重症病人营养支持ICU

关于重症病人营养支持ICU重症医学与营养支持概念的发展重症医学定义对住院患者发生的危及器官功能和生命的急性病理生理变化进行全方位支持和综合治疗的学科关键保护和改善全身与各器官的氧输送并使之与氧消耗相适应目的维持全身与各器官组织的新陈代谢手段营养支持是重要的手段中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)第2页,共66页，2024年2月25日，星期天常见ICU患者的类型及其代谢特点患者类型脓毒症和MODS高代谢状态且途径异常；对外源性营养底物利用率低，对蛋白消耗增幅增大创伤胃肠屏障功能损害严重急性肾功能衰竭肾脏排泄功能的可逆性急剧恶化，发展过程中出现多种代谢改变(机体容量、电解质、酸碱平衡以及蛋白质与能量)肝功能不全及肝移植围手术期蛋白质能量营养不良逐渐加重急性重症胰腺炎高分解代谢，很快出现严重负氮平衡和低蛋白血症，糖利用率及糖耐量降低急慢性呼吸衰竭代谢率高，体重减轻是营养不良的标志心功能不全不同程度的营养不良，体重下降，低蛋白血症等心脏恶病质表现第3页,共66页，2024年2月25日，星期天危重患者营养支持原则营养支持的目的首先是挽救生命，而后促进疾病康复。1.维持机体水、电解质平衡为第一需要；2.生命体征稳定下即可进行营养支持；3.尽早开始营养支持，入ICU后24-48小时开始，早期营养支持有助于改善危重病患者的结局；4.只要胃肠道解剖与功能允许，应首选肠内营养；5.严重应激早期能量补充原则为允许性低热卡（20-25Kcal/kg.d）后期依据需要适当增加；6.重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力。第4页,共66页，2024年2月25日，星期天营养代谢的基础知识——机体能量消耗的估算Harris-Benedict公式

男性BEE（kcal/d）=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A

女性BEE

（kcal/d）=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A

W：体重（kg）；H：身高（cm）；A：年龄（岁）

第5页,共66页，2024年2月25日，星期天营养代谢的基础知识——能量需求

能量需求（/kg.d）休息状态25-30Kcal/kg.d轻体力活动30-35Kcal/kg.d中体力活动35-40Kcal/kg.d重体力活动>40Kcal/kg.d重症病人能量需求25-45Kcal/kg.d允许性低热卡：20-25Kcal/kg.d体重按照理想体重和实际体重的均值计算第6页,共66页，2024年2月25日，星期天允许性低热卡重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20-25kcal/kg•day）；对于病程较长、合并感染和创伤的重症病人，病情稳定后的能量补充需要适当的增加，目标喂养可达30～35kcal/kg•day，否则将难以纠正病人的低蛋白血症。第7页,共66页，2024年2月25日，星期天营养支持治疗的途径肠外营养(Parenteralnutrition,PN)肠内营养(Enteralnutrition,EN)通过外周或中心静脉途径通过喂养管经胃肠道途径第8页,共66页，2024年2月25日，星期天肠外营养的应用指征适用患者类型胃肠道功能障碍的重症患者由于手术或解剖问题禁止适用胃肠道的重症患者存在有尚未控制的腹部情况者如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等适用对象不能耐受肠内的重症患者肠内营养禁忌的重症患者第9页,共66页，2024年2月25日，星期天肠外营养的禁忌早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重的水电解质与酸碱失衡严重肝功能衰竭急性肾功能衰竭存在严重氮质血症严重高血糖尚未控制一旦患者胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过度第10页,共66页，2024年2月25日，星期天中央和外周静脉营养CPNPPN用途全静脉营养（提供完整充分营养供给）静脉补充营养（营养液容量、浓度不高，和接受部分肠外营养支持的病人）葡萄糖含量15-25%5-10%渗透压1300-1800mOsm/L<900mOsm/L输入地点中央静脉外周静脉营养时间周-年<2周同质量成份体积比较小比较大应用范围ICU病人普通病房第11页,共66页，2024年2月25日，星期天能源制剂

