镇静镇痛进展

关于镇静镇痛进展内容提要ARDS的病理生理镇痛镇静引起的病理生理改变镇痛镇静对ARDS的肺保护作用ARDS的镇痛镇静策略第2页,共63页，2024年2月25日，星期天第3页,共63页，2024年2月25日，星期天肺实变与肺泡塌陷低氧血症剪切力表面活性物质丧失生物损伤与MODS第4页,共63页，2024年2月25日，星期天内容提要ARDS的病理生理镇痛镇静引起的病理生理改变镇痛镇静对ARDS的肺保护作用ARDS的镇痛镇静策略第5页,共63页，2024年2月25日，星期天6重症患者的应激休克感染创伤疼痛焦虑基础疾病机械通气应激第6页,共63页，2024年2月25日，星期天应激导致的病理生理改变适度应激过度应激维持血压和重血压过高、要器官灌注、心肌缺血、保持血管内容心律失常、积、保证机体容量过多、代谢、内环境心衰、肺水稳定

肿、胃肠功

能紊乱第7页,共63页，2024年2月25日，星期天镇痛镇静与应激镇痛镇静应激镇痛镇静过度镇痛镇静合适镇痛镇静不足机体应激反应不足机体应激反应适度机体应激反应增强第8页,共63页，2024年2月25日，星期天镇静药物对循环的影响血管扩张作用/血管阻力下降或升高心肌抑制/无抑制（呈剂量和血药浓度依赖性）BP、CO/CI下降或升高降低肺动脉压（与前负荷和后负荷下降有关）降低心肌氧耗第9页,共63页，2024年2月25日，星期天镇静对呼吸功能的影响镇静深度增加镇静不足镇静充分过度镇静呼吸不规则过度通气屏气等呼吸规则呼吸频率减慢潮气量有所增加分钟通气量下降呼吸抑制明显呼吸频率增快潮气量下降病理生理改变2006,Miller’sAnesthesia,Sixthedition第10页,共63页，2024年2月25日，星期天11过度镇静——抑制自主呼吸SpontaneousbreathingControlledventilation第11页,共63页，2024年2月25日，星期天过度镇静——肺不张和肺部感染BIPAPwithSBpromotelungrecruitmentCTscanneardiaphragmBIPAP无SBBIPAP+SB第12页,共63页，2024年2月25日，星期天13镇静与CNS功能影响脑的代谢影响脑的灌注和颅内压第13页,共63页，2024年2月25日，星期天镇痛镇静对CNS的影响TablePharmacologicpropertiesofsedativeandanalgesicagentsCurrOpinCritCare,2003,9:120-126.第14页,共63页，2024年2月25日，星期天内容提要ARDS的病理生理镇痛镇静引起的病理生理改变镇痛镇静对ARDS的肺保护作用ARDS的镇痛镇静策略第15页,共63页，2024年2月25日，星期天ARDS肺保护通气策略的概念改善人机对抗降低跨肺压降低氧耗避免肺不张：增加PEEP避免肺泡过度膨胀：降低潮气量和平台压ARDS第16页,共63页，2024年2月25日，星期天降低机体氧耗改善人机同步性降低跨肺压降低气道阻力调控炎症反应镇痛镇静对ARDS的保护作用第17页,共63页，2024年2月25日，星期天镇痛镇静降低呼吸氧耗，改善组织缺氧呼吸窘迫是ARDS突出的临床表现平静呼吸时，呼吸氧耗占全身氧耗的3-5%呼吸窘迫使呼吸氧耗增加至50%以上增加心脏做功，心肌氧耗明显增加必然导致其他组织缺氧，肠道、肾脏等内脏器官首当其冲第18页,共63页，2024年2月25日，星期天降低机体氧耗改善人机同步性降低跨肺压降低气道阻力调控炎症反应镇痛镇静对ARDS的保护作用第19页,共63页，2024年2月25日，星期天镇痛镇静改善人机同步性人机对抗、人机不同步性在MV中仍有很高的发生率ARDS由于肺泡塌陷，肺牵张感受器受刺激后呼吸形式发生改变，及其容易出现人机不同步包括无效触发、误触发，以及人机对抗等，导致肺损伤加重第20页,共63页，2024年2月25日，星期天Subject-VentilatorAsynchrony机械通气人机不同步呼吸机通气时间与患者中枢呼吸时间不匹配ThetimingwithwhichbreathsaredeliveredThemagnitudeofthedeliveredbreaths通气支持水平不能根据患者需要自动调节Sinderby,NatMed,1999,5:1433-1436Thille.IntensiveCareMed,2006,32:1515-1522第21页,共63页，2024年2月25日，星期天人机不同步的影响后果呼吸肌疲劳机械通气时间延长气管切开比例增加撤机失败镇静肌松剂使用增加VILIVIDD改善人机同步性可能具有重要意义！第22页,共63页，2024年2月25日，星期天镇痛镇静改善ARDS氧合镇痛镇静后可以更好保证机械通气，改善氧合呼气末正压或潮气量分布更加均一使下垂区域的肺泡塌陷有所改善改善肺的通气/血流比还可能使平均气道压降低，减轻肺损伤，实现肺保护第23页,共63页，2024年2月25日，星期天降低机体氧耗改善人机同步性降低跨肺压降低气道阻力调控炎症反应镇痛镇静对ARDS的保护作用第24页,共63页，2024年2月25日，星期天使肺泡扩张的压力是跨肺压气道内压力胸膜腔内压力促进肺泡扩张的压力=气道内压力-胸膜腔压力第25页,共63页，2024年2月25日，星期天第26页,共63页，2024年2月25日，星期天降低机体氧耗改善人机同步性降低跨肺压降低气道阻力调控炎症反应镇痛镇静对ARDS的保护作用第27页,共63页，2024年2月25日，星期天降低哮喘、COPD的气道压力原理可能与抑制外钙内流和内钙释放有关第28页,共63页，2024年2月25日，星期天降低机体氧耗改善人机同步性降低跨肺压降低气道阻力调控炎症反应镇痛镇静对ARDS的保护作用第29页,共63页，2024年2月25日，星期天内容提要ARDS的病理生理镇痛镇静引起的病理生理改变镇痛镇静对ARDS的肺保护作用ARDS的镇痛镇静策略第30页,共63页，2024年2月25日，星期天ICU机械通气的病人实施镇静、镇痛治疗可使机械通气时间缩短，并发症减少，住ICU时间缩短。

