降脂药物的合理使用

关于降脂药物的合理使用内容提纲血脂异常及其分类血脂干预的地位降脂药物的合理使用TakeHomeMessage第2页,共38页，2024年2月25日，星期天血脂异常:冠心病“致病性”危险因素

血脂异常是血液中的总胆固醇，低密度脂蛋白胆固醇，甘油三酯和高密度脂蛋白胆固醇高或低于正常范围的总称血脂异常是目前证实的、引起冠心病的“致病性”危险因素，在我国的人群总数1.6亿第3页,共38页，2024年2月25日，星期天血脂异常的病因类型

继发性：全身系统性疾病原发性：基因或其他

非家族性：摄入或代谢本身

家族性：纯合、杂合子第4页,共38页，2024年2月25日，星期天血脂异常的临床类型甘油三酯

高密度脂蛋白胆固醇

总胆固醇

载脂蛋白AB脂蛋白a混合型高脂血症

低密度脂蛋白胆固醇第5页,共38页，2024年2月25日，星期天既往指南：“血脂合适水平”中国成人血脂异常防治指南(2007)NCEPATPⅢ(2001)TCLDL-CHDL-CTG合适范围<200（5.18）<200<130（3.37）<100≥40（1.04）≥60<150（1.7）<150正常100-129边缘升高201-239（5.18-6.19）201-239130-159（3.37-4.12）130-159150-199（1.7-2.25）150-199升高≥240（6.22）≥240≥160（4.14）160-189>60（1.55）≥200（2.26）≥200减低<40<40单位：mg/dL（mmol/L）

中国美国注意：新近的血脂指南取消“血脂合适水平”！第6页,共38页，2024年2月25日，星期天内容提纲血脂异常及其分类血脂干预的地位降脂药物的合理使用TakeHomeMessage第7页,共38页，2024年2月25日，星期天4SWOSCOPSCAREAFCAPS/TexCAPSHPS血脂干预的大量循证医学证据第8页,共38页，2024年2月25日，星期天LDL-C和HDL-C

水平变化和冠心病风险的关系LDL-C每降低1%

冠心病风险就降低1%

HDL-C每上升1%冠心病风险就降低3%ThirdReportoftheNCEPExpertPanel.JAMA2001;285(19):2486-2497BodenWE.AmJCardiol2000;86(12,S1):19L-22L第9页,共38页，2024年2月25日，星期天调脂治疗降低冠心病死亡事半功倍美国1968-76新西兰1974-81荷兰1978-85美国1980-90IMPACT苏格兰1975-94IMPACT新西兰1982-93IMPACT英格兰和威尔士1981-2000IMPACT美国1980-2000芬兰1972-92IMPACT芬兰1982-97CHD死亡降低其他治疗控制血脂异常无法解释ES.Fordetal.NEnglJMed2007;356:2388-98第10页,共38页，2024年2月25日，星期天血脂异常--侵蚀动脉的无声杀手！第11页,共38页，2024年2月25日，星期天冠心病肾动脉狭窄肾梗死脑卒中高血压糖尿病下肢动脉狭窄血脂异常罪魁祸首第12页,共38页，2024年2月25日，星期天

治疗中的冠心病患者1/3血脂未达标2011年中国多中心研究资料23.8%33.9%67.6%87.2%67.1%32.4%0.0%20.0%40.0%60.0%80.0%100.0%低密度脂蛋白胆固醇达标低密度脂蛋白胆固醇未达标

87.3%80.1%75.0%100mg/dl70mg/dl<130mg/dl任重而道远！第13页,共38页，2024年2月25日，星期天内容提纲血脂异常及其分类血脂干预的地位降脂药物的合理使用TakeHomeMessage第14页,共38页，2024年2月25日，星期天

