煤矿事故调查及案例分析

27三月2024煤矿事故调查及案例分析一、安全生产形势历史上经历了四次高发解放初期、大跃进时期、文化大革命时期、改革开放至今全国煤矿安全形势和我省的煤矿安全形势3/27/20242二、煤矿事故调查处理有关政策和法规（一）法律法规1.综合法规：《安全生产法》（2014年8月全国人大修改通过，12月1日实施），《生产安全事故报告和调查处理条例》（2007年国务院令第493号，以下简称《条例》），《煤矿生产安全事故报告和调查处理的规定》以及《刑法》等。2013年10月2.专业法规：《矿山安全法》（1992年）、《煤矿安全监察条例》（2001年国务院令第296号）、《特种设备安全监察条例》（2009年国务院令第549号）、《特种设备安全法》（2013年）等。2013年10月3.纪律规定：《公务员法》（2005年），《国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定》（2001年国务院令第302号）、《行政机关公务员处分条例》（2007年国务院令第495号）、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（2006年监察部、安监总局令第11号）、《安全生产领域违纪行为适用<中国共产党纪律处分条例>若干问题的解释》（2007年）、《安全生产监管监察职责和行政执法责任追究的暂行规定》（2009年安监总局令第24号）等。2013年10月（二）政策规定2004年国务院2号文件

《国务院关于进一步加强安全生产工作的决定》2010年国务院23号文件

《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》2011年国务院40号文件

《国务院关于坚持科学发展安全发展促进安全生产形势持续稳定好转的意见》2013年10月1.2004年国发2号文件（1）明确事故查处的“四不放过”原则事故原因未查清不放过、责任人员未处理不放过、整改措施未落实不放过、有关人员未受到教育不放过。（2）强化有关人员的责任追究不仅要追究事故直接责任人的责任，同时要追究有关负责人的领导责任。2013年10月（3）提高事故伤亡赔偿标准依法参加工伤保险，及时为从业人员缴纳保险费。依法向受到事故伤害的员工或家属支付赔偿金。进一步提高赔偿标准，建立企业负责人自觉保障安全投入，努力减少事故的机制。2013年10月2.2010年国发23号文件（1）加大政府负责人事故责任追究力度发生特别重大生产安全事故的，根据情节轻重，追究地市级分管或者主要领导的责任。后果特别严重、影响特别恶劣的，要按规定追究省部级相关领导的责任。2013年10月（2）加大企业负责人事故责任追究力度发生重大责任事故的，追究事故企业主要负责人责任；触犯法律的，依法追究事故企业主要负责人或实际控制人的法律责任。发生特别重大事故的，除追究企业主要负责人和实际控制人责任外，还要追究上级企业主要负责人的责任。触犯法律的，依法追究有关人员的法律责任。2013年10月（3）实行行业禁入对重大、特别重大生产安全事故负有主要责任的企业，其主要负责人终身不得担任本行业企业的矿长（厂长、经理）。（4）依法加大处罚力度对非法违法生产造成人员伤亡的，以及瞒报事故、事故后逃逸等情节特别恶劣的，要依法从重处罚。

2013年10月（5）对事故企业的投融资限制对于发生重大、特别重大生产安全责任事故或一年内发生2次以上较大生产安全责任事故并负主要责任的企业，由省级以上安全监管监察部门会同有关部门向社会公告，并向投资、国土资源、建设、银行、证券等主管部门通报，一年内严格限制新增的项目核准、用地审批、证券融资等，并作为银行贷款等的重要参考依据。2013年10月（6）建立事故查处督办制度事故查处，实行各级安全生产委员会层层挂牌督办。①重大事故查处，由国务院安全生产委员会挂牌督办。②较大事故查处，由省级人民政府安全生产委员会挂牌督办。2013年10月（7）提高事故死亡职工一次性赔偿标准从2011年1月1日起，一次性工亡补助金标准调整为按全国上一年度城镇居民人均可支配收入的20倍计算。（2004年《工伤保险条例》：48个月至60个月的统筹地区上年度职工月平均工资

