孕期TORCH感染的诊断与临床处理

1孕期TORCH感染的诊断

与临床处理2概述TORCH是一组广泛传播的病原微生物，专指发生在孕期的各种微生物感染。

T（Toxoplasma

gondii，Tox）弓形虫

R（Rubellavirus，RV）风疹病毒

C（Cytomegalovirus，CMV）巨细胞病毒

H（Herpessimplesvirus，HSV）单纯疱疹病毒（其中以HSV-Ⅱ型为常见）

O（others）为其他病原体，主要指微小病毒，柯萨奇病毒、人免疫缺陷病毒、水痘、梅毒和肝炎病毒等。3概述孕妇由于内分泌的改变和免疫力下降而易发生原发TORCH感染，可发生宫内传播，引起胎儿、新生儿感染，造成流产、早产、死胎、胎儿畸形和新生儿智力障碍等严重后遗症。基于上述原因，孕前、孕期内筛查TORCH意义重大。4TORCH传播途径孕妇感染TORCH途径主要有两条：直接传播（通过胎盘）产程感染5一、母婴围产期TORCH感染的危害TORCH感染可导致：流产、死胎、FGR、智力低下、小头畸形、脑水肿、听力障碍等多种先天性异常或畸形，也可导致新生儿感染、青春期发育障碍等，在围产医学中特称为TORCH综合征。6一、母婴围产期TORCH感染的危害由于这类感染对孕妇本身影响较小，缺乏明显临床症状，但对胎儿及新生儿的危害却极大，而且对于胎儿感染的诊断方法有限，对于这些感染又缺乏有效的治疗手段，因此严重影响了优生优育和人口素质，受到产科和儿科的重视。7一、母婴围产期TORCH感染的危害孕妇由于内分泌的改变和免疫力的下降而易发生原发TORCH感染，既往受到感染的孕妇，体内潜伏的病毒也易被激活而发生复发感染。TORCH病原体都是细胞内寄生的病原体，可潜伏在机体某些组织细胞内，成为隐性感染。调查显示：在孕妇的隐性感染中，95%以上是由CMV、Tox、HBV、HSV、CSV、B19、EB、HIV、梅毒、B组链球菌等引起。81、弓形虫(Tox)概述：弓形虫又称冈地弓形虫、弓形体、弓浆虫，是一种人畜共患的寄生虫病。许多国家人群的Tox平均感染率在25～50％左右，高者可达80％以上。此病多数为隐性感染，因而为人们所疏忽。91、弓形虫(Tox)造成Tox感染的原因：①弓形虫的生活史中各期均有传染性；②对中间宿主与寄主组织的选择性极不严格，与人类关系密切的各种家畜均易感。③宿主之间、中间宿主之间，终宿主与中间宿主之间均可互相传播；④对外界不良环境的抵抗力强；⑤在宿主体内生存时间长（终生）等。10111、弓形虫(Tox)临床表现：Tox感染可分为原发感染和复发感染两类，以原发感染对胎儿的影响为大。孕妇怀孕期间初次感染Tox称为原发感染，它有可能导致胎儿宫内感染，特别是妊娠前三个月。不同孕期感染的危害和预后不同(见表1)。121、弓形虫(Tox)表1孕妇不同孕期初次感染TOX对胎儿的影响感染时期宫内感染率（%）宫内感染临床表现重症（%）轻症（%）无症状（%）妊娠早期（0～3月）17602020妊娠中期（4～6月）25302545妊娠晚期（7～9月）650892131、弓形虫(Tox)孕妇原发感染TOX的病例中，约有50％胎儿可发生先天感染，导致流产、死产、婴儿弓形体病，如小脑畸形、脑积水、智力缺陷、小眼球畸形、脉络视网膜炎等。复发感染常见症状为长期低热乏力，肌肉不适、肝脾肿大、淋巴结肿大、心肌炎、脑炎等，但对胎儿的影响小。141、弓形虫(Tox)致畸结果：妊娠期间感染Tox，可经胎盘垂直传播给胚胎或胎儿，引起自发流产、死产、早产和先天性Tox病等一系列严重后果。典型的患儿表现为多种组织或器官受累，主要有：胎儿生长发育迟缓，脑积水、小眼、视网膜发炎等。152、风疹病毒（RV）概述：风疹是一种由RV病毒（RNA病毒），通过空气传播引起的、症状较轻的发疹性传染病。临床特点是病程短、皮肤有麻疹样皮疹、颈部、耳后、枕部淋巴结肿大。本病多见于冬春两季，5岁以内小儿较易发病，成年人也偶有发生。病毒存在于出疹前5-7日及出疹后8日内的鼻咽部、血液、尿液中。162、风疹病毒（RV）RV病毒通过空气侵入患者呼吸道粘膜、颈淋巴结，在此繁殖后侵入血液，导致病毒血症，引起全身浅淋巴结肿大及皮疹，但临床症状较轻微，仅数天即可自行消失。RV对儿童及成年人的健康影响较小，最大的危害是感染育龄妇女和孕妇，从而影响胚胎及胎儿。172、风疹病毒（RV）约有10%的育龄妇女属于RV易感者，她们在怀孕的头3个月内如果是初次感染RV，胎儿致畸率可高达90%以上。先天性风疹患儿体内可长期带病毒，排病毒时间可达12-16个月。血清学研究表明，感染过RV的育龄妇女即使再被感染，怀孕后也不会对胎儿造成危害。182、风疹病毒（RV）妊娠早期感染RV后，病毒可以通过胎盘感染胎儿，引起胎儿的各种损伤或畸形，严重者可致流产、死胎、死产等（见表2）。胎儿最常见的损伤是眼部，如先天性白内障等，也可引起其他畸形，如头小畸形，先天性心脏病、聋哑、发音障碍、皮疹、黄疸等。192、风疹病毒（RV）表2孕妇不同孕期感染RV与新生儿BD发生率的关系BD表现妊娠时间