碳水化合物制剂：葡萄糖

-提供4.1kcal/g-浓度范围2.5-70%-Ph3.5-6.5->10%用于CPN

高渗糖的危害：细胞内失水，渗透性利尿，高渗昏迷第12页,共66页，2024年2月25日，星期天脂肪制剂

-组成：植物油+乳化剂（卵磷脂、大豆磷脂）

+等渗剂（甘油）+水+氢氧化钠（PH调节剂，6.5-9.0）脂肪乳剂提供的热卡最大50%；能量糖脂比2：1-提供能量:9kcal/g-必需脂肪酸

-携带脂溶性维生素

-大小:0.6ųm的乳剂

-10-30%美国CDC推荐指南指出：含脂肪的全营养混合液（totalnutrientsadmixture,TNA）应24小时内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应>12小时。

第13页,共66页，2024年2月25日，星期天

-1克氮=6.25克蛋白质蛋白质中氮的含量占16%-氧化产生4kcal/g热量

-3-20%-分类:必需AA

非必需条件必需氨基酸制剂

第14页,共66页，2024年2月25日，星期天平衡氨基酸：8.5%乐凡命（渗透压810mOsm）无严重肝肾疾病的患者谷胺酰胺（Gln）：多蒙特（渗透压921mOsm）复方氨基酸3AA：肝病复方氨基酸9AA：肾用氨基酸

第15页,共66页，2024年2月25日，星期天名称容量30%英脱利匹特（脂肪乳）8.5%乐凡命（氨基酸）10%葡萄糖注射液水乐维他（水溶性）维他利匹特（脂溶性维生素）安达美（多种微量元素）格列福斯（甘油磷酸钠）莱美活力（丙氨酰谷氨酰胺）能量（Kcal）处方110002505002502101010974.5处方250025025011010872处方61000力文（20）%）2505002502101010740.5处方95002502501101050872处方101000250500250210101050974.5第16页,共66页，2024年2月25日，星期天丙氨酰谷氨酰胺特殊营养底物，是人体重要的氨基酸，是肠道的主要供能物质，重症患者机体内谷氨酰胺含量可明显减少至正常人的20%-80%，而且持续时间可达20~30天。TPN或口服加入Gin均能有效预防肠道黏膜萎缩，增强小肠和结肠细胞活性；预防肠道细菌易位，减少肠管通透性，提高生存率，增加肠道功能。第17页,共66页，2024年2月25日，星期天肠内营养第18页,共66页，2024年2月25日，星期天肠屏障功能黏膜屏障免疫屏障生物屏障第19页,共66页，2024年2月25日，星期天肠内营养的优点增加肠粘膜血流；直接为肠粘膜提供营养物质；刺激肠道激素和消化液的分泌；刺激肠粘膜增殖，促进肠上皮修复；刺激肠蠕动，维护肠道原籍菌。保护肠粘膜屏障第20页,共66页，2024年2月25日，星期天肠内营养的优点符合生理价格低易于消化吸收安全抗原性弱并发症少营养全面方便简单第21页,共66页，2024年2月25日，星期天肠内营养的应用指征•经口摄食不能、不足或禁忌者；•营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧伤、创伤、脓毒症、恶性肿瘤等；•胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺疾病等；•其它：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全的患者等。