断裂、跟腓韧带局部断裂。前抽屉试验阳性,内翻应力试验阴性。3度。踝关节扭伤:距腓前韧带、跟腓韧带均完全断裂。前抽屉试验阳性,内翻应力试验阳性。48小时内治疗RICE:Rest：休息Ice：冰敷Compression：加压。用弹性绷带或布条对损伤部位进行加压包扎或用手直接加压，防止组织液的渗出Elevation：抬高患肢给予非甾体类抗炎药2度和3度损伤用石膏或支具固定48小时内不宜热敷及推拿按摩。48小时后治疗局部3度损伤病人可能转化为慢性踝关节外侧不稳定临床表现：经常扭伤，反复肿胀、慢性疼痛、打软感、不敢在不平的路上行走，不能参加体育活动治疗痛风痛风的定义痛风〔Gout〕是长期嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少所引起的一组疾病。痛风的临床特点为高尿酸血症、反复发作的急性关节炎、慢性结节肿、累及肾脏引起慢性间质性肾炎和肾结石等。常并发心脑血管疾病而危及生命。高尿酸血症的定义高尿酸血症〔Hyperuricimia〕是指370C时血清中尿酸含量男性超过416μmol/L(7.0mg/dl)；女性超过357μmol/L(6.0mg/dl)。这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。尿酸与痛风无病症高尿酸血症≠痛风痛风患者血尿酸不一定升高痛风发病的先决条件是高尿酸血症。约5-12%的高尿酸血症患者最终开展成为痛风

流行病学在我国，痛风患病率70年代以前较少见80年代逐年上升90年代直线上升流行病学痛风患病年龄与性别男性中年以上占患病率的95％患病顶峰年龄在50岁左右女性约占患病率的5％左右多发生在绝经期后

流行病学上海流行病学资料高尿酸血症患病率：男性14.2%〔SUA＞7mg/dL〕，女性为7.1%〔SUA＞6mg/dL〕，男女合计10.1%痛风患病率：男性为0.77%，男女合计为0.34%同80年京广沪调查相比较，上海人口目前血尿酸水平，明显高于80年代上海人口水平，提示近年来国内大城市中高尿酸血症与痛风的患病率有明显增高趋势与经济开展水平相似的印度尼西亚及兴旺国家英国相比较，痛风患病率上海均较低，提示种族、遗传与经济开展水平不同是造成差异的原因嘌呤代谢与去除机制→人体内的嘌呤主要以嘌呤核苷酸的形式存在，而尿酸那么是嘌呤核苷酸的分解代谢产物→人体尿酸的来源：外源性：富含嘌呤或核蛋白的食物，占20%内源性：由体内氨基酸、核苷酸及其它小分子化合物合成的核酸分解代谢，占80%嘌呤代谢和尿酸合成途径图尿酸的排泄肾脏对尿酸的排泄类

型尿酸代谢紊乱遗传特征发病率原发性一、酶及代谢缺陷1.PRPP合成酶活性增加PRPP合成过多，尿酸产生过多2.HGPRT局部缺少PRPP浓度增加，尿酸产生过多X-联1%-2%二、原因未明的分子缺陷1.产生过多尿酸产生过多多基因10%2.排泄减少肾脏去除减少多基因90%继发性一、伴有嘌呤合成增多1.HGPRT完全缺乏尿酸产生过多Lesch-Nyhan综合征X-联2.葡萄糖-6-磷酸酶缺乏尿酸产生过多和肾脏去除减少，糖原累积病Ⅰ型自体隐性二、伴有核酸转换增加尿酸产生过多，如慢性溶血，红细胞增多症，骨髓增生性疾病及放疗或化疗后—三、伴有肾脏去除减少肾功能减退，由于药物、中毒或内源性代谢产物抑制尿酸排泄和/或吸收增加—特发性高尿酸血症未明PRPP：5-磷酸核糖-1-焦磷酸HGPRT：次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶高尿酸血症分类