第1个月（%）第2个月（%）第3个月（%）第4个月（%）第5个月（%）心脏异常29.353.514.71.70.8白内障,青光眼49.250.80.00.00.0听力障碍24.837.627.210.40.0CNS发育障碍26.649.215.68.60.0紫癜21.265.210.63.00.0202、风疹病毒（RV）临床表现：临床资料表明，RV对胎儿的危害与妊娠的时间有密切关系，宫内受RV感染的婴儿，初生时没有先天畸形的，以后还可能发生严重疾病。在妊娠早期，孕妇一旦发烧、头痛、面部、身上出红疹，需马上到医院诊治，一旦确诊为RV感染，最好终止妊娠，以避免胎儿发生BD。212、风疹病毒（RV）致畸结果：心血管畸变(如管径变小、内皮细胞受损)心肌坏死眼畸形(白内障、小眼畸形、视网膜病)神经系统受损(听障、言语语言发育迟滞、运动智力发育低下和自闭症等)皮肤疾患(肤色灰、紫或隆起等)223、巨细胞病毒（CMV）概述：CMV属疱疹病毒群，具有典型的疱疹病毒样结构，是一种大DNA病毒。人是CMV唯一传染源，人体感染CMV后，几乎所有体液(唾液、泪液、乳液、血液、尿液、精液及宫颈分泌物)均含有CMV。CMV是目前已经确认的人类致畸物。CMV主要侵犯上皮细胞。233、巨细胞病毒（CMV）临床表现：CMV感染可引起机体的免疫功能降低，特别是细胞免疫功能下降。据统计，原发性CMV感染的孕妇所造成的新生儿的感染率可高达23%，而围产期感染比宫内感染的百分率更高。初次感染后，CMV将在宿主细胞中无限期存在成潜伏状态，可能累及多种组织器官。243、巨细胞病毒（CMV）机体受CMV的感染后，可出现多种抗体。乳汁、宫颈分泌物、唾液中尽管有特异性抗体出现，包括中和抗体，但仍能检出病毒。胎儿从母体被动获得的抗体不能阻断经宫内、产道或乳汁传播的感染。253、巨细胞病毒（CMV）致畸结果：(1)死胎、胎儿畸形和自然流产(2)CNS系统(小头畸形,脑室钙化,脑积水等)(3)视觉系统(无眼畸形,角膜缺陷,视力损害,斜视)(4)听觉系统(感音神经性耳聋)(5)神经系统后遗症(精神发育迟缓,行为障碍)264、单纯疱疹病毒（HSV）概述：HSV是一群中等大小的双链DNA病毒。它主要侵犯外胚层来源的组织，包括皮肤、粘膜和神经组织。患者和健康携带者是传染源，主要通过直接密切接触和性接触传播。病毒经口腔、呼吸道、生殖道粘膜和破损皮肤等多种途径侵入机体。临床上将HSV感染分为Ⅰ型（生殖器以外）和Ⅱ型（生殖器）。274、单纯疱疹病毒（HSV）临床表现：

