神经病学第十三章 头痛

第十三章

头痛医院神经内科提纲第一节概述第二节偏头痛第三节紧张型头痛第四节丛集性头痛第五节药物过度使用性头痛第一节概述头痛的概念头痛：是指局限于头颅上半部的疼痛，是常见的临床症状。第一节概述第一部分概述头痛的病因颅内病变2功能性或精神性疾病3全身疾病第一节概述轻、中和重度急、亚急和慢性病因原发和继发性头痛的分类严重程度发病急缓第二节偏头痛概念偏头痛（migraine）：是一组反复发作的一侧或两侧搏动性头痛，常伴恶心、呕吐，少数患者发作前有视觉、感觉和/或运动障碍等先兆，可有家族史。第二节偏头痛病因遗传：50%～80%有阳性家族史。内分泌：女性多发，经前或经期易发作，绝经后发作减少或消失。食物或药物：酒、巧克力、含咖啡因的饮食等。其他：情绪紧张、气候变化、精神刺激等。第二节偏头痛发病机制血管源性学说皮层扩散性抑制三叉神经血管学说第二节偏头痛皮质扩散性抑制（CSD）CSD是指大脑皮层受刺激后产生电活动抑制带，此抑制带缓慢向邻近皮质移动，在其后有残留几分钟的抑制并减弱。CSD引起脑血流量变化：血管充血—>血流量减少。CSD向脑底面延伸，使感受痛觉的三叉神经支配区发生功能障碍，导致头痛。第二节偏头痛血管源性学说1963年HaroldWolff提出先兆---颅内血管收缩头痛---颅外血管扩张第二节偏头痛三叉神经血管学说大脑皮层或下丘脑丘脑三叉神经脊束核三叉神经节三叉神经SP，CGRP，VIP硬脑膜神经源性炎症(血管扩张、血浆外渗、肥大细胞脱颗粒)致痛物质年龄：儿童和青年期起病性别：成年患者中女＞男性质：单侧或双侧、反复发作、波动性伴随症状：恶心、呕吐等先兆：视觉、感觉、运动先兆等发作频率：从每周至每年1次至数次不等家族史：部分有阳性家族史第二节偏头痛一般特征偏头痛的分类先兆偏头痛其他类型偏头痛持续状态无先兆偏头痛第二节偏头痛先兆偏头痛偏瘫性偏头痛基底型偏头痛伴典型先兆的偏头痛第二节偏头痛先兆症状：视觉先兆最常见，如亮点、闪光、黑矇。其他先兆：感觉或运动障碍。先兆期：10～20分钟，在头痛即将出现前发展到高峰，消失后出现搏动性头痛。伴典型先兆的偏头痛先兆期第二节偏头痛性质：钝痛，常有搏动感。持续时间：4～72小时。部位：眶上、眶后或额颞部，也可出现于顶部或枕部，多为单侧，可为双侧或交替性。伴随症状：恶心、呕吐、畏光、畏声等。缓解：休息后缓解，活动后加重。伴典型先兆的先兆偏头痛头痛期第二节偏头痛头痛消退后：常有疲劳、倦怠、烦躁、注意力不集中、不愉快感等症状，1～2天后好转。间歇期：无症状。伴典型先兆的先兆偏头痛头痛后期第二节偏头痛临床特点：头痛发作同时或之后，出现同侧或对侧肢体瘫痪，上肢明显，头痛消退后可持续10分钟至数周。先兆：有运动无力症状+视觉、感觉、言语三种先兆之一。发病年龄：儿童或青少年期起病，成年后偏瘫发作停止，而出现其他类型的偏头痛。分型：家族性（常显，离子通道突变）、散发性。第二节偏头痛偏瘫性偏头痛先兆症状明显起源于脑干和（或）双侧大脑半球。临床可见构音障碍、眩晕、耳鸣、听力减退、复视、双侧的颞侧及鼻侧同时出现视觉先兆等；但无肢体无力。先兆持续20～30分钟，后出现头痛，多为枕部搏动样头痛。后枕部搏动性疼痛，常伴恶心和呕吐。第二节偏头痛基底动脉型偏头痛最常见的偏头痛类型。性质与先兆偏头痛相似，但无明确先兆。较先兆偏头痛，持续时间长、程度轻。无先兆偏头痛第二节偏头痛其他类型慢性偏头痛儿童周期性综合征第二节偏头痛分型：周期性呕吐、腹型偏头痛、儿童良性阵发性眩晕3个亚型。周期性呕吐：反复发作性呕吐和剧烈恶心，发作形式固定，伴面色苍白和思睡，持续1小时至数天，间歇期正常。腹型偏头痛：反复发作性腹痛，中线附近，中至重度疼痛，伴厌食、恶心、呕吐等，持续1～72小时，间歇期正常。儿童良性阵发性眩晕：反复短暂性眩晕，无诱因可循，常伴眼球震颤或呕吐，有时出现单侧搏动样头痛。第二节偏头痛儿童周期性综合征偏头痛的常见并发症，大多源自无先兆偏头痛。危险因素：不可改变：年龄、女性、白种人、基因因素等；可改变：偏头痛发作频率、肥胖、过度使用药物、睡眠呼吸暂停等；尚未明确：皮肤异常性疼痛、血栓前状态等。第二节偏头痛慢性偏头痛