CritcareMed2006oct;34(10)2541-6

镇静过深临床结果完全相反第31页,共63页，2024年2月25日，星期天Simulatedtimecourseofwholebloodlevelsofpropofolafteraninductiondoseof2.0mg/kg.Bloodlevelsrequiredforanesthesiaduringsurgeryare2to5μg/mL,withawakeningusuallyoccurringatabloodlevellowerthan1.5μg/mL.0.5~4mg/kg/h第32页,共63页，2024年2月25日，星期天0.04-0.2mg/kg/hr第33页,共63页，2024年2月25日，星期天IntensiveCareMed(2013)39:910–91811个综合和外科ICU，N=259.机械通气病人48小时深度镇静与拔管时间和死亡率的关系第34页,共63页，2024年2月25日，星期天第35页,共63页，2024年2月25日，星期天结果第36页,共63页，2024年2月25日，星期天第37页,共63页，2024年2月25日，星期天2013指南回顾文献（超过18000篇已公开发表的文献）做出了54条陈述和推荐意见。强调

镇痛第一的概念，或‘镇痛先于镇静’，以及ICU患者浅镇静的诸多优势。第38页,共63页，2024年2月25日，星期天同时指南推荐：ARDS患者维持轻度镇静，保留自主呼吸，避免使用肌松剂第39页,共63页，2024年2月25日，星期天TheNEWENGLAND

JOURNALofMEDICINE

ESTABLISHEDIN1812SEPTEMBER16,2010VOL,363NO.12

NeuromuscularBlochersinEarlyAcuteRespiratory

DistressSyndrome

MethodMulticenter,double-blindtrial340patientsinICUwithsevereARDSReceivecisatracurium(177)orplacebo(162)for48hSevereARDSdefinedasPaO2/FiO2＜150(PEEP＞5cmH2O,VT6-8ml/kg)Results90-daymortalitywas31.6%inthecisatracuriumgroupand40.7%intheplacebogroup(P=0.08).Mortalityat28dayswas23.7%withcisatracuriumand33.3%withplacebo(P=0.05).第40页,共63页，2024年2月25日，星期天镇静肌松明显改善重症ARDS患者预后