）。依法确保工亡职工一次性丧葬补助金、供养亲属抚恤金的发放。

2012年的人均可支配收入24565元，2013年度的一次性工亡补助金为49.13万元。

2013年10月3.2011年国发40号文件明确“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则。强调严厉查处事故背后的腐败行为，及时向社会公布调查进展和处理结果。强化事故查处分级挂牌督办、跟踪督办、警示通报、诫勉约谈和现场分析制度，深刻吸取事故教训，切实改进安全生产工作。2013年10月三、煤矿事故的调查总体要求——▲贯彻落实国务院同志反复强调的“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则。▲坚持“政府统一领导、分级负责”的原则。在各级人民政府的统一领导下，按照事故等级大小分级负责。2013年10月（一）生产安全事故的概念生产安全事故：生产经营单位在生产经营活动（包括与生产经营有关的活动）中突然发生的，造成人身伤亡或者直接经济损失的生产安全事故。2013年10月这里讲的生产经营活动，既包括合法的生产经营活动，也包括违法违规的生产经营活动。《安全生产法》所称生产经营单位，指从事生产活动或者经营活动的基本单位，既包括企业法人，也包括不具有企业法人资格的经营单位、个人合伙组织、个体工商户和自然人等其他生产经营单位。2013年10月煤矿生产安全事故的定义：煤矿生产安全事故是指各类煤矿井下作业场所（包括与煤炭生产直接相关的煤矿地面生产系统、附属场所）发生的生产安全事故。煤矿生产安全事故的辨析第一起，韩城废弃的煤窑人员死亡事件。第二起，铜川煤矿锅炉房工人失踪事件。第三起，陕北矿井修理供水管道事件。（二）事故调查处理的原则1.“实事求是、尊重科学”的原则《安全生产法》第73条：事故调查处理应当按照实事求是、尊重科学的原则，……《条例》第4条：事故调查处理应当按照实事求是、尊重科学的原则，……2013年10月2.“四不放过”的原则国发2号文提出。事故原因未查清不放过、责任人员未处理不放过、整改措施未落实不放过、有关人员未受到教育不放过。3.“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则初期作为工作要求提出。国发40号文进一步明确。2013年10月（三）事故的类别煤矿事故按照类别划分为：火灾、水害、顶板、机电、运输、放炮、瓦斯、其他等8类。2013年10月（四）事故等级特别重大事故1、30人以上死亡2、或100人以上重伤（包括急性工业中毒）；3、或1亿元以上直接经济损失重大事故1、10人以上30人以下死亡；2、或50人以上100人以下重伤；3、或5000万元以上1亿元以下直接经济损失较大事故1、3人以上10人以下死亡；2、或10人以上50人以下重伤3、或1000万元以上5000万元以下直接经济损失一般事故1、3人以下死亡;2、或10人以下重伤;3、或1000万元以下直接经济损失的事故2013年10月（五）直接经济损失的计算及上报事故造成的直接经济损失包括：（1）人身伤亡后所支出的费用，含医疗费用（含护理费用），丧葬及抚恤费用，补助及救济费用，歇工工资；（2）善后处理费用，含处理事故的事务性费用，现场抢救费用，清理现场费用，事故赔偿费用；（3）财产损失价值，含固定资产损失价值，流动资产损失价值。事故发生单位应当按照规定及时统计直接经济损失。发生特别重大事故以下等级的事故，事故发生单位为省属以下煤矿企业的，其直接经济损失经企业上级政府主管部门（单位）审核后书面报组织事故调查的煤矿安全监察机构；事故发生单位为省属以上（含省属）煤矿企业的，其直接经济损失经企业集团公司或者企业上级政府主管部门审核后书面报组织事故调查的煤矿安全监察机构。特别重大事故的直接经济损失报国家安全生产监督管理总局。（六）事故报告的时间规定煤矿发生事故后，事故现场有关人员应当立即报告煤矿负责人；煤矿负责人接到报告后，应当于1小时内报告事故发生地县级以上人民政府、驻地煤矿安全监察机构。