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广东医科大学附属第二医院康复医学科吞咽障碍评估表姓名：性别：年龄：床号：住院号：内容第一次评估第二次评估第三次评估年月日年月日年月日全身状况意识程度认知唇运动流涎不对称鼓腮唇缩拢下颌运动下垂咀嚼舌运动伸舌舔上唇舔下唇摆左摆右软腭运动提升咽反射返流吞咽动作咳呛喉运动言语食物性状、食量体位签名建议：康复医师：康复治疗师：广东医科大学附属第二医院康复医学科BDAE失语症严重程度分级姓名：性别：年龄：床号：住院号：等级临床表现日期0无有意义的语言或听觉理解能力1言语交流中有不连续的言语表达，但大部分需要听者去推测、询问和猜测；可交流的信息范围有限，听者在言语交流中感到困难2在听者的帮助下，可能进行熟悉话题的交谈。但对陌生话题常常不能表达出自己的思想，使患者与检查者都感到进行言语交流有困难3在仅需少量帮助下或无帮助下，患者可以讨论几乎所有的日常问题。但由于言语和（或）理解能力的减弱，使某些谈话出现困难或不大可能4言语流利，但可观察到有理解障碍，但思想和言语表达尚无明显限制5有极少的可分辨得出的言语障碍，患者主观上可能感到有点困难，但听者不一定能明显观察评定结果评定者广东医科大学附属第二医院康复医学科脊髓损伤ASIA运动评分姓名：性别：年龄：床号：住院号：诊断：得分得分右侧评分运动平面及代表性肌肉左侧评分得分得分51、C5肱二头肌552、C6桡侧伸腕肌553、C7肱三头肌554、C8食指固有伸肌555、T1小指外展肌556、L2髂腰肌557、L3股四头肌558、L4胫前肌559、L5踇长伸肌5510、S1腓肠肌55050总分：分康复治疗师：评估日期：广东医科大学附属第二医院康复医学科肌力、肌围度检查表姓名：性别：年龄：床号：住院号：徒手肌力检查表受检肌（群）右平面左月日月日月日月日月日月日胸锁乳突肌C3膈肌、斜方肌C4三角肌、肱二头肌C5伸腕肌C6肱三头肌C7屈腕肌、手固有肌C8小指外展肌肉T1肋间肌T3-9腹肌T10-12腰方肌L1髂腰肌L2股四头肌L3胫前肌L4踇背伸肌L5腓肠肌S1肌围度、肌容量评价表右（屈/伸）部位左（屈/伸）日期上臂鹰嘴突上cm前臂鹰嘴突下cm大腿髌骨上cm小腿髌骨下cm治疗师：广东医科大学附属第二医院康复医学科口颜面失用、言语失用检查姓名：性别：年龄：床号：住院号：诊断：口颜面失用检查鼓腮2、吹气3、咂唇正常：正常：正常：摸索：摸索：摸索：4、缩拢嘴唇5、摆舌6、吹口哨正常：正常：正常：摸索：摸索：摸索：言语失用检查元音顺序（1、2、3要说五遍）1、（a-u-i）3、词序（复述爸爸、妈妈、弟弟）正常顺序：正常顺序：元音错误：元音错误：摸索：摸索：2、（i-u-a）3、词复述（啪嗒、洗手、你们打球、不吐葡萄皮）正常顺序：

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