阻塞性肺气肿和肺源性心脏病

关于阻塞性肺气肿和肺源性心脏病（一）病因和发病机制

1．病因引起慢性支气管炎的各种因素如感染、大气污染、吸烟、职业性粉尘、有害气体的长期吸入、过敏等均可引起阻塞性肺气肿。2．发病机制（1）支气管慢性炎症，使细支气管管腔狭窄，形成不完全阻塞，产生单向活瓣作用，吸气时气体容易进入肺泡，呼气时胸腔内压增加，支气管过度缩小、塌陷，阻碍气体排出，肺泡腔内气体潴留，致使肺泡明显膨胀，压力升高。（2）肺泡壁毛细血管受压，血液供应减少，肺组织营养障碍，引起肺泡壁弹性减低，促成肺气肿。（3）慢性炎症破坏小支气管软骨，使气道失去支气管正常的支架作用，引起呼气时支气管过度缩小陷闭，阻碍气体排出，肺泡内积聚多量气体，使肺泡明显膨胀和压力升高。（4）支气管慢性炎症使白细胞和巨噬细胞释放的蛋白分解酶增加，损伤肺组织和肺泡壁，致使多个肺泡融合成肺大泡或肺气肿。第2页,共20页，2024年2月25日，星期天（二）临床表现1．症状慢性支气管炎并发肺气肿时，在原有咳嗽、咳痰症状基础上出现逐渐加重的呼吸困难。初起仅在劳动时有气促，随着病情的发展，在平地活动时，甚至在静息时也感气促。2．体征胸部过度膨隆，呈桶状胸，膈肌运动受限，叩诊呈过清音，心浊音界缩小或不易叩出；听诊心音遥远，呼吸音减弱，呼气延长。并发肺部感染时，两肺干、湿啰音明显。第3页,共20页，2024年2月25日，星期天（三）X线检查胸腔前后径增大，肋间隙增宽，肺野透亮度增加，横膈降低，心脏悬垂狭长，肺野血管纹理减少。第4页,共20页，2024年2月25日，星期天（四）诊断综合分析病史、临床表现及实验室检查可做出阻塞性肺气肿的初步诊断。肺功能检查有助于判断气流阻塞的严重程度。必要时可进行胸部X线检查和动脉血气分析。

第5页,共20页，2024年2月25日，星期天（五）治疗1．一般治疗戒烟，控制职业病或环境污染，防止粉尘、烟雾及有害气体的吸入等。2．抗生素肺气肿急性加重与感染关系密切，应使用抗菌药物（参照“肺炎球菌肺炎”）。3．支气管扩张剂支气管扩张剂能松弛支气管平滑肌，使支气管扩张，缓解气流阻塞症状。主要包括β受体激动剂、抗胆碱能药物，以及茶碱类药物等，用法详见“支气管哮喘”。4．祛痰药祛痰药能抑制气道黏液分泌，防止继发感染，通畅气道。常用的祛痰药有溴己新片、乙酰半胱氨酸片、盐酸氨溴索和强力稀化黏素等。5．氧疗纠正缺氧可以改善肺气肿合并慢性呼吸衰竭患者的生存率。常用方法有医院内氧疗和长期家庭氧疗。6．康复治疗康复治疗包括呼吸生理治疗、肌肉训练、营养支持、精神治疗等措施。这些措施可以改善活动能力，提高生活质量。7．肺减容手术部分患者可采用肺减容术，其疗效有待进一步评价。8．其他急性加重期可使用糖皮质激素，并发呼吸衰竭使用呼吸兴奋剂。第6页,共20页，2024年2月25日，星期天（二）慢性肺源性心脏病