①原发感染：初次感染者中约90%无临床症状，多为隐性感染。生殖器疱疹多见于14岁以后，由HSV-Ⅱ引起，比较严重，局部剧痛，伴有发热全身不适及淋巴结炎。284、单纯疱疹病毒（HSV）②潜伏感染：HSV原发感染产生免疫力后，部分病毒可沿神经髓鞘到达脊神经节细胞中，以潜伏状态持续存在，与机体处于相对平衡，不引起临床症状。当机体抵抗力降低、长期使用激素、或遭受某些细菌病毒感染时，潜伏的病毒被激活、增殖，沿神经纤维索下行至感觉神经末梢，至附近表皮细胞内继续增殖，引起复发性局部疱疹。294、单纯疱疹病毒（HSV）复发性局部疱疹的特点是每次复发病变往往发生于同一部位。最常见在皮肤与粘膜交界处出现成群的小疱疹。③先天性感染：HSV可通过胎盘感染胚胎、胎儿，影响细胞有丝分裂，导致胎儿畸形。304、单纯疱疹病毒（HSV）HSV-Ⅱ感染的新生儿中约40～60%是在分娩时通过产道被感染的，可出现高热、呼吸困难和中枢神经系统病变，其中60～70%受染新生儿可因此而死亡，幸存者中后遗症可达95%。314、单纯疱疹病毒（HSV）致畸结果：患生殖器疱疹的妇女，其胎儿可先天性感染HSV,结果引起：流产、早产、死胎先天性畸形（小头,小眼,脉络膜视网膜炎等）发育迟缓和智力低下。325、柯萨奇病毒（CSV）简介：柯萨奇病毒（Coxsachievirus，CSV）是一种单股正链小RNA肠病毒，分为A和B两类，A组有23个血清型，B组有6个血清型。妊娠期感染主要由B组CSV引起，可产生非麻痹性脊髓灰质炎性病变，并致胎儿宫内感染和致畸。335、柯萨奇病毒（CSV）发病机制：病毒由肠道或呼吸道进入人体后在小肠、咽部的上皮细胞及附近淋巴组织内繁殖复制，然后侵入血循环中，形成第1次病毒血症，病毒随血流进入各种靶组织，并在其中继续繁殖，导致组织细胞发生损害；稍后再次侵入血循环使各种靶组织又一次遭到病毒的侵袭。临床症状一般发生于组织细胞损害出现后及第2次病毒血症时。345、柯萨奇病毒（CSV）CSV

A型感染潜伏期1-3天，上呼吸道感染，起病急，流涕、咳嗽、咽痛、发烧，全身不适。典型症状为疱疹性咽峡炎，即在鼻咽部、会厌、舌和软腭部出现小疱疹，粘膜红肿，淋巴滤泡增生、渗出，扁桃体肿大，伴吞咽困难，食欲下降。CSV

A型感染儿童多见，成人感染占21.7%.临床表现除上述外，主要特点为急性发烧、皮疹。脑膜脑炎和急性病毒性心肌病。355、柯萨奇病毒（CSV）临床表现，可分为两大综合征：①脑-心肌炎综合征：以心肌炎为主要表现，常同时伴有脑炎，多由B组1～5型所引起；②出血-肝炎综合征：以低血压和大出血为主要表现，常伴有巨块肝细胞坏死，此型主要由A组CSV所引起。365、柯萨奇病毒（CSV）研究发现，妊娠不同时期CSV隐性感染对胎儿畸形、新生儿心脑疾患、母-儿垂直传播无明显差异。感染胎儿、新生儿的CSV主要为为B2～B5型，少数情况下也可由A3、A9和A12型所引起。375、柯萨奇病毒（CSV）致畸结果：病毒性心肌炎皮疹，可为疱疹和斑丘疹(手,足,口三联症)出血-肝炎综合征脑-心肌炎综合征386、人细小病毒B19人细小病毒B19（humanparvovirusB19,HPV-B19）是一种无包膜小线性单链DNA病毒，仅在人原始红细胞中复制增殖，具有很强的组织特异性。50%的妊娠妇女因缺乏IgG

