精神症状量表的局限性

精神症状量表的局限性金无足赤，人无完人。凡为人所用者都有其局限性，精神症状量表当然不例外。也只有充分了解量表的局限性，才能有效地使用它。鉴于国内文献还没有这方面的论述，因抒一已之见，求教于海内万家。一、用单个的症状代替整体临床相诊断和评定疗效，主要看整个病人。只着眼于症状是不够的，更不用说限于孤立的症状了。实际上，量表往往不能告诉我们病人究竟是意识清晰还是意识障碍，某个症状系出现在怎样的精神状态或背景之下。就单个的症状而言，它的临床价值不仅在于它本身，还取决于它与其他症状的关系和相互影响。精神病理结构较之个别症状更能说明障碍的性质、严重程度、缺陷和代偿的动态以及疾病发展的阶段。人格特征（不论是正常人格还是人格障碍）在临床相中的表现和作用，从症状量表中是几乎看不出来的。总之，从方法学的角度说，量表是单纯分析的而非综合的，这不能不说是一种严重的局限性。二、用线性刻度对多变量症状进行估计制定量表时有一个理论性假设：每一症状（或量表中的项目）是一个维变量，因而可以用单一的“尺度”去“衡量”。但事实并非如此。一张书桌尚且包含许多变量（如长宽高，设计和加工的质量，木材和油漆，抽屉和柜子的配置，各种配件如把手和锁的质量，装饰成分和式样等等），何况精神现象呢？随便举个例子。在简明精神科量表(BPRS)中，“情绪退缩”就是一种多层次多维现象。所谓多层次，是说情绪既有生物学或生理学的层次，也有心理学的层次。变量之多实在难于尽举。不同程度的主动接触和不同程度的被动接触二者可以有各种组合，这已经不易评分了。加上所接触的是什么人和在什么情况下发生接触，都随病人特点和病的性质不同而可有种种不同表现。更何况除了与人接触以外，情绪退缩的性质和程度还可以表现在其他许多方面，如对环境变化是否关心，对国内外大事是否注意，有无娱乐活动，每天时间是怎样度过的，等等。当然，只观察外现活动还不够，还必须了解病人的内心体验。这么复杂的现象，用1至7七个数字能够刻画出来吗？幻觉和妄想在症状量表中照例都视为一种一维变量。举个最简单的实例：没有批判能力但出现频率很低的幻觉，跟持怀疑态度但出现频率相当高的幻觉，究竟哪一种情况严重些？这是很难评判的。再以R.C.Young的“躁狂量表”中第三项“性欲”为例。实际上，大家都很清楚，性欲在躁狂状态中不仅可以有从“正常”到“亢进”之量的变化，也常常有性质的改变。再者，把性心理和性的生物方面混为一谈笼统加以评分，也是不恰当的。三、各种症状等量齐观不同的症状性质往往大不相同。对于诊断来说，某些症状有较高的特异性，有些症状则几乎没有特异性，显然不能等量齐观。以Newcastle量表为例。如果既往有过不止一次典型的抑郁发作，那未，光凭这一项就可以确诊为内源性抑郁症，而有无相应的心因这一项的鉴别诊断价值却小得多。不少量表把身体症状和精神症状等量齐观，这在理论上是完全错误的，因为单纯躯体症状根本不能构成任何精神障碍的诊断根据。在临床总体印象(ClinicalGlobalImpression)的第三个量表评定“效果指数”项下，有所谓药物引起的躯体副作用跟精神症状的改善相比，无异于斤与尺相比，实在是不伦不类。由于症状的性质各异，把各项分数加起来的做法在理论上很难站得住脚。这样的病例并不少见：症状量表评分总分下降表明有“显著进步”，而有经验的医生们一致认为病人已出现缺陷，情况在朝坏的方向发展。四、把不同性质的症状说成只是程度上的差异。举一个明显的例子。Hamilton抑郁量表第20项“偏执症状”规定：猜疑评分为1，援引观念评分为2，被害及关系妄想评分为3，伴有幻觉的被害及关系妄想评分4，显而易见，猜疑，援引观念，妄想是三种性质不同的现象。有些妄想病人在起病和恢复过程中表现有猜疑，这是事实，但据此便一概而论，似乎猜疑只不过是妄想的轻微形式，似乎妄想总是由猜疑发展而来，那就错了。众所周知，原发性妄想与猜疑可以毫不想干。一辈子猜疑严重而从不出现妄想的人也不少见。再者，伴有幻觉的妄想难道一定比不伴幻觉的妄想严重吗？幻觉和妄想并不是两个不同重量的砝码！BPRS对猜疑与妄想的处理跟Hamilton抑郁量表如出一辙。量表的制订把不同的人们推上了同一条理论思维上错误的道路，由此可见一斑。五、忽视了过与不及都可以是病仍以BPRS为例。