钙剂的合理选择

关于钙剂的合理选择低钙摄入是全球性营养问题！NOF(美国国家骨质疏松基金会2000年）：80%女孩和60%男孩钙摄入不足难以获得正常骨量；75%成人钙摄入不足难以维持正常骨量EFO（欧洲骨质疏松基金会）：绝大多数欧共体成员国存在低钙摄入问题中国营养学会：国人膳食钙摄入量仅为营养学会推荐量的50%以下第2页,共42页，2024年2月25日，星期天中国膳食钙现状资料来源：1998年~2001年北京市60岁以上老年性骨关节炎患者

2000余人问卷调查中膳食资料分析结果：1、老年男性平均日膳食钙摄入540mg

老年女性平均日膳食钙摄入479mg2、其中奶类提供膳食钙的34.5%

蔬菜类

19.5

（深绿色叶菜8.6%，浅色蔬菜10.9%）

粮谷类

14.5%

豆类

10.9%3、60~75岁人群奶类占40.2%﹥75岁人群奶类占33.4%结论：1、与1993年全国营养调查老年女性日膳食钙334mg

相比已有明显提高，但仍只有推荐量的50%2、深绿色叶菜摄入偏少

3、高龄人群更重视奶类食品第3页,共42页，2024年2月25日，星期天

城市居民每日膳食钙摄入占推荐摄入量（RNI）45.7%，

农村居民每日膳食钙摄入占推荐摄入量（RNI）的为37.7%。我国居民钙的摄入量严重不足！中国预防医学科学院营养与食品卫生研究所进行的第三次全国营养调查结果显示：钙是目前我国居民最缺乏的营养素，主要是因为我国膳食中含钙丰富的食物较少，而钙几乎参与人体的所有生命活动。第4页,共42页，2024年2月25日，星期天3、作为骨质疏松预防的基本措施

治疗辅助用药

对钙剂的定位1、钙是骨质疏松患者维护骨骼健康最重要的营养素2、钙是人体矿物质中含量最多的宏量元素第5页,共42页，2024年2月25日，星期天(1)欧盟营养和矿物质指令

a.骨峰值发育的主要决定因素

b.减缓年龄相关的骨丢失

（2002/46/EC）

2003年公布EuropeanUnionDirectiveonvitaminsandminerals

(2)WHO：

钙是预防骨质疏松的基本措施，

不能单独作为骨质疏松治疗药物仅作为基本的辅助药物

2003年骨质疏松蓝皮书

WHOTechnicalreportSeries921,2003第6页,共42页，2024年2月25日，星期天(3)NIH

钙是提高骨峰值和防治骨质疏松的重要营养素

NIHconsensusConferenceMarch27-29，2000

JAMA2001,285(6):785-795(4)

FDA

作为食品补充，不作为药物管理，推荐与骨松治疗药物同用

OsteoporosisInt.1998,8:Suppl.431第7页,共42页，2024年2月25日，星期天(5)加拿大:

适当的钙和维生素D摄入和补充是预防骨质疏松的基本措施、治疗辅助用药，不能作为单独治疗的药物

2002Clinicalpracticeguidelinesforthediagnosisandmanagementofosteoporosisoncanada（6）MHLW（日本健康、劳工和福利部）钙是形成骨和牙所必须的营养物质第8页,共42页，2024年2月25日，星期天补钙对骨骼的意义1、从幼年开始足够的钙摄入以获得最佳的峰值骨量2、成年后足够的钙摄入以维持正常骨量第9页,共42页，2024年2月25日，星期天钙的需要量钙需要量——能使骨折发生率降到最低的钙摄入量。适宜摄入量(AI,Adequateintake)——能满足某一特定人群维持一定营养状态时所需的日平均摄入量。即保持最大钙存量的摄入量。膳食参考摄入量（EAR，Estimatedaveragerequirement)——是指满足某一群中50%个体每日营养素需要的平均量推荐膳食供给量（RDA)——指能满足某一人群中97%~98%个体每日需要的平均摄入量。通常大于AI。 第10页,共42页，2024年2月25日，星期天第11页,共42页，2024年2月25日，星期天我国营养学会推荐钙摄入标准

