老年病人下肢手术麻醉应该注意的几个问题

体检：

体温36.5℃、脉搏68次／分、呼吸17次／分；血压142／82mmHg；神清，强迫体位，左足皮肤发暗、肿胀，皮温低，第3、4趾缺如，第1、2趾发黑，红肿、溃烂，足背动脉搏动较弱血常规：白细胞14.17×10^9/L，中性粒细胞12.47×10^9/L，红细胞3.2×10^12/L，血红蛋白90g/L；电解质正常肾功能：肌酐263umol/L，肌酶谱：肌酸激酶9442IU/L，乳酸脱氢酶577IU/L，α-羟丁酸脱氢酶531IU/L，肌酸激酶同工酶127IU/L，肌红蛋白>3814ug/L，肌钙蛋白25.30ug/L

肌钙蛋白I：22.66ug/L；BNP457.20ng/L；N端脑纳肽前体(PRO):2720.0pg/ml(0-125)肝功能：谷草转氨酶342U/L，丙氨酸氨基转移酶141IU/L心电图报告：提示：完全性右束支传导阻滞辅助检查双下肢动脉彩超：双下肢动脉内膜不均增厚并多发斑块形成，双侧股动脉管腔多发狭窄〔右侧为著)，右侧胫前动脉至足背动脉闭塞样改变；双下肢静脉彩超：深静脉未见明显异常；胸片：1.主动脉硬化2.双肺纹理增多3.右下肺纤维灶；腹部彩超：胆囊多发结石，胆囊壁增厚；眼科OCT：双眼黄斑囊样水肿，硬性渗出。辅助检查

初步诊断：心电图报告：提示：完全性右束支传导阻滞，心肌呈广泛缺血型改变

辅助检查心脏彩超：室间隔增厚，主动脉瓣退行性变，左室舒张功能下降，二、三尖瓣及主动脉瓣少量返流，EF59%双下肢动脉彩超：双下肢动脉内膜不均增厚并多发斑块形成；双下肢静脉彩超：深静脉未见明显异常；CT：1.桥脑、双侧基底节区及侧脑室旁多发腔梗2.脑白质变性，脑萎缩3.右侧上颌窦炎〔真菌性〕4.双肺间质性炎症合并感染，左侧少量胸腔积液，两侧局限性胸膜增厚5.胆囊结石

初步诊断：路在何方？

WHO标准Theyoungold:60-74Theoldold:75-89Theveryold:>90中华医学会标准老年人：>60老年老人：>80长寿老人：>90百岁老人：>100年龄:我国老年人口以每年1000万人的数量递增

60岁以上例数2011年6002012年8002013年1000主要疾病诊断：骨折〔股骨粗隆、股骨颈、股骨干等〕股骨头坏死膝关节退行性变年龄:是临床一项独立危险预测因素

整体人群60

69岁70

79岁

>80岁死亡率

1.2%

2.2%

2.9%5.8-6.2%F.Jin,etal.Minimizingperioperativeadverseeventsintheelderly.BrJofAnesth2001;87(4):608-624贮备能力和应激能力↓--生理功能代偿完全,应激时,表现储藏功能缺乏心血管系统--动力缺乏(心肌收缩力)+能源缺乏(能量储藏)+易血栓形成(血液粘滞度↑↑+红细胞变形能力↓)呼吸系统--胸廓弹性↓+呼吸肌减弱+肺泡交换面积↓+剩余气量↑等神经系统--脑重量↓15%-50%+脑血流↓10-20%+脑灌流↓+神经递质、受体↓+保护性喉反射迟钝肝肾功能↓内分泌系统--易并发糖尿病、高血钾、低体温、骨质疏松、骨质增生、关节僵直病例1心脏危险因素评估低危因素：高龄、ECG异常〔左室肥厚，左束支传导阻滞，ST-T改变〕、异位心律〔如房颤〕、心力储藏低下、卒中史及控制不佳的高收缩压。中危因素：慢性稳定型心绞痛、有心肌梗死病史或心电图有Q波、代偿性充血性心力衰竭、糖尿病、肾功能不全等。高危因素：不稳定型心绞痛、心肌梗死7～30天、充血性心力衰、重度房室传导阻滞竭、潜在的心脏病表现有病症室性心律、严重瓣膜疾病、室上性心律失常未控制的心室率。病例1：2021及2021年做CAG+PCI心脏储藏功能的评估