痛风的发病机制尿酸盐在组织中沉积的原因：除中枢神经系统外,任何组织中都有尿酸盐存在.血液中尿酸〔PH7.4，37℃〕溶解度为381µmol/l(6.4mg/dl),少数与蛋白结合〔24µmol/l〕，大于此值而呈饱和状态。在尿中的沉积:与PH值有关。痛风的发病机制痛风关节炎的急性发作主要是由于血尿酸值迅速波动所致。是尿酸钠盐结晶引起的炎症反响血尿酸突然↑：尿酸结晶在滑液中沉淀形成针状尿酸盐；血尿酸突然↓：痛风石外表溶解，并释放出不溶性针状结晶。痛风的发病机制尿酸盐微结晶可趋化白细胞，吞噬后释放炎性因子〔如IL-1等〕和水解酶→导致细胞坏死→释放出更多的炎性因子→引起关节软骨溶解和软组织损伤→急性发作。痛风的临床表现痛风患者的自然病程及临床表现1.无病症高尿酸血症期2.痛风性关节炎和/或痛风性肾病发作期3.发作间歇期4.痛风石形成期痛风患者常伴有冠心病、脑血管和高血压等疾病，约25％的痛风患者死于心脏和血管意外诱因无病症高尿酸血症：血尿酸浓度>7.0mg/dl，无明显临床病症痛风性关节炎：起病急骤，多午夜发作剧烈疼痛，关节周围红肿热痛。60％－70％首发于拇趾跖关节，反复发作逐渐影响多个关节，大关节受累时可有关节积液。最终造成关节畸形。发病急骤、午夜剧痛而惊醒、受累关节：姆跖、踝、跟、膝、腕、指、肘、关节单侧发病〔90%〕红、肿、热、痛、关节积液自限性：数小时——数周，缓解时出现脱屑和瘙痒反复发作：间歇期平均为0.5—1年痛风的临床表现痛风性肾病：慢性高尿酸血症肾病：早期蛋白尿和镜下血尿，逐渐出现，夜尿增多，尿比重下降。最终由氮质血症开展为尿毒症。急性高尿酸肾病：短期内出现血尿酸浓度迅速增高，尿中有结晶、血尿、白细胞尿，最终出现少尿、无尿，急性肾功衰竭死亡。尿酸性肾结石：20％～25％并发尿酸性尿路结石，多数患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染病症。痛风的临床表现痛风发作间歇期：仅表现为血尿酸浓度增高，无明显临床病症。此期如能有效控制血尿酸浓度，可减少和预防急性痛风发作。痛风石形成：最常见关节内及其附近，如软骨、粘液囊及皮下组织处。典型部位是耳轮，也常见拇跖、指腕、膝肘等处。痛风石平均出现时间11年(3-42年),10年后出现率为50%---出现部位:耳廓、足、手、肘、膝、眼睑、鼻唇沟、脊椎关节、心肌、二间瓣、心脏传导束、咽部---初期柔软。慢性期坚硬逐渐增大---痛风石破坏关节、关节强直、畸形、活动受限。可溃烂、形成瘘管.可出现假性类风湿性关节炎样关节，使功能完全丧失。痛风的临床表现痛风的实验室检查血尿酸增高>420mol/l尿尿酸测定<或>600mg/24小时滑液尿酸盐结晶痛风结节抽吸物尿酸盐结晶临床特点典型痛风不典型痛风出现于任何年龄见于老年患者主要见于男性男女患病率相同单关节炎多关节炎不对称对称或不对称一般见于下肢见于任何关节痛风结节少见痛风结节多见急性发作慢性病程，可有急性发作可能被误诊为蜂窝织炎或感染慢性病程者可被误诊为风湿性关节炎或骨关节炎，急性发作者可被误诊为蜂窝织炎或感染辅助检查〔一〕