﹤6月400mg/d﹤10岁800~1200mg/d10~24岁1200~1500mg/d绝经前妇女1000mg/d绝经后妇女1000~1500mg/d成年男性1000mg/d中老年男子1000~1500mg/d第12页,共42页，2024年2月25日，星期天钙防治骨质疏松的主要机理—降低骨转换细胞外钙通过与OC膜上的钙受体（或钙感受器）发挥作用，激活后促进细胞内钙释放钙离子，抑制OC的骨吸收。通过OB膜上钙受体作用,使OB分化。一定量的血钙达到抑制甲状旁腺主细胞增生的目的。多数老年人继发性PTH高主要原因是长期钙摄入不足。第13页,共42页，2024年2月25日，星期天为何骨质疏松应用钙剂仅仅是辅助用药？只是降低了新的骨重建部位骨转换，不能改善每一个骨重建中成骨与破骨的不平衡状态。骨密度对钙剂的反应是非线性的。钙属于“阈值”营养素，其调控点是每一个体、每一时期的骨基质矿化过程第14页,共42页，2024年2月25日，星期天钙剂防治骨松的有效性

增加骨密度减少骨折率第15页,共42页，2024年2月25日，星期天

SheaB.EndocrRev2002;23(4):552-9荟萃分析：严格的入选标准共有66篇文献23篇RCT文献16篇RCT文献15篇RCT文献，含1806例绝经后妇女7篇因试验时间少于1年或试验中含有男性患者等原因被剔除剔除43篇不符合RCT研究的文献一项研究因作者未能补充相应资料被排除第16页,共42页，2024年2月25日，星期天

SheaB.EndocrRev2002;23(4):552-9（n=92）（n=45）（n=99）（n=122）（n=177）（n=41）（n=576）0.010.1110RR:相对危险RR,95%CI荟萃分析结果钙剂＋VD治疗降低椎体骨折的危险性有利于安慰剂有利于钙剂ChevallyRecker(w/fractures)Recker(w/fractures)ReidRiggsHansson总体预计值第17页,共42页，2024年2月25日，星期天1.钙剂防治的有效性：主要在缺钙缺VD的老年人2.钙的持久有益作用：主要在低钙摄入人群3.主要作用点：富含松质骨部位4.钙的有益作用：在补钙的最初一年最显著5.补钙一年后对BMD约有0.25%的正性作用,

绝经后持续30年则有7.5%的累积期望效益,6.12~16岁是钙剂补充最重要的时期尽管BMD增加<2%,可降低骨折危险度1/3

钙剂防治作用的特点2003年骨质疏松蓝皮书WHOTechnicalreportSeries921,2003第18页,共42页，2024年2月25日，星期天第19页,共42页，2024年2月25日，星期天各项大型临床药物试验

都以钙作为基础用药第20页,共42页，2024年2月25日，星期天QUEST研究设计为期2年、双盲、随机、钙剂对照研究

-200IU鲑鱼降钙素鼻喷剂与安慰剂对照

-所有病人均接受500mg元素钙/日91例绝经女性患者

-绝经至少5年以上

-以既往曾发生1-5次椎体骨折为基线第21页,共42页，2024年2月25日，星期天

试验治疗符合条件的患者随机接受：密盖息100IU组，200IU组，400IU组安慰剂组治疗时间：5年，或因任何原因而中断治疗（终点、副反应、自愿退出等）同时每天1000mg钙剂，400IUVitDPROOF研究第22页,共42页，2024年2月25日，星期天AdaptedfromNeer,ASBMR,2000.

椎骨及非椎骨骨折的预防试验

前瞻性，随机性，双盲性，多国性试验

绝经后女性具有一个陈旧性椎骨骨折

安慰剂,或20微克，或40微克rhPTH-(1-34)，每天自我注射一次，共两年每天补充钙剂，1,000毫克

每天补充维生素D400-1,200IU实验设计PTH(1-34)对绝经后女性骨密度及骨折的作用第23页,共42页，2024年2月25日，星期天PolsHAetal.OsteoporosisInt1999;9:461-468*P<0.001(ITT分析)3.9%安慰剂2.0%福善美47%减少非椎体骨折（1年）5.04.03.02.01.0036912时间(月)福善美安慰剂BMD的平均变化(%)