ProbabilityofSurvivalDaysafterEnrollmentCisatracuriumPlacebpFigure2.ProbabilityofSurvivalthroughDay90,AccordingtoStudyGroup.1.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10.00102030405060708090CisatracuriumPlacebo第41页,共63页，2024年2月25日，星期天由此可见,对重症ARDS患者保留自主呼吸维持轻度镇静可能是不够的。提示,重症ARDS应给予深度镇静,甚至肌松剂。第42页,共63页，2024年2月25日，星期天中度镇痛镇静策略每日唤醒联合自主呼吸试验对住ICU时间和住院时间以及死亡率的影响第43页,共63页，2024年2月25日，星期天第44页,共63页，2024年2月25日，星期天中度镇痛、镇静适用于中度ARDS患者、ARDS病情改善或者呼吸窘迫不明显者。临床中常用Ramsay评分或Richmond镇静躁动评分(RASS评分)来评估镇静深度,滴定镇静水平,以Ramsay评分3-4分或RASS-2-+1分作为镇静目标。第45页,共63页，2024年2月25日，星期天轻度镇痛、镇静策略当ARDS患者病情显著改善，可考虑轻度镇痛、镇静，以Ramsay评分2～3分为目标。轻度镇痛、镇静的适应证：为脱机作准备，或者脱机拔管的患者。第46页,共63页，2024年2月25日，星期天主观镇静评分Ramsay评分：临床最常用Riker镇静躁动评分（SAS）肌肉活动评分法（MAAS）Richmond镇静躁动评分（RASS）护士镇静交流评分（NICS）………..客观镇静评分脑电双频指数（BIS）：

有前途的客观评价镇静和催眠药作用程度的工具，临床适度镇静的BIS值范围：58.5~82.5心率变异系数食道下段收缩性林丽丽，南方医科大学，硕士论文第47页,共63页，2024年2月25日，星期天Ramsay评分的常规镇静目标描述分值状态临床症状1清醒焦虑和易激惹，或不安，或两者都有2清醒能合作，定位感好，平静3清醒只对指令应答4睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激反应轻快5睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激反应迟缓6睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激无反应常规镇静目标第48页,共63页，2024年2月25日，星期天

ICU谵妄监测工具及诊断标准ICU意识紊乱评估方法

(theconfusionassessmentmethodfortheICU，CAM-ICU)重症监护谵妄筛查检查表

(theintensivecaredeliriumscreeningchecklist，ICDSC)第49页,共63页，2024年2月25日，星期天

CAM-ICU量表第50页,共63页，2024年2月25日，星期天ICDSC量表第51页,共63页，2024年2月25日，星期天

苯二氮卓类：咪达唑仑、安定丙泊酚中枢性α-受体激动剂：右美托咪定ICU内常用的镇静药物第52页,共63页，2024年2月25日，星期天第53页,共63页，2024年2月25日，星期天德国指南

中国指南美国指南200220062010重症医学分会,中华外科杂志,2006;44(17）:1158-1166MartinJ,etal.GerMedSci.2010.指南推荐咪达唑仑可用于短期和中长期镇静对镇静期超过7天的患者，应使用咪达唑仑在较短的镇静期内，可使用丙泊酚或咪达唑仑对于急性躁动患者可以使用咪达唑仑，或丙泊酚来获得快速的镇静短期镇静可选择咪达唑仑或者丙泊酚咪达唑仑或安定应用于急性躁动病人的快速镇静需要快速唤醒时，丙泊酚是优先选择的镇静剂第54页,共63页，2024年2月25日，星期天要避免4mg/（kg·h）持续输注超过48h丙泊酚死亡率极高否则丙泊酚输注综合征发生率大大增高FDA批准其用于短期（24h之内）镇静右美托咪定2,RevistaBrasileiradeAnestesiologia

Vol.62,No1,January-February,20123,右美托咪定说明书1,Anaesthesia.2007