高血压危险因素评估神经功能评估病例1-帕金森病用胰岛素积极控制血糖血糖＜11.1mmol/L禁食不易超过8小时监测血糖低血糖及时补充〔1U：2~4g葡萄糖〕血糖超过14mmol/L，胰岛素5~10U静注病例1-糖尿病3.下肢静脉血栓4.医患沟通问题

有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去抚慰。----美国特鲁多医生的墓志铭医务处备案，多学科讨论全身麻醉麻醉选择应注意的几个问题椎管内麻醉病例1—椎管内麻醉？可选理由：凝血功能根本正常不选理由：震颤脊柱后凸体位摆放困难长期服用波立维麻醉选择-神经阻滞麻醉下肢阻滞主要特点和内容腰丛股神经隐神经 坐骨神经胫神经腓总神经

与臂丛相比有两个特点分散两个以上的注射位置位置深超声显示质量差腰丛的组成和分布神经来源分布髂腹下神经T12,L1腹部肌肉（腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌），下腹部和臀部皮肤髂腹股沟神经L1腹部肌肉（与髂腹下神经）大腿上内侧皮肤和部分外生殖器生殖股神经L1-L2大腿前内侧表面皮肤和部分生殖器股外侧皮神经L2-L3大腿前、侧、后表面的皮肤。股神经L2-L4大腿前面肌肉(缝匠肌,股四头肌);大腿内收肌(耻骨肌和髂腰肌)，大腿前内侧面皮肤闭孔神经L2-L4大腿内收肌（大、长、短内收肌），股薄肌;大腿内侧表面皮肤

隐神经L2-L4在小腿内侧表面的皮肤

骶丛的组成和分布神经来源分布臀上、下神经L4-S2大腿外展肌（臀小肌、臀中肌、阔筋膜张肌），大腿伸肌（臀大肌）股后皮神经S1-S3会阴部及大腿和小腿后侧表面皮肤坐骨神经胫神经L4-S3股二头肌、半腱肌、半膜肌；大收肌（与闭孔神经）；腓肠肌、足母长屈肌、趾长屈肌（足跖屈，屈趾）腓总神经L4-S3小腿前群肌与足背肌（足背屈），小腿前外侧下部、足背和趾背皮肤

阴部神经S2-S4会阴肌肉，包括泌尿生殖隔膜和尿道和肛门外括约肌;外生殖器皮肤及相关骨骼肌（球海绵体肌）植物神经功能减退导致血压易变动和心律失常平均动脉压<70mmHg时，慎用丙泊酚.低浓度+小剂量+分次注射血管活性药-小剂量肾上腺素或去甲肾上腺素0.050.1µg/(kg.min)；苯肾上腺素〔40g/ml)麻醉诱导应注意的几个问题病例1、2—全麻？

困难气道牙齿缺失〔面罩通气困难〕牙齿松动颞下颌关节功能不良颈椎关节病本卷须知：防止颈部过度后仰〔基底动脉供血不全〕防止环状软骨侧向加压〔颈总斑块脱落〕插管时交感兴奋的危险增加麻醉维持应注意的几个问题保温措施适宜的输液策略用晶体液补充不显性丧失〔功能性细胞外液的丧失〕通常为1500-2000ml用胶体液补充血浆容量的丧失小量均分滴注，满足维持足够心排血量所需血容量麻醉维持应注意的几个问题自体血Cel