抗体而成为该病毒易感者。妊娠妇女感染后可导致不良妊娠结局。396、人细小病毒B19妇女孕期B19感染相当常见，并且与职业有密切关系。凡是经常与学龄期儿童密切接触者，如幼儿园或小学教师，医务工作者，其感染率比一般妇女大4倍。传染源主要为2～7岁急性感染儿童，呼吸道传播为主，还有血制品、母婴垂直传播。目前认为，B19感染是导致非免疫性流产的一个重要病因。406、人细小病毒B19孕妇易感因素包括：（1）血清抗体阴性，尤其处于免疫抑制及免疫低下状态；（2）在家中或工作中频繁接触学龄期及学龄前期儿童；（3）营养状态差、精神压力大、生活不规律致免疫力降低。416、人细小病毒B19初次感染B19病毒的孕妇，自然流产和胎儿死亡率为8%～14%；风险度与感染发生孕周相关：感染发生在妊娠20周内，胎儿死亡率约16%；如果感染发生在妊娠中期，则胎儿水肿发生率约3%。虽然妊娠期B19感染导致胎儿异常的几率并不高，但是一旦发生异常通常是致死性的42B19感染对胎儿的主要影响部位：在胎儿的成红细胞核内繁殖。1、骨髓红系在成熟的最后阶段被破坏、溶解，从而导致胎儿贫血、心力衰竭。2、早期的胎儿丢失如自然流产、死胎，胎儿非免疫性水肿。3、典型血象表现为：为无网织红细胞增多的贫血，同时具有妊娠期病毒感染的共性表现。6、人细小病毒B19436、人细小病毒B19致畸结果：（1）非免疫性胎儿水肿（NIHF）（2）自然流产和死胎妊娠妇女HPV-B19感染引起胎儿死亡的发生率为4％～16％，NIHF胎儿死亡率为50%～98%。（3）胎儿畸形（4）早产、FGR等（可能与感染致胎膜炎、胎盘炎症有关。（5）近年研究表明，B19与小儿川崎病关系密切，并可能与SLE等结缔组织病有关。44二、TORCH感染的实验室诊断鉴于TORCH感染的潜伏性、危害性，应重视对孕妇产前TORCH感染的筛查与诊断。确定感染的最确切的依据是从标本中分离病原体。但病毒分离需要的时间长，条件要求高，影响因素多，不适用于临床筛查。目前，血清学方法和分子生物学技术在TORCH各病原体的检测中已被广泛应用。451．血清学诊断应用免疫学技术进行孕妇的血清学检测，作为围产期感染的主要诊断方法已有多年，尤其是用于诊断TORCH感染。随着对高特异性靶抗原认知的增加和高特异性单克隆抗体的发展，对于母体感染的诊断技术也在迅速发展着。461．血清学诊断目前临床和实验室多采用ELISA（酶联免疫吸附试验）的方法检测病原体特异性IgG和IgM来诊断孕妇和胎儿的感染。母体内的IgG

因其分子量较小，可通过胎盘进入胎儿体内，但IgM分子量大，不能通过胎盘，因此脐血中检出来病原体特异性IgM即为先天性感染的诊断指标，其病原体IgM阳性的胎儿可能预后不良。47IgG：IgG于出生后3个月方能合成IgG多为单体结构，半衰期约为23天，占血清免疫球蛋白总量的75%～80%能通过经典途径激活补体IgG是唯一能通过胎盘的抗体具有抗菌、抗毒和抗病毒作用参与II、III型超敏反应IgG和IgM的临床意义：48免疫球蛋白IgG的结构49IgM：为五聚体结构，是分子量最大的免疫球蛋白，称为巨球蛋白IgM激活补体的能力比IgG强IgM是个体发育过程最早能产生的抗体，胚胎晚期已能合成，新生儿脐带血中若IgM水平升高，表示该儿曾有宫内感染IgM是抗原刺激后出现最早的抗体，故检测IgM水平可用于传染病的早期诊断。IgG和IgM的临床意义50免疫球蛋白的结构511．血清学诊断