1.病因和发病机制

2.临床表现及并发症

3.实验室及其他检查

4.诊断与鉴别诊断

5.治疗

第7页,共20页，2024年2月25日，星期天（一）病因1．支气管、肺疾病以慢性支气管炎并发阻塞性肺气肿最常见，约占80％-90％。其次为支气管哮喘、支气管扩张、重症肺结核、尘肺等所并发的肺气肿或肺纤维化。2．胸廓运动障碍性疾病较少见。3．肺血管疾病甚少见。4．呼吸中枢功能障碍造成通气不足包括原发性肺泡通气不足、慢性高原病、呼吸中枢损害等。第8页,共20页，2024年2月25日，星期天（二）发病机制肺心病的病因虽有不同，但发展至肺心病的机制相同，即肺动脉高压、右心负荷过重、右心室肥大，最后引起右心衰竭。以常见的病因慢性支气管炎为例，其发展过程为慢性支气管炎－阻塞性肺气肿－肺心病。1．肺动脉高压其形成主要与以下因素有关。（1）肺细小动脉痉挛是引起肺动脉高压最主要的因素。（2）肺血管病变长期反复发作的慢支及其周围炎可累及邻近肺细小动脉，引起管壁炎症，管壁增厚，管腔狭窄或纤维化，甚至完全闭塞。（3）血容量增多和血液黏稠度增加2．右心室肥大和右心衰竭

3．左心受累肺心病患者可有不同程度的左心室肥厚，提示肺心病是以右心受损为主的全心病。4．其他重要器官的损害

第9页,共20页，2024年2月25日，星期天（三）临床表现本病发展缓慢，分为代偿和失代偿2个阶段：1．肺、心功能代偿期（包括缓解期）（1）肺部原发疾病表现①患者常有长期慢性咳嗽、咳痰或喘息病史，逐渐出现乏力、呼吸困难，活动后心悸、气短加重。②肺气肿体征。③由于肺或支气管病变，肺部听诊常有干、湿啰音。（2）肺动脉高压和右心室肥大体征①肺动脉瓣区第二心音亢进（提示肺动脉高压）。②房室瓣区出现收缩期杂音或剑突下的心脏收缩期搏动，多提示有右心室肥厚、扩大。2．肺、心功能失代偿期（急性加重期）多由急性呼吸道感染所诱发。除上述症状加重外，相继出现呼吸衰竭和心力衰竭。（1）呼吸衰竭急性呼吸道感染为常见诱因。主要表现为缺氧和二氧化碳潴留症状。①低氧血症：除胸闷、心悸、心率增快和紫绀外，严重者可出现头晕、头痛、烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷等症状。②二氧化碳潴留：头痛，多汗，失眠，夜间不眠，日问嗜睡，出现睡眠规律倒错。重症出现幻觉、神志恍惚、烦躁不安、精神错乱和昏迷等精神、神经症状，以致死亡。（2）心力衰竭以右心衰竭为主。特别是房性心律失常。病情严重者可发生休克。少数患者亦可出现急性肺水肿或全心衰竭。