概念：发作时间持续≥72小时，疼痛程度较严重，但期间可有因睡眠或应用药物获得短暂的缓解期。第二节偏头痛偏头痛持续状态无先兆偏头痛诊断标准：符合下述2～4项，发作至少5次以上。如果不治疗，每次发作持续4～72小时。具有以下特征，至少2项：单侧性；搏动性；中重度影响日常活动；活动后头痛加重。4.发作期间有下列之一；恶心和呕吐；畏光和畏声5.排除引起继发性头痛的各种原因第二节偏头痛诊断标准有先兆的偏头痛诊断标准：符合下述2项，发作至少2次。具有以下特征，至少3项表现为局限性脑皮质或(和)脑干功能障碍的一次或一次以上的完全可逆的先兆症状；至少有一个先兆症状，逐渐发展，持续4分钟以上；或有相继发生的两个或两个以上的症状；先兆症状持续时间<60分钟；头痛在先兆之后，先兆症状与头痛发作间无间歇期(＜60分钟)。2.排除引起继发性头痛的各种器质性原因第二节偏头痛诊断标准丛集性头痛：少见的发作性眶周痛，疼痛剧烈，男性居多。反复、密集成串（持续数周至数月），几乎每次同时间同侧发作，20～50岁常见，每次数分～2小时，伴结膜充血流泪等交感神经刺激症状。治疗：吸氧，镇痛药，麦角胺咖啡因，激素等。第二节偏头痛鉴别诊断紧张型头痛：最常见的慢性头痛。头痛呈发作性或持续性，性质可呈压迫性、束带感、麻木、胀痛和钝痛。可伴焦虑、失眠，很少出现恶心、呕吐、畏声、畏光等。焦虑、紧张、烦躁、失眠时头痛加重。第二节偏头痛鉴别诊断非偏头痛性血管性头痛无典型的发作过程。部分病例有局限性神经功能缺失的体征和症状。影像学可发现病变。第二节偏头痛鉴别诊断头痛发作期治疗轻度：对乙酰氨基酚或其他非类固醇类抗炎药。中度：非类固醇类抗炎药的复方制剂或麦角胺等，必要时镇吐。重度：麦角碱类；曲普坦类（选择性5-HT激动剂；其他：抗癫痫药、肾上腺皮质激素等。第二节偏头痛治疗头痛预防性治疗：

适应症：发作频繁(＞2次/周，或中至重度头痛＞1次/月，持续＞2天)；治疗性用药无效；特殊类型发作，如偏瘫性偏头痛、基底动脉型偏头痛、先兆时间长的偏头痛等；患者有治疗诉求。消除或减少诱因仍有发作者可酌情给予下列药物治疗：

-受体阻滞剂、抗抑郁药和抗癫痫（丙戊酸）和钙拮抗剂等第二节偏头痛治疗第三节紧张型头痛概念紧张型头痛（tension-typeheadache，TTH）：旧称紧张性头痛、肌收缩性头痛，为双侧枕部或全头部的紧缩性或压迫性头痛，是最常见的慢性头痛之一，占头痛的70%～80%。第三节紧张型头痛发病机制筋膜触发点（triggerpoints，TrPs）在TTH发病中起重要作用。压迫或牵拉肌肉组织中的某些部位时，会诱发此部位疼痛和远隔部位发生牵涉痛，此部位即为触发点。多20岁左右起病，患病率随年龄增长而增加。女性多见，约占75%。为胀痛、压迫感和紧缩感、紧箍感等。位于双侧枕颈部、额颞部或全头部。持续性，又称慢性每日头痛。第三节紧张型头痛临床表现多有头昏、失眠、焦虑或抑郁等症状。疼痛部位肌肉可有触痛或压痛点，有时牵拉头发也有疼痛。头颈、肩背部肌肉僵硬感，捏压感觉轻松。不伴恶心、呕吐、畏光或畏声等症状，头痛期日常生活不受影响。第三节紧张型头痛临床表现国际头痛协会(1988)诊断原则发作性TTH：要求发作10次以上，头痛时间＜180d/年，＜15d/月；每次30分～7小时；具有以下2项：压迫、紧缩感；轻中度；双侧；活动不受影响；无呕吐。慢性TTH：