IgM

IgG

复发感染

521．血清学诊断对于产科医生来说，确定母体发生感染的时间和类型是很重要的，如果是孕期内的原发感染，胎儿就有宫内感染的危险，但如果是在孕前感染TORCH，则胎儿很可能已受到了保护。531．血清学诊断虽然TORCH各病原体对孕妇的先天性感染危害大，但孕妇感染后只有小部分传播给胎儿，因此，仅凭母体血中某病原体IgM、DNA阳性不能作为终止妊娠的指标。许多报道认为，羊水中病原体DNA和脐血中病原体DNA和IgM的检出是诊断胎儿感染的更为直接可靠的指标，对估计胎儿状况有重要意义。542．分子生物学诊断随着分子生物学技术的飞速发展，近年来应用核酸要交技术和PCR技术检测原微生物是临床诊断学的重大突破。目前这些技术已广泛地应用于对多种病原体所致的感染性疾病的基因诊断，取得了令人瞩目的成就，但这些方法也存在着一些不足之处，有待进一步完善。目前常用的技术有：（1）核酸杂交技术（略）552．分子生物学诊断（2）PCR检测技术：PCR技术自1989年开始用于临床检验以来，以其快速、灵敏的优势成为临床试验诊断的技术热点。近年来，许多PCR改良方法扩大了PCR的诊断能力，已被广泛用于传染性疾病、遗传病、肿瘤及优生优育等领域。应用PCR的方法检测TORCH感染中各病原体DNA，其敏感性明显优于病毒培养和ELISA等方法，理论上可检测到1个拷贝的DNA。562．分子生物学诊断PCR技术用于病原体的基因诊断存在最大问题是假阳性率较高，稳定性也不够理想。因此对PCR检测结果应结合临床症状，体征及其它检测指标综合判断。（3）荧光定量PCR（FQ-PCR）：优点：高敏感性、高特异性、高精确定量。572．分子生物学诊断此技术无需PCR的后续处理和检测，解决了常规PCR技术不能定量、污染、操作繁琐等问题，成为常规PCR的换代技术，是目前最先进的PCR技术。FQ-PCR不仅适用于TORCH各病原体的检测，还可用于建立病原体分子诊断标准，如孕妇宫内感染病原体数量及致畸的关系等。58三、TORCH感染的临床治疗1．弓形虫的治疗：双嘧啶和乙胺嘧啶是治疗Tox的特效药物。但乙胺嘧啶不宜用于3个月内早期孕妇。①乙胺嘧啶：50mg，bidx2d；25mgx30d；使用时注意血象变化(可抑制骨髓),白细胞数＜3.0x109/L，血小板计数＜100x109/L时应及时停药。②双嘧啶片：2片Bidx30d（成人），用药期间应大量饮水。59三、TORCH感染的临床治疗③孕妇受Tox感染可采用乙酰螺旋霉素治疗，该药对胎儿基本无害，可以预防Tox损害胎儿。乙酰螺旋霉素用法：0.5～1.0g，Q4hx21d(3周)，停药1周后再服用3周以巩固疗效。常用于治疗脉络膜视网膜炎。60三、TORCH感染的临床治疗2．巨细胞病毒感染的治疗：对CMV感染无特效疗法。可应用各种抗病毒制剂、抗巨细胞病毒的免疫球蛋白制剂、中药等。国内陈素华在一组研究中，用金叶败毒颗粒预防CMV宫内感染的也收到了一定的效果。用法：1袋(33g)，tidx14d61三、TORCH感染的临床治疗3．HSV的病程一般为１周，即使不治疗,只要没有继发细菌感染，１周以后也会痊愈。但此病极易复发，重症者可引起邻近淋巴结肿大。（1）局部治疗可选用以下一种药物：①3％硼酸溶液②1％～2％龙胆紫药液③3％阿惜洛韦软膏④0.5％新霉素软膏62三、TORCH感染的临床治疗（2）全身治疗：①

丙种球蛋白：3mlimQ2dx3～4d②

西咪替丁：0.2gtid～qidx5d③

口服VitC、CoVit

B④

阿惜洛韦：0.2gq4hx7～10d，严重病例可静脉注射给药：阿惜洛韦：0.2～0.3g静滴，bidx5d⑤

继发感染者用抗菌素。63三、TORCH感染的临床治疗孕妇产道有HSV-Ⅱ感染者，分娩后可给新生儿注射丙种球蛋白作紧急预防。疱疹净、阿糖胞苷、阿糖腺苷、溴乙烯尿苷等治疗疱疹性角膜炎有效，与干扰素合用可提高效力。无环鸟苷对疱疹病毒是一种选择性很强的药物，可终止病毒DNA的合成，主要用于治疗生殖器疱疹感染，使局部排毒时间缩短，提早局部愈合。64三、TORCH感染的临床治疗4.RV无特殊疗法，主要靠休息，外加清热解毒的中医药治疗及饮食疗法，严重者用抗过敏药物治疗。5、COV可用板蓝根冲剂治疗。6、B19感染无特异的治疗方法，主要为对症治疗，若确诊有宫内感染，可予免疫球蛋白或宫内输血治疗，并加强监测。65四、