心血管危险度决定治疗方式，而非血脂水平

LDL-C是调脂治疗的首要靶目标他汀可明确降低LDL-C，显著降低心血管事件调脂治疗正确观念：治疗策略危险决定治疗锁定靶标LDL-C他汀获益明确第15页,共38页，2024年2月25日，星期天2007年中国成人血脂异常防治指南第16页,共38页，2024年2月25日，星期天2007年中国成人血脂异常防治指南第17页,共38页，2024年2月25日，星期天第18页,共38页，2024年2月25日，星期天取消“血脂合适水平”，强调危险分层指导治疗LDL-C仍是首要干预目标极高危人群更多，识别他们！LDL-C目标值更低2011年ESC/EAS血脂指南主要精神第19页,共38页，2024年2月25日，星期天极高危

CVD：通过侵入或非侵入性检查（如冠脉造影、核医学成像、超声心动图负荷试验、超声发现颈动脉斑块）诊断的CVD、陈旧性心梗、ACS、冠脉血运重建（PCI或CABG）、其他动脉血运重建手术、缺血性卒中、外周动脉疾病（PAD）

T2DM、T1DM合并靶器官损害(如微量白蛋白尿)

中重度CKD(GFR<60mL/min/1.73m2)

SCORE评分>10%危险程度患者类型目标值证据等级极高危CVD、DM合并靶器官损害、中重度CKD、SCORE评分>10%LDL-C<1.8mmol/L

(70mg/dL)，和/或LDL-C下降>50%I/A第20页,共38页，2024年2月25日，星期天第21页,共38页，2024年2月25日，星期天总体CV风险与危险分层指导治疗策略总体CV风险分类a/等级b不进行血脂干预不进行血脂干预生活方式干预生活方式干预生活方式干预生活方式干预生活方式干预，

如未控制，则考虑用药生活方式干预，

如未控制，则考虑用药生活方式干预，如未控制，则考虑用药生活方式干预，如未控制，则考虑用药生活方式干预，

可考虑用药*生活方式干预，

可考虑用药*生活方式干预,且立即进行药物干预生活方式干预，且立即进行药物干预生活方式干预，且立即进行药物干预LDL-C水平≥1~<5>5~<10，或高危≥10或极高危分类a/等级b分类a/等级b分类a/等级b生活方式干预,且立即进行药物

干预生活方式干预,且立即进行药物

干预生活方式干预,且立即进行药物干预生活方式干预,且立即进行药物干预生活方式干预，

可考虑用药*第22页,共38页，2024年2月25日，星期天目前常用的调脂药物

他汀类：肝脏HMG-CoA还原酶抑制剂减少肝脏内源性胆固醇合成降低LDL-C+轻度升高HDL-C

依折麦布新型肠道胆固醇吸收抑制剂主要降低外源性胆固醇，减少肝肠循环的内源性胆固醇可与他汀类合用，协同降低LDL-C单用降LDL-C明确，但获益不明确

第23页,共38页，2024年2月25日，星期天目前常用的调脂药物

贝特类主要降低甘油三酯，轻度降低LDL-C、升高HDL-C临床常用：非诺贝特、吉非贝齐烟酸维生素类大剂量可升高HDL-C、降低LDL-C

多不饱和脂肪酸（深海鱼油）明显降低甘油三酯可能升高LDL-C，不能盲目服用！只适用于单纯的高甘油三酯血症第24页,共38页，2024年2月25日，星期天

他汀调脂最重要，规范使用很关键他汀的获益特点

LDL-C降幅越大，获益越大治疗持续时间越长，获益愈大心血管危险分层越高，获益愈大与治疗前LDL-C水平关系不大他汀的安全性警惕横纹肌溶解：肌痛、乏力必须熟知他汀的药物相互作用（若未同服增加肌病危险的药物，则肌病发生率仅＜0.1%～0.2%）