****腰椎BMD0

FOSIT：

3个月BMD明显增加、1年骨折明显减少第24页,共42页，2024年2月25日，星期天雷洛昔芬在国外预防绝经后骨质疏松症的研究结果月MeanPercentageChangefromBaseline腰椎

BMD0612182410-1-2****32髋部BMD06

12

182421-1-20***3月安慰剂组 *P值<0.029vsPlacebo雷洛昔芬组

*DelmasPD,etal.NEnglJMed1997;337:1641-7.第25页,共42页，2024年2月25日，星期天如何合理补钙？钙的吸收环节饮食补钙药物补钙第26页,共42页，2024年2月25日，星期天钙的吸收环节第27页,共42页，2024年2月25日，星期天钙的吸收与代谢

膳食钙的吸收主要在小肠上端。在肠道中的吸收很不完全，约有70-80%不被吸收。第28页,共42页，2024年2月25日，星期天肠钙吸收的动态平衡

肠钙净吸收能力与摄入钙量逐步加强:摄量3-5mmol(120-200毫克)/天逐步下降:摄量>25mmol(1000mg)/天吸收平段开始量:

摄量约7.5mmol/(300mg)天个体差异大:15-20mmol/(600-800毫克)/天第29页,共42页，2024年2月25日，星期天1、在一定范围内，钙摄入量低时，吸收率高（摄入200mg，吸收率75%）；

钙摄入量高时，吸收率低（摄入800mg，吸收率50%。吸收平台期：当摄入量达一定水平（平均800~1200mg），吸收量不再增加。2、每次小剂量摄入时的吸收率明显高于每次高剂量时的吸收率。3、机体确钙的程度：钙为“阈值”营养素，在达到最大钙储留量之前钙吸收基本呈线形关系，之后吸收减少，排泄增加。4、年龄：乳儿可吸收膳食钙的60%，成人15%~20%，老年人﹤15%5、性别：绝经后妇女膳食钙吸收不及同龄男性影响钙吸收的因素第30页,共42页，2024年2月25日，星期天6、膳食成分：

（1）促进钙吸收的因素：1）VitD:促进钙结合蛋白的形成和激活钙的ATP酶。2）乳糖：*乳糖被肠道分解发酵产酸→肠道pH↓，*与钙形成可溶性乳酸钙络合物，增强Ca的吸收。3）氨基酸：膳食蛋白质中的赖氨酸、色氨酸、组氨酸、精氨酸、亮氨酸等与钙形成可溶性钙盐促进钙的吸收。注意a:蛋白质的摄入与尿钙量呈正相关，长期摄入高蛋白食物可能导致钙的负平衡（40mg动物蛋白增加40mg尿钙排泄）

b:磷摄入增加可降低尿钙排除，摄入1克磷时尿钙排除为180mg，摄入2.5克时为1.7mg。4）部分抗生素：青霉素、氯霉素、新霉素等第31页,共42页，2024年2月25日，星期天（2）干扰钙吸收因素：1）粮食、蔬菜等含较多草酸、植酸、磷酸植物性食物如：菠菜、香菜、坚果、茶、胡椒2）膳食纤维醛糖酸残基与Ca结合3）脂肪消化不良脂肪酸与Ca形成钙皂4）磷酸盐：钙：磷比例不合理的食物（最佳比例2：1）5）碱性药物苏打、黄连素、四环素等第32页,共42页，2024年2月25日，星期天饮食补钙第33页,共42页，2024年2月25日，星期天全世界人均牛奶占有量在100公斤以上，我国不足6公斤奶及奶制品不仅Ca丰富，且含丰富的乳糖，钙与乳糖形成低分子可溶性结合物，有利于钙的吸收。但亚洲人体内缺乏乳酸酶的人较多，尤其老人，在幼年几乎不饮奶，喝奶后易腹泻

多喝奶：每天饮用牛奶！第34页,共42页，2024年2月25日，星期天多选择高钙食品第35页,共42页，2024年2月25日，星期天注意养成良好生活习惯适量蛋白低盐饮食少饮咖啡、碳酸饮料和烈性酒多吃绿色蔬菜注意选择好维生素D高的食物第36页