只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养Q：早期肠内营养与延迟肠内营养，哪个更好？第22页,共66页，2024年2月25日，星期天肠内营养的禁忌症肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔肠梗阻肠道缺血严重腹胀或腹腔间室综合征增加腹腔压力，增加返流及吸入性肺炎的发生率，呼吸循环功能进一步恶化严重腹胀腹泻经一般处理无改善患者，建议暂时停用肠内营养。第23页,共66页，2024年2月25日，星期天如何判断肠内营养是否能开展？第一天：4-6小时检测胃潴留，胃潴留液<200ml，只要无明显腹胀，无肠内营养禁忌症，可给予肠内营养。肠鸣音：危重病人听不到肠鸣音很常见，并不意味小肠没有吸收功能。不要因为没有肠鸣音，而停止EN或降低速度。第24页,共66页，2024年2月25日，星期天重症病人肠内营养实施时机进入ICU24-48小时内。血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症。如存在休克或使用大剂量升压药等急性复苏早期阶段暂缓。第25页,共66页，2024年2月25日，星期天肠内营养的管理患者具有有功能并可以安全使用的胃肠道输注速度与浓度：要素饮食渗透压较高，由低浓度、低速度开始，逐渐增加；头部抬高>30°有助于减少反流、误吸，由此降低吸入性肺炎；对于重症患者、血糖波动较大、老年患者，推荐使用肠内营养泵均速泵入；胃内残留量≥250ml，应暂时停止输注或降低输注速度；存在严重胃潴留或胃食管反流患者，可尝试应用为动力药（甲氧氯普胺）改善胃肠动力。第26页,共66页，2024年2月25日，星期天创伤病人的营养支持严重Sepsis病人，应避免应用富含精氨酸的免疫营养制剂与其他重症病人相比，烧伤病人有胃肠功能时宜及早开始肠内营养（烧伤后6小时内给予肠内营养是安全、有效的，能够更快地达到正氮平衡。一项回顾性研究显示，伤后15小时内给予胃内营养的病人在第72小时有82％的病人达到了目标热卡；而延迟到伤后18小时再开始给予肠内营养组，大部分病人不能达到目标热卡。另一项回顾研究显示，伤后24小时内给予肠内营养的病人较24小时后给予肠内营养的病人，sepsis的发生率显著下降）第27页,共66页，2024年2月25日，星期天颅脑创伤病人的营养支持对重度颅脑创伤病人，宜选择经空肠实施肠内营养。大多数脑外伤病人在一周内均有胃排空延迟，半数以上病人在伤后第二周内仍有胃排空延迟，直至16天后所有病人才能耐受足量肠内营养。虽然颅脑损伤可以导致胃瘫，但对空肠功能似乎没有太大影响。第28页,共66页，2024年2月25日，星期天肝功能障碍营养支持合并肝功能不全的重症病人，营养支持时应增加支链氨基酸的供给，并降低芳香族氨基酸的比例。合并肝功能不全的重症病人，非蛋白质热卡以糖脂双能源供给，其中脂肪补充宜选用中长链脂肪乳剂。第29页,共66页，2024年2月25日，星期天急性重症胰腺炎病人的营养支持