6个月内头痛时间≥180d/年，≥15d/月；余同上。第三节紧张型头痛诊断急性发作期：乙酰氨基酚和非类固醇性抗炎剂可缓解疼痛。预防性治疗：选用阿米替林、百忧解、心得安。失眠者可对症治疗。第三节紧张型头痛治疗第四节丛集性头痛概念丛集性头痛（clusterheadache）：是一类原因未明的原发性头痛，其临床特征是单侧短暂、爆炸样头痛，发作时伴同侧植物神经功能缺损的症状和体征，经历数周或数月。第四节丛集性头痛发病机制尚不清楚组胺学说前列腺素学说肥大细胞学说近年新提法：颈动脉体海绵窦丛第四节丛集性头痛临床表现流行病学：低，国内：0.0048%，国外：0.033%~0.4；性别：好发于男性；成年后起病：多在20~40岁，高峰是25~30岁。第四节丛集性头痛临床表现男性多见。首次发病在20～40岁之间。一般于下午或夜间发作。头痛发作前，往往有不适感。头痛发作时，5～10分钟内达到发作高峰。发作具有周期性：日周期多见。第四节丛集性头痛临床表现疼痛部位：三叉神经第一分支区。疼痛性质：持续、剧烈钻痛、撕裂牵拉痛、绞痛、烧灼痛、尖锐刺痛，一般无搏动感。伴随症状：植物神经症状，同侧眼球结膜充血、流泪、鼻塞、Horner征。慢性丛集性头痛：病程超过1年，无缓解期或缓解期＜1个月。

第四节丛集性头痛治疗发作期的治疗：吸氧：7L/min的100%纯氧

15～20分钟。舒马6mgih：起效快，24小时最大剂量12mg，给药间隔至少1小时。第四节丛集性头痛治疗发作间期的治疗：苯噻啶维拉帕米或碳酸锂+糖皮质激素枕神经刺激术、深部脑刺激术第五节药物过度使用性头痛介绍药物过度使用是一个全世界公认的健康问题，而药物过度使用性头痛（MOH）是继偏头痛和紧张型头痛之后最高发的头痛类型。药物过度使用是增加头痛频率的重要危险因素，可能会使复发性头痛恶化成慢性头痛。治疗难度大，复发率高，给患者和社会造成严重的负担。第五节药物过度使用性头痛发病机制尚不清楚，假说：

药物反复刺激痛觉通路—>中枢性超敏化—>细胞膜功能障碍，对治疗不起作用。药物直接抑制中枢神经系统的痛觉调制能力—>血液中5-HT水平下降—>中枢神经系统5-HT受体上调—>痛觉过敏。第五节药物过度使用性头痛临床表现女性易患，成人多见。症状多变：强度、性质、部位变化，常伴过度使用药物的其他副作用。危险因素：女性、焦虑、抑郁、滥用、慢性严重头痛、低教育程度。MOH患者的原发性头痛类型：偏头痛＞TTH＞偏头痛合并TTH。头痛特征是否与过度使用药物有关，尚不明确。第五节药物过度使用性头痛诊断完全依靠病史：详细、准确。当头痛发作频繁（几乎每天均发生），头痛程度、类型、部位不断变化，每天使用治疗头痛的急性对症药物，且因此造成对预防性药物不敏感时，要考虑该病的诊断。第五节药物过度使用性头痛诊断完全依靠病史：详细、准确。当头痛发作频繁（几乎每天均发生），头痛程度、类型、部位不断变化每天使用治疗头痛的急性对症药物，且因此造成对预防性药物不敏感时，要考虑该病的诊断。第五节药物过度使用性头痛治疗本病的主要治疗目标是减低头痛的发作频率和头痛程度，减少急性止痛药物的使用，提高急性和预防性药物的疗效，降低本病的致残率并提高患者的生活质量。第五节药物过度使用性头痛治疗本病的主要治疗目标是减低头痛的发作频率和头痛程度，减少急性止痛药物的使用，提高急性和预防