情况紧急时，事故现场有关人员可以直接向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门、负责煤矿安全生产监督管理的部门和煤矿安全监察机构报告。煤矿安全监察分局接到事故报告后，应当在2小时内上报省级煤矿安全监察机构。省级煤矿安全监察机构接到较大事故以上等级事故报告后，应当在2小时内上报国家安全生产监督管理总局、国家煤矿安全监察局。国家安全生产监督管理总局、国家煤矿安全监察局接到特别重大事故、重大事故报告后，应当在2小时内上报国务院。（七）事故报告的内容1、事故发生单位概况；2、事故发生的时间、地点以及事故现场情况；3、事故类别（顶板、瓦斯、机电、运输、放炮、水害、火灾、其他）；4、事故的简要经过，入井人数、生还人数和生产状态等；5、事故已经造成伤亡人数、下落不明的人数和初步估计的直接经济损失；6、已经采取的措施；7、其他应当报告的情况。八、事故现场保护及遵循的原则事故现场保护的好坏，将直接决定和影响事故现场勘察，事故现场保护不好，一些与事故有关的证据就难于找到，不宜查明事故的原因，直接影响事故结案速度和事故调查处理质量。因此，事故发生后，抢险救援人员尽可能对事故现场的保护，同时要指导配合抢险救援人员对现场的保护。遵循的原则一保护事故现场是重要的，但是救援被困人员更重要，比被困人员更更重要的是煤矿救护人员的生命安全，我们经常说，煤矿工人是“四块石头夹一块肉”，是一个比较危险的职业，那么煤矿救护队开展救援工作时，那就是更更危险的职业，救援安全第一。遵循的原则二当保护现场和实施救援发生矛盾时，以救援为重。为达到救援目的，需要破坏事故现场的，该破坏还得破坏，在不影响救援的前提下，尽可能破坏前可采取摄影、摄像、记录等形式保留事故线索，以方便以后的事故调查。（九）事故调查主体和事故调查组1.负责事故调查的主体特别重大事故：国家安监总局组织国务院相关部门进行调查。重大事故：省级煤矿安全监察机构牵头组织。较大事故和一般事故：监察分局组织相关单位调查。其中：未造成人员伤亡的一般事故，可以委托事故发生单位组织调查。2013年10月2.事故调查组的组成（1）遵循精简、效能的原则。（2）由有关人民政府、安全监管部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成，并应当邀请人民检察院派人参加。（3）可以聘请有关专家参与调查。2013年10月事故调查组框架事故调查组一般下设技术组、管理组、和综合组。聘请专家组成专家组一般协助技术组开展工作。各组的职能和要做的工作、提交的资料。（十）事故调查组主要职责（一）查明事故单位的基本情况；（二）查明事故发生的经过、原因、类别、人员伤亡情况及直接经济损失；隐瞒事故的，应当查明隐瞒过程和事故真相；（三）认定事故的性质和事故责任；（四）提出对事故责任人员和责任单位的处理建议；（五）总结事故教训，提出防范和整改措施；（六）在规定时限内提交事故调查报告。四、事故的处理第一步：事故调查的批复——重大事故、较大事故、一般事故，负责事故调查的人民政府应当自收到事故调查报告之日起15日内做出批复；特别重大事故，30日内做出批复，特殊情况下，批复时间可以适当延长，但延长的时间最长不超过30日。第二步：处罚责任者——有关部门对负有事故责任的单位和人员进行处理。负有事故责任的人员涉嫌犯罪的，依法追究刑事责任。2013年10月第三步：单位整改，部门监督——安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门应当对事故发生单位落实防范和整改措施的情况进行监督检查。第四步：公布处理情况——由负责事故调查的人民政府或者其授权的有关部门、机构向社会公布处理情况，依法应当保密的除外。2013年10月今年7月18日的中央政治局常委会第28次会议，总书记在听取安全监管总局汇报后，严肃并明确指出：各级党委和政府要增强责任意识，落实安全生产责任制，落实行业主管部门直接监管、安全监管部门综合监管、地方政府属地监管，坚持管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全，而且要党政同责、一岗双责、齐抓共管。