推荐意见1重症急性胰腺炎病人，初期复苏后条件允许时可开始营养支持，并优先考虑经空肠营养（A级）推荐意见2重症急性胰腺炎病人应增加谷氨酰胺补充。（B级）第30页,共66页，2024年2月25日，星期天急慢性呼吸衰竭病人的营养支持推荐意见1：慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人应尽早给予营养支持，并首选肠内营养。（B级）推荐意见2：慢性阻塞性肺疾病病人营养支持中，应适当降低非蛋白热卡中碳水化合物的比例。（B级）对稳定期COPD病人补充1,6-FDP纠正低磷，可以提高患者的呼吸肌力量及膈肌功能。因此，COPD病人应注意补充磷制剂，纠正低磷状态。第31页,共66页，2024年2月25日，星期天心功能不全病人的营养支持

推荐意见：心衰病人的营养支持宜选择热卡密度较高的营养配方，适当增加碳水化合物比例，并严密监测心脏功能。（C级）第32页,共66页，2024年2月25日，星期天特殊营养素的药理作用

推荐意见1接受肠外营养的重症病人应早期补充药理剂量的谷氨酰胺（A级）推荐意见2静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率。（B级）第33页,共66页，2024年2月25日，星期天任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平≤150mg/dl，并应避免低血糖发生。（A级）第34页,共66页，2024年2月25日，星期天肠内营养制剂的分类中文名称英文名称剂型氨基酸型肠内营养剂EnteralNutrition(AminoAcid)口服散剂短肽型肠内营养剂(百普系列)EnteralNutrition(ShortPeptide)口服散剂口服液体剂整蛋白型肠内营养剂EnteralNutrition(Intracted-Protein)口服散剂口服液体剂疾病特异型肠内营养剂EnteralNutrition(DiseaseSpecific)口服散剂第35页,共66页，2024年2月25日，星期天能否经口进食经口进食(能摄入80％以上的营养)胃肠有无功能肠内营养肠外营养是否无有消化吸收功能是否正常整蛋白配方否是预消化配方/单体制剂腹泻、便秘高血糖高血脂容量摄入受限膳食纤维配方缓释淀粉低糖配方低脂配方高热卡配方疾病特殊配方重症病人的营养支持－营养制剂的选择重症病人的营养支持－营养制剂的选择第36页,共66页，2024年2月25日，星期天人体内蛋白质消化吸收的过程(整蛋白)蛋白质经胃蛋白酶等消化分解成多肽(胃)经胰蛋白酶等消化分解成短肽和游离氨基酸(小肠)短肽和游离氨基酸经刷状缘吸收进入门静脉转氨基和脱氨基作用蛋白质合成(肝脏)(以短肽吸收为主)第37页,共66页，2024年2月25日，星期天瑞代添加了膳食纤维的肠内营养制剂膳食纤维（DF）——来源于植物不被小肠消化酶水解而直接进入肠道的多糖和少量木质素的总和缓解便秘；减少与肠内营养相关的腹泻的发生；维持结肠功能正常；维持肠道屏障第38页,共66页，2024年2月25日，星期天瑞代®

营养,但不升血糖,

降低应激性高血糖的发生及危害第39页,共66页，2024年2月25日，星期天瑞素、瑞高——整蛋白、无膳食纤维不含膳食纤维第40页,共66页，2024年2月25日，星期天百普力——预消化百普力：短肽容易被小肠细胞直接吸收利用适宜内科早期危重营养支持外科适应症强不适宜长期营养支持第41页,共66页，2024年2月25日，星期天常见肠内营养制剂比较（500ml）能量kcal蛋白g/L脂肪g/L碳水化合物g/L渗透压（mosm/L）特点瑞素500191769250整蛋型肠内营养制剂瑞代450171660320缓释淀粉为碳水化合物来源，适用于糖尿病及应激性高血糖病人瑞高75037.52985300高蛋白、高能量、易于消化的脂肪，适用于液体入量受限的病人百普力500208.588440短肽型（含有一定量氨基酸）第42页,共66页，2024年2月25日，星期天常见并发症误吸和吸入性肺炎：多见于1.营养管移位、折返2.胃排空不良及腹胀3.意识障碍、昏迷患者，吞咽咳嗽反射减退甚至消失等；胃肠道并发症：恶心呕吐、腹胀腹泻等；代谢性并发症：高/低血糖、高渗性高血糖非酮症昏迷、水电解质酸碱平衡紊乱等；预后的影响：肠内营养有助于危重患者降低感染性并发症的发生，降低ICU停留时间与住院时间，但在死亡率上无差别。第43页,共66页，2024年2月25日，星期天2.急性胃肠损伤（AGI）Acutegastrointestinalinjury急性胃肠损伤是指由于重症患者急性疾病本身导致的胃肠道功能障碍。2012年欧洲重症医学会正式提出急性胃肠损伤（AGI）第44页,共66页，2024年2月25日，星期天AGI严重程度分级：AGIⅠ级（存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险）AGIⅡ级（胃肠功能障碍）AGIⅢ级（胃肠功能衰竭）AGIⅣ级（胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍）第45页,共66页，2024年2月25日，星期天