第10页,共20页，2024年2月25日，星期天（四）并发症1．肺性脑病由慢性肺、胸疾病伴有呼吸功能衰竭，出现缺氧、二氧化碳潴留而引起精神障碍、神经症状的一组综合征。为肺心病死亡的首要原因。2．酸碱平衡失调及电解质紊乱呼吸衰竭时，由于动脉血二氧化碳分压升高，血液碳酸浓度增加，呼吸性酸中毒一般是普遍存在的。肺心病急性加重期，治疗前，往往是呼吸性酸中毒并发代谢性酸中毒及高钾血症；治疗后，又易迅速转为呼吸性酸中毒并发代谢性碱中毒及低钾、低氯血症，而加重神经系统症状。3．心律失常多表现为房性早搏及阵发性室上性心动过速，也可有房性扑动及心房颤动。少数病例由于急性严重心肌缺氧，可出现心室颤动以至心脏骤停。洋地黄毒性作用及低钾血症也较易诱发心律失常。4．休克是肺心病较常见的严重并发症及致死原因之一。5．消化道出血缺氧、高碳酸血症及循环淤滞可使上消化道黏膜糜烂、坏死，发生弥漫性渗血；或因高碳酸血症时，胃壁细胞碳酸酐酶的活性增加以及糖皮质激素的应用等，使氢离子释出增多，产生应激性溃疡而出血。6．其他功能性肾功能衰竭、弥散性血管内凝血等。第11页,共20页，2024年2月25日，星期天（五）实验室和其他检查1．血液检查红细胞计数和血红蛋白可增高，血细胞比容正常或偏高；全血黏度和血浆黏度常增加。2．血气分析呼吸衰竭时，Pa02＜60mmHg，PaC02＞50mmHg；pH值正常、降低或升高，视机体对酸碱代偿情况而有不同。3．X线检查除肺、胸基础疾病及急性肺部感染的特征外，尚可有肺动脉高压征，如右下肺动脉干扩张，其横径≥15mm；肺动脉段明显突出或其高度≥7mm；右心室肥大。4．心电图检查主要表现为右室肥大的改变。如电轴右偏，额面平均电轴≥＋90°，重度顺钟向转位，RV1+SV5≥1.2MV，RV1≥1.0mV及肺型P波。也可见右束支传导阻滞及低电压图形。在V1、V2，甚至V3出现酷似陈旧性心肌梗死图形的QS波，乃膈肌降低及心脏极度顺钟向转位所致。5．心电向量圈检查主要表现为右心室及右心房增大的图形。6．超声心动图检查可显示右室内径增大，右室流出道增宽及右肺动脉内径增大、右室前壁厚度增加。多普勒超声心动图中出现右房室瓣返流和右室收缩增高。第12页,共20页，2024年2月25日，星期天（六）诊断和鉴别诊断1．诊断主要根据慢性肺、胸疾患的病史和体征，肺动脉高压，右心室肥大，以及X线、心电图、心电向量图、超声心动图和肺阻抗血流图等检查而确立，若伴有右心衰竭则更易确诊。2．鉴别诊断（1）风湿性心瓣膜病（2）冠心病（3）原发性扩张型心肌病第13页,共20页，2024年2月25日，星期天（七）治疗1．肺、心功能代偿期（包括缓解期）治疗肺、心功能代偿期的治疗，可根据不同的基本肺、胸病变给予应有的治疗措施，以预防肺、心功能的继续损害。应注意预防呼吸道感染，适当调整和安排工作、生活条件，包括戒烟。鼓励开展适合患者体力的腹式呼吸锻炼等。第14页,共20页，2024年2月25日，星期天（七）治疗2．肺、心功能失代偿期（急性加重期）治疗（1）控制呼吸道感染由于呼吸道感染是呼吸衰竭与心力衰竭的常见诱因，因此，控制感染是治疗肺心病的关键。（2）改善呼吸功能，抢救呼吸衰竭采取综合措施，包括缓解支气管痉挛、清除痰液、通畅呼吸道、持续低浓度（25％～35％）给氧、应用呼吸中枢兴奋剂等。必要时施行气管切开、气管插管和机械呼吸器治疗等。（3）控制心力衰竭在积极控制感染、改善呼吸功能后，一般患者心功能常能改善，尿量增多，水肿消退，肝肿大可缩小或恢复正常，不需使用利尿剂和强心剂。但较熏患者或经治疗无效者可适当选用。1）利尿剂：用以消肿，减少血容量以减轻心脏前负荷。2）强心剂：肺心病患者由于慢性缺氧及感染对洋地黄类药物耐受性很低，疗效差，易发生心律失常，这与处理一般心衰有所不同。强心剂的剂量宜小，一般约为常规剂量的l/2～2/3量，同时选用作用快、排泄快的强心剂。常以毒毛花苷K或毛花苷C，静脉缓慢注射。用药期间应注意缺氧，防治低钾血症，以免发生药物毒性反应。3）血管扩张剂的应用：血管扩张剂如酚妥拉明可缓解支气管平滑肌痉挛，降低气道阻力，从而改善通气功能，降低二氧化碳分压，提高氧分压。（4）控制心律失常一般房性异位心律，随着病情好转，多可迅速消失。（5）糖皮质激素的应用可解除支气管痉挛，改善通气，降低肺泡内压力，减轻右心负担。（6）降低血黏度药物的应用肝素、山莨菪碱。（7）并发症的处理1）肺性脑病的处理：除采用呼吸衰竭治疗措施外，尚应注意纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱。2）其他：对酸碱平衡失调和电解质紊乱、消化道出血、休克、肾功能衰竭、弥散性血管内凝血等给予相应治疗。第15页,共20页，2024年2月25日，星期天1、男性，50岁，慢性咳嗽咳痰6年，肺功能测定为阻塞性通气功能障碍。下列哪项是错误的【C】A、肺活量减低B、残气量增加C、残气容积占肺总量的百分比降低D、第一秒用力呼气量减低E、最大呼气中期流速减低第16页,共20页，2024年2月25日，星期天2、男性，54岁，慢性咳嗽、咳痰10年，气急3年，逐