五、事故责任2013年10月（一）安全生产三个层面的责任（企业、部门、政府）1.企业主体责任：是指企业遵守有关安全生产法律法规的规定，加强安全生产管理，建立安全生产责任制，完善安全生产条件，执行国家、行业标准确保安全生产，以及事故报告、救援和善后赔偿的责任。2013年10月

生产经营单位全员安全生产责任制、全员安全生产考核，包括有关分管负责人、职能部门负责人、生产车间（班组）负责人及从业人员在内的全体人员，都有安全生产职责，都是“一岗双责”。2013年10月《安全生产法》第4条：生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制度，完善安全生产条件，确保安全生产。《安全生产法》第5条：“生产经营单位的主要负责人对本单位的安全生产工作全面负责。2013年10月企业主体责任的主要内容：（1）具备法律法规和国家标准、行业标准规定的安全生产条件；（2）依法履行建设项目安全设施同时设计、同时施工、同时投入生产和使用的规定；（3）依法为从业人员提供劳动防护用品，并指导、监督其正确佩戴和使用；2013年10月（4）按规定提取和使用安全生产费用，确保资金投入满足安全生产条件需要；按规定存储安全生产风险抵押金；依法为从业人员缴纳工伤保险费，积极投保安全生产责任险；（5）依法设置安全生产管理机构，配备安全生产管理人员；（6）建立健全安全生产责任制和各项规章制度、操作规程；（7）保证安全生产教育培训的资金，依法组织从业人员参加安全生产教育培训，取得相关上岗资格证书，开展安全生产宣传教育；2013年10月（8）定期组织开展安全生产检查，及时消除事故隐患，依法对重大危险源实施监控；（9）依法取得安全生产行政许可；（10）统一协调管理承包、承租单位的安全生产工作；（11）依法报告生产安全事故，及时开展事故抢险救援，妥善处理事故善后工作；（12）负责作业场所职业危害的预防和职业病防治工作；（13）法律、法规规定的其他安全生产责任。2013年10月主要负责人职责（安法第17条）：（1）建立、健全本单位安全生产责任制；（2）组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；（3）保证本单位安全生产投入的有效实施；（4）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；（5）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；（6）及时、如实报告生产安全事故。2013年10月安全管理机构及安全管理人员职责：（1）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、安全操作规程和生产安全事故应急预案；（2）检查本单位的安全生产状况；（3）制止和纠正违章指挥、违反操作规程的行为；（4）组织开展本单位安全生产教育和培训；（5）其他安全生产管理职责。2013年10月2.部门监管责任（1）安监部门的职责一是综合监督管理职责：指导协调、监督检查本级人民政府有关部门和下级人民政府安全生产工作，监督考核并通报安全生产控制指标执行情况，监督事故查处和责任追究落实情况。二是监督管理职责：按照分级、属地原则，依法监督检查工矿商贸生产经营单位贯彻执行安全生产法律法规情况及其安全生产条件和有关设备、材料、劳动防护用品的安全生产管理工作。2013年10月2008年国家安全监管总局“三定规定”：加强对全国安全生产工作综合监督管理和指导协调职责。加强对有关部门和地方政府安全生产工作监督检查职责。2013年10月（2）行业部门的职责一是具有行政许可、行政处罚、行政强制等权限，对特定行业领域的安全生产实施监督管理的职责。二是对特定行业的安全生产实施管理、指导的职责，例如工业和信息化部“三定规定”中的“两指一参”：指导工业、通信业加强安全生产管理，指导重点行业排查治理隐患，参与重特大安全生产事故的调查、处理。详见：《安委会成员单位安全生产职责》（链接）2013年10月3.政府属地管理职责依照《安全生产法》的规定：一是统一领导，国务院和地方各级人民政府应当加强对安全生产工作的领导，支持、督促各有关部门依法履行安全生产监督管理职责。（第8条）二是组织协调，县级以上人民政府对安全生产监督管理中存在的重大问题应当及时予以协调、解决。（第8条）2013年10月三是开展宣传教育，各级人民政府及其有关部门应当采取多种形式，加强对有关安全生产的法律、法规和安全生产知识的宣传，提高职工的安全生产意识。（第11条）四是组织安全生产大检查，县级以上地方各级人民政府应当根据本行政区域内的安全生产状况，组织有关部门对本行政区域内容易发生重大生产安全事故的生产经营单位进行严格检查；发现事故隐患，应当及时处理。（第53条）五是奖励举报投诉有功人员，县级以上各级人民政府及其有关部门对报告重大事故隐患或者举报违法行为的有功人员，给予奖励。（第66条）2013年10月六是应急救援管理，县级以上地方各级人民政府应当组织有关部门制定本行政区域内特大生产安全事故应急救援预案，建立应急救援体系。（第68条）七是事故抢险和调查处理的职责，有关地方人民政府和负有安全生产监督管理职责的部门的负责人接到重大生产安全事故报告后，应当立即赶到事故现场，组织事故抢救，并依法组织事故调查，对有关责任人员作出处理。（第70条）2013年10月（二）安全生产的三种法律责任分为行政责任、民事责任和刑事责任。1.刑事责任（1）刑法关于事故犯罪的总体情况

刑法关于事故犯罪的规定，集中在分则第二章危害公共安全罪中，共11个条文，12个罪名。

2013年10月重大飞行事故罪（第131条）铁路运营安全事故罪（第132条）交通肇事罪（第133条）▲重大责任事故罪（第134条第1款）▲强令违章冒险作业罪（第134条第2款）▲重大劳动安全事故罪（第135条）▲大型群众性活动重大安全事故罪（第135条之一）危险物品肇事罪（第136条）工程重大安全事故罪（第137条）教育设施重大安全事故罪（第138条）消防责任事故罪（第139条）▲不报、谎报安全事故罪（第139条之一）