一、血尿酸高尿酸血症多见于慢性期，急性期血尿酸可以正常。痛风病人血尿酸可以正常，而高尿酸可以与痛风无关。如肾炎、白血病，溶血性贫血等不一定有痛风。二、尿酸排量普食情况下，24h尿尿酸＞1000mg为排泄过多，＜600mg为肾脏排泄过少。排泄过高是由于嘌呤合成过多致高尿酸血症的结果，排泄过低是导致高尿酸血症和痛风的原因。限嘌呤饮食5天后，每日尿酸排出量仍超过600mg，可认为尿酸生成增多。三、病变关节镜检查在急性期作关节腔穿刺抽取关节液，在旋光显微镜检查中可见白细胞内有双折光针状的尿酸盐结晶，有较大的诊断价值。同时发现白细胞，特别是分叶核增多。四、痛风石检查取出的痛风石用尿酸酶分解鉴定，或特殊的化学试验(Murexide试验)，或在旋光显微镜下，见到成堆纵行排列的晶体。五、X线检查

软组织肿胀关节软骨缘破坏软骨面、骨内、腔内痛风石沉积骨质穿凿样透亮缺损辅助检查〔二〕痛风的诊断〔一〕临床三联征：

单关节炎症血清尿酸水平增高秋水仙碱治疗有效具备以下三项中一项者可以确诊①关节液白细胞内有尿酸盐结晶②痛风结节针吸或活检有尿酸盐结晶③受累关节X线片检查，在骨软骨缘附近关节的骨质可有圆形或不整齐的穿凿样透亮缺损，系由尿酸盐侵蚀骨质所致。局限性：老年患者可表现为慢性多关节病变血清尿酸水平可以正常假性痛风—焦磷酸钙结晶沉积的关节病变，秋水仙碱治疗也有效。

痛风的诊断〔二〕典型的痛风：有痛风素质、家族史，见于下肢远端大姆趾关节内侧面，半夜发作，剧痛，白日好转，秋水仙碱有特效。尿路结石史，高尿酸血症和高尿酸尿症。慢性痛风：①血尿酸男性＞420umol/L〔7mg／d1〕；女性＞360umol/L〔6mg／dl〕。②有痛风石。③关节液内找到尿酸钠结晶或组织内有尿酸钠沉积。④有两次以上发作。⑤有典型的关节炎发作〔突然起病。夜剧昼缓，局限于下肢远端〕。⑥秋水仙碱治疗48小时内缓解。上述标准中有两项符合即可诊断为痛风。急性痛风的鉴别诊断假性痛风发作：此为关节和关节旁病变；老年病人可能是由于关节软骨钙化，30—40岁发病者系肌腱钙化，发病突然，膝关节多见，也可累及其他关节，关节红肿热功能障碍。发热，易与真正痛风混淆，但血尿酸正常，关节液内有焦磷酸钙。牛皮癣性关节炎：由于有高尿酸血症，造成诊断上的困难，但对抗痛风治疗无效。风湿热：当痛风累及多关节时，需与风湿性关节炎鉴别。后者有心脏损害，且为对称性，游走性关节炎等有别于痛风。其他：感染性关节炎，类风湿性关节炎，关节旁蜂窝织炎，丹毒等鉴别，但这些病血尿酸正常。治疗原那么〔一〕无病症的高尿酸血症无须药物治疗血清尿酸水平正常时可发生急性痛风性关节炎。大多高尿酸血症患者不发生痛风。高尿酸血症在心血管疾病中的作用存在争议，需进一步研究。效价比低，药物副作用，患者依从性。痛风患者以下情况考虑预防性治疗经常痛风发作。慢性痛风石性痛风。放射学检查骨质缺损。尿酸结石。无病症的高尿酸血症患者以下情况考虑预防性治疗:尿尿酸排泄率>1100mg/24h。〔50％发生肾结石〕。男性>773umol/l(13mg/dl)，女性>595umol/l(10mg/dl),要寻找有无潜在原因〔如肿瘤〕及肾结石、痛风性关节炎等。治疗原那么〔二〕治疗原那么〔三〕低嘌呤食物饮料〔水，碳酸饮料，果汁〕乳产品〔牛奶，白脱，奶酪〕鸡蛋谷类食物蔬菜〔番茄，莴苣，除豆类，菠菜以外的其他蔬菜〕水果坚果治疗原那么〔四〕痛风急性发作时的一般治疗冷敷和休息夹板制动不增加或撤消影响血清尿酸水平的治疗〔降低尿酸水平的药物〔别嘌醇片或苯溴马隆〕，利尿剂，环孢菌素，水杨酸盐，严格的低嘌呤饮食〕止痛剂辅助治疗用于经其他药物治疗后仍有严重疼痛的患者治疗原那么〔五〕药物治疗目的