AGIⅠ级定义：有明确病因，胃肠道功能部分受损。基本原理：胃肠道症状常常发生在机体经历一个打击（如手术、休克等）之后，具有暂时性和自限性的特点举例：腹部术后早期恶心、呕吐；休克早期肠鸣音消失、肠动力减弱。第46页,共66页，2024年2月25日，星期天AGIⅠ级的处理建议损伤后24-48小时尽早给予肠内营养(1B)。尽可能减少损伤胃肠动力的药物（如儿茶酚胺、阿片类药物）的使用(1C)。第47页,共66页，2024年2月25日，星期天AGIⅡ级定义：胃肠道不具备完整的消化和吸收功能，无法满足机体对营养物质和水的需求。胃肠功能障碍未影响患者一般状况。基本原理：AGI通常发生在没有针对胃肠道的干预的基础上，或者当腹部手术造成的胃肠道并发症较预期更严重时，此时亦认为发生AGIⅡ级。第48页,共66页，2024年2月25日，星期天AGIⅡ级的举例胃轻瘫伴大量胃潴留或返流下消化道麻痹、腹泻腹腔内高压I级（IAP=12-15mmHg）胃内容物或粪便中可见出血存在喂养不耐受（肠内营养72小时未达到20kcal/kgBW/day目标）第49页,共66页，2024年2月25日，星期天AGIⅡ级的处理IAH的治疗(1D)恢复胃肠道功能，如应用胃肠动力药(1C)开始或维持肠内营养；如果发生大量胃潴留或返流，或喂养不耐受，可尝试给予少量的肠内营养胃轻瘫患者，当促动力药无效时，考虑给予幽门后营养(2D)。第50页,共66页，2024年2月25日，星期天AGIⅢ级定义：给予干预处理后，胃肠功能仍不能恢复，整体状况没有改善。基本原理：对肠内营养持续不耐受，治疗后（红霉素、放置幽门后管等）亦无改善，导致MODS持续存在或恶化第51页,共66页，2024年2月25日，星期天AGIⅢ级的举例尽管已有治疗，肠内营养不耐受持续存在胃大量潴留持续胃肠道麻痹肠道扩张出现或加重IAH进展至Ⅱ级(IAP15-20mmHg)腹腔灌注压下降(APP＜60mmHg)喂养不耐受状态出现，可能与MODS的存在或加重相关第52页,共66页，2024年2月25日，星期天AGIⅢ级的处理监测和处理IAH(1D)。排除其他腹腔疾病，如胆囊炎、腹膜炎、肠道缺血。尽早停用导致胃肠道麻痹的药物(1C)。避免给予早期的肠外营养（住ICU前7天）以降低院内感染发生率

(2B)。需常规尝试性给予少量的肠内营养(2D)。第53页,共66页，2024年2月25日，星期天AGIⅣ级定义：AGI逐步进展，MODS和休克进行性恶化，随时有生命危险。基本原理：患者一般状况急剧恶化，伴远隔器官功能障碍。第54页,共66页，2024年2月25日，星期天AGIⅣ级举例：肠道缺血坏死、导致失血性休克的胃肠道出血、Ogilvies综合征、需要积极减压的腹腔间隔室综合症(ACS)。处理：保守治疗无效，需要急诊剖腹手术或其他急救处理（如结肠镜减压）(1D)。第55页,共66页，2024年2月25日，星期天注意与既往疾病引起的症状区别由于鉴别胃肠道急性疾病和慢性疾病非常困难，在出现慢性胃肠疾病（如克罗恩病）引起的消化道出血、腹泻等症状时，建议使用与急性胃肠道疾病相同的概念。长期肠外营养的患者，胃肠衰竭（相当于AGIⅢ级）缓慢发生，不需要给予紧急干预措施，但需参照AGIⅢ级处理意见，监测IAP并排除新的腹部急性疾病第56页,共66页，2024年2月25日，星期天AGI相关症状与治疗第57页,共66页，2024年2月25日，星期天呕吐与返流定义：是任何可见的胃肠内容物的返流的发生，无论呕吐物量的多少。基本原理：呕吐常被定义为由于胃肠道和胸腹壁肌肉收缩引起的胃肠道内容物经口排出。与返流不同，返流是胃内容物在无作用力情况下返流至口腔。由于对于ICU患者无法鉴别是否发生上述作用力过程，因此通常将返流和呕吐一起进行评估。第58页,共66页，2024年2月25日，星期天呕吐与返流的处理可以借鉴预防和处理术后恶心呕吐的指南，但尚无针对ICU机械通气患者呕吐的处理指南第59页,共66页，2024年2月25日，星期天胃潴留定义：单次回抽胃内残留物超过200ml胃潴留的基本原理：暂无足够依据来定义大量胃潴留的确切值，也没有标准的测量胃残留方法。当胃残留量超过200ml时，需进行仔细的临床评估，但是仅仅单次残