2013年10月（2）关于犯罪构成和立案标准的规定《高法院、高检院关于办理危害矿山生产安全刑事案件具体应用法律若干问题的解释》（法释〔2007〕5号）《高检院、公安部关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准的规定（一）》（公通字〔2008〕36号）《高法院关于进一步加强危害生产安全刑事案件审判工作的意见》（法发〔2011〕20号）《高法院、高检院、公安部、总局关于依法加强对涉嫌犯罪的非法生产经营烟花爆竹行为刑事责任追究的通知》（安监总管三〔2012〕116号）2013年10月（3）事故犯罪的基本构成犯罪主体。自然人，具体包括生产、作业负有组织、指挥或者管理职责的负责人、管理人员、实际控制人、投资人等人员，以及直接从事生产、作业的人员。过失犯罪。过失，是指对危害结果的发生存在过失。如果故意，就不再是事故犯罪。立案标准。死亡1人，或重伤3人，或直接损失50万，矿山是100万。2013年10月（4）所涉及的其他犯罪（主要8个）非法制造、买卖、运输、邮寄、储存爆炸物罪（第125条第1款）生产、销售不符合安全标准的产品罪（第146条）非法经营罪（第225条）提供虚假证明文件罪（第229条第1款、第2款）出具证明文件重大失实罪（第229条第3款）滥用职权罪（第397条）玩忽职守罪（第397条）徇私舞弊不移交刑事案件罪（第402条）2013年10月在以下方面争取有所突破——第一，拟明确四类犯罪的定罪量刑。一是明确应当对安全生产非法违法行为“以危险方法危害公共安全罪”定罪处罚：

▲未取得有关保障安全生产的行政许可或者行政许可失效后从事生产、经营活动，危害公共安全的；

▲明知自己的行为发生危害社会的结果，仍然违反法律的强制性规定，在城镇、乡村的居住区域或者公众聚集场所进行生产、作业活动，致人重伤、死亡或者使公私财产遭受重大损失的。2013年10月二是明确非法制造、买卖、运输、邮寄、储存黑火药、烟火药或者其他具有爆炸性的危险化学品的，依照刑法第一百二十五条第一款规定定罪处罚。三是对《刑法》第一百四十六条规定的“电器、压力容器、易燃易爆产品”予以细化，明确：生产、销售不符合保障人身、财产安全的国家标准、行业标准的电气设施、压力容器、矿山井下设备，危险化学品、烟花爆竹等产品的，依照刑法第一百四十条和第一百四十六条处罚较重的规定定罪处罚。四是明确非法经营危险化学品、烟花爆竹制品的，依照刑法第二百二十五条规定的“非法经营罪”定罪处罚。2013年10月第二，拟提高量刑档次和幅度。一是提高量刑档次，按照《国务院办公厅关于集中开展安全生产领域“打非治违”专项行动的通知》（国办发明电安委〔2012〕10号）等文件规定，结合“打非治违”实际工作，列举了11种情形，对《刑法》有关条文中的“情节特别恶劣”予以细化。二是加大了量刑幅度，明确了非法生产、经营活动，导致发生生产安全事故，构成数罪的，按照“数罪并罚”执行。按照刑法有关规定，数罪并罚的刑期，最高为25年。2013年10月第四，做好司法解释之间的衔接适用。一是有关案件的立案追诉标准，按照《最高人民检察院、公安部关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准的规定》等有关规定执行。二是对于矿山以外的其他生产安全事故，按照《关于办理危害矿山生产安全刑事案件具体应用法律若干问题的解释》（法释〔2007〕5号）的相关规定执行。2013年10月2.行政责任（1）行政处罚《安全生产法》的“单罚制”，即：只对事故责任人员设定了事故处罚。

《安全生产法》第80条、第81条《条例》的“双罚制”，即：对事故责任人员、事故发生单位均设定了事故处罚。3.民事责任2013年10月六、安全生产领域改革的思路五个重点方针体制方法内容目标3/27/202464坚持正确的安全生产方针安全第一,预防为主,综合治理安全发展,系统管理,减少风险3/27/202465新的安全生产方针3/27/202466创建适应的安全管理体制国家监察,企业负责,行业管理,群众监督政府统一领导,企业全面负责,专业技术支撑,社会广泛关注3/27/202467新的安全管理体制3/27/202468采用有效的安全管理方法建立职业安全健康管理体系形成有效的安全管理方法——P（策划）、D（实施）、C

(检查)、A(改进)螺旋循环。3/27/202469采用有效的安全管理方法建立职业安全健康管理体系的主要步骤危险辨识——风险评价——确认不可接受之风险——制定管理方案——PDCA循环3/27/202470采用有效的安全管理方法危险辨识危险——可能导致生产安全事故的根源、状态和行为。常分为三类：人的不安全行为，物的不安全状态和管理的缺陷。隐患