轻度肝酶升高并不意味肝脏损害总体耐受性良好，不良反应发生率低获益与风险：不吃他汀的心血管危险？调脂治疗正确观念：药物选择他汀最重要规范最关键安全勿过虑第25页,共38页，2024年2月25日，星期天调脂治疗正确观念：他汀流程1.评估患者总体心血管风险2.管理患者心血管风险因素3.确定患者所处的危险分层的LDL-C目标值4.计算为达到该目标LDL-C需降低的百分比5.选择一个能达到该目标值的他汀6.调量：根据他汀治疗反应，逐渐滴定至合适剂量7.如果单用他汀不能达标，考虑联合用药第26页,共38页，2024年2月25日，星期天常用他汀种类脂溶性洛伐他汀辛伐他汀氟伐他汀阿伐他汀匹伐他汀水溶性普伐他汀瑞舒伐他汀第27页,共38页，2024年2月25日，星期天不同他汀对LDL-C和HDL-C的作用程度来自VOYAGER数据库的结果（32258名患者）Barteretal,JACC2009;53:A209

剂量

LDL-C HDL-C

（mg） nLSM%较基线变化 nLSM%较基线变化瑞舒伐他汀类

5 668 -38.8 670 5.5 10 11650 -44.111690 6.1 20 3551 -49.5 3554 7.0 40 2981 -54.7 2993 7.9阿托伐他汀类

10 7804 -35.5 7837 4.5 20 3896 -41.4 3908 3.5 40 1324 -46.2 1324 2.4 80 2070 -50.2 2072 2.3辛伐他汀

10 165 -27.4 165 4.2 20 2923 -33.0 2929 5.0 40 542 -38.9 548 5.0 80 478 -45.0 479 5.3 第28页,共38页，2024年2月25日，星期天他汀治疗相关肌毒性的危险因素BottorffMB.PrevMedManagCare.2004;4:S30-37.高水平或提高他汀的剂量与CYP450抑制剂发生药代动力学相互作用，升高他汀血药浓度与其他肌毒性药物发生药效学相互作用，导致额外的不良效应肌毒性肌肉安全性女性、老年人(尤其是年龄>65岁)肾功能不全、甲状腺机能减退第29页,共38页，2024年2月25日，星期天亲水性他汀不易进入肝外组织，肌毒性小亲水性他汀瑞舒伐他汀普伐他汀亲脂性他汀洛伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀≈<进入组织的能力亲水性他汀亲脂性他汀亲水性他汀亲脂性他汀RosensonRS.AmJMed.2004;116(6):408-16.第30页,共38页，2024年2月25日，星期天

他汀与某些药物或食物合用时，增加他汀血药浓

度，使

肌肉损伤等严重不良反应的发生机率增大，

需对此高度关注

-贝特类（吉非贝齐）

-环孢霉素

-红霉素、克拉霉素、酮康唑、伊曲康唑（斯皮仁诺）

-维拉帕米、胺碘酮等

-免疫抑制剂

-每天饮用超过200毫升以上的西柚汁

牢记不宜与他汀合用的药物第31页,共38页，2024年2月25日，星期天他汀治疗相关肝毒性的危险因素肝脏安全性BottorffMB.PrevMedManagCare.2004;4:S30-37.高水平或提高他汀的剂量之前存在肝炎之前存在转氨酶水平升高肝毒性合用CYP450抑制剂合用具有肝毒性的药物第32页,共38页，2024年2月25日，星期天

孤立性肝脏转氨酶升高并不意味着肝功受损

大量证据表明，长期使用任何他汀不增加肝功能损

害或肝衰竭的发生危险

转氨酶升高在正常值上限的1-3倍以内无需停用他汀

若因孤立的转氨酶轻度升高而断然停药，将丧失他汀的积极保护作用

脂肪肝患者血管事件的风险明显增加，虽常伴转氨酶

升高，但他汀非但不增加肝毒性的危险，还可改善肝

密度，降低转氨酶及炎性反应肝脏损伤勿过虑第33页,共38页，2024年2