治疗痛风急性发作预防痛风急性发作降低血清尿酸水平治疗原那么〔六〕急性痛风的早期药物治疗首选NSAIDs：应用1-3天内临床起效大多数患者5-8天内完全缓解主要副作用：胃肠道反响处方NSAIDs时考虑：肝肾功能，高血压，近期出血史，消化性溃疡，抗凝药物治疗治疗原那么〔七〕急性痛风的早期药物治疗

秋水仙碱更有效，但毒性更大：抗炎，无止痛作用

或1mg/2h，最大剂量6mg80%患者不能耐受药物引起的腹痛、恶心和腹泻静脉给药可能引起骨髓抑制和肝肾损害秋水仙碱①治疗急性痛风：口服首剂1mg，以后1~2小时0.5mg，直至病症缓解或出现不良反响。用于治疗急性痛风性关节炎发作时24小时内不可超过6mg。并在病症缓解后48小时内不需服用，72小时后每日0.5-1mg服用，服用7天。②预防痛风急性发作：每日或隔日0.5~1mg。③在应用别嘌醇或促尿酸排泄药物治疗慢性痛风时，亦可同时给予本品以预防发作。治疗原那么〔八〕急性痛风的早期药物治疗糖皮质激素有助于局部患者的治疗：不能使用或耐受NSAIDs和秋水仙碱排除细菌性关节炎无密切监测条件下不用于糖尿病患者局部用药—单关节痛风全身用药—一个以上关节受累或对其他治疗耐药。

治疗原那么〔九〕急性痛风的早期药物治疗

促肾上腺皮质激素有效但不建议使用不优于口服糖皮质激素疗效依赖于肾上腺皮质的敏感性雄激素及盐皮质激素释放增多作用时间相对较短治疗失败可能性大

不用于长期使用糖皮质激素的患者治疗原那么〔十〕预防痛风发作

痛风发作间期及开始降尿酸治疗时要预防痛风发作降尿酸治疗前小剂量秋水仙碱可能有效预防因血清尿酸水平下降引起的痛风发作秋水仙碱预防可明显降低复发率长期治疗可能出现神经肌病、造血细胞毒性和脱发治疗原那么〔十一〕降低血清尿酸水平需要治疗的高尿酸血症：频繁痛风发作痛风石或肾功能损害尿酸盐肾病治疗目标：减少痛风性关节炎发作－UA＜6mg/dl〔360μmol／L〕痛风石吸收－UA＜5mg/dl〔300μmol／L〕治疗原那么〔十二〕降低血清尿酸水平治疗药物：别嘌呤醇促尿酸排泄药物是否需要测定24小时尿尿酸？支持－生成增多用别嘌呤醇；排泄减少用促尿酸排泄药物反对－对绝大多数患者来说，无论何种原因造成的高尿酸血症，别嘌呤醇都是有效的肾结石患者、强的痛风或肾结石家族史、年龄小于30岁的痛风患者需测定24小时尿尿酸。

治疗原那么〔十三〕降