第一项是“对身体的关心”。按规则，评分时不考虑病人身体究竟有没有病；不关心评1，关心愈甚，评分愈高，症状也就愈严重。这样一来，即使身患不治之症也毫不关心的心理状态便被评分正常了。其实。这种心理是很不正常的，可是情感淡漠、妄想性否认等的一种表现。又例如，第二项“焦虑”的评分也是一样。可以断言，不论境遇如何一概毫不焦虑，绝不是精神健全的表现。六、只考虑症状本身而不顾条件因素对于生活事件、环境的变动，身体情况以及治疗的影响等，症状量表照例是不加考虑的。这样一来，评分是否能正确反映症状的轻重程度是非常可疑的。举一个简单的例子。目前已有多种药物能够有效（至少在短期内如此）改善睡眠。评分失眠的轻重程度时只管病人睡多少小时而不管服药与否，显然不恰当。再例如，服用抗精神病药物的病人往往坐立不安，量表不管药物，这种药源性焦虑便与疾病固有焦虑等量齐观了。七、遗漏或封闭性量表规定了评分的症状或项目，超出规定范围以外的任何现象对于量表来说等于不存在，这就不可避免迟早要导致重大的遣漏或疏忽。临床观察和检查当然不可能包罗万象，但它是开放性的，它把防止重要遗漏的任务交给了医生的知识、经验：理性、健全的常识和责任感，这就有了最可靠的保证。不久前，作者在综合医院会诊了一位病人，病史报告使人难确定诊断。检查时发现病人正在接受眼科治疗。原来病人在人院前一昼夜中陷于木僵状态时由于持续睁大双眼不眨眼皮发展了暴露性角膜炎。这就使会诊者有理由排除了心因性木僵的可能。类似这样的重要线索，即使是一本厚书也不可能一一列举，更何况一张量表。从这个角度看，最好的量表也只能作为诊断的辅助工具。八、排它性为了一致性，量表对精神科医生的临床经验取排斥态度。它要求医生严格按量表的定义和评分规则办事，不得违反。已经发现，经验丰富的精神科医生往往不是好的评分者。这很容易理解，因为按健全常识办事的医生是不愿意削经验之足去适量表之履的量表不仅排斥个人的经验，它还往往置公认的概念于不顾而经营它独特的一套。例如，PSE硬说思维回响(GedanKenlautwerdenthought-echo)不是幻觉，（第57号症状）。又例如，PSE对“完全妄想”的概念也与众不同的：“例如，他把妄想当作真的而采取行动，那就不论受检查者在交谈时对妄想的相信程度如何而应评分(2)。”（引者注：评分(2)就是评为“完全妄想”，即病人确信不疑。）把某种想法““当作真的而采取行动”，跟“完全的确信”并不是一回事。举例说，强迫症病人常常把他们的疑虑和耽心“当作真的而采取行动”，但并没有相应的确信。这种道理本来显而易见，PSE的作者却熟视无睹。为什么？一致性的追求蒙住了他们的双眼。九、为了一致性不惜牺牲真实性为什么症状量表只管个别的症状而不管整个临床相：后者太复杂，评分不易一致。为什么症状量表把复杂的症状的各种不同性质统统归结为少数几个数码表示的等级？为了便于统一评分标准，为了一致性。症状量表为什么把不同的症状等量齐观？还是为了一致性。症状量表为什么硬把性质不同的现象说成是一现象的不同严重程度？为什么不考虑影响症状的各种条件因素？为什么闭关自守不怕遗漏？为什么对医生个人的经验取排斥态度？为什么不顾公认的症状概念？一句话，为了一致性不惜牺牲真实性。“根据几种场合下出现的幻听且不限于一两个单词诊断精神分裂症，就象选拔篮球专业运动员规定标准为身高至少7英尺一样。显然，测量身高比起判断操作篮球技巧来是一种一致性要高得多的办法，但一心想着高身这条标准却不大可能选得出夺锦标的篮球队来。”G.E.Vaillant（1984)的这段话尽管挖苦得太厉害了，他主张不应为一致性而牺牲真实性这个观点却是对的。R.L.Spitzer(1984)反驳说，没有一致性就谈不上真实性。这显然有点强词夺理，因为事实上是并不尽然的。张三说A，李四说非A，不一致，却总有一个人的说法是真实的。精神病学史上有许多杰出的医生主要根据个人的观察（根本不考虑什么一致性检验）提出了深刻反映客观真实的临床症状群或疾病，难道不足以证明没有一致性完全可以有真实性这条真理么。当一致性与真实性发生矛盾时，毫无疑问，应该舍弃一致性而维护真实性。在改进临床检查和研究方法时，应该在尽可能不降低真实性的前提下去提高一致性，而不应该反此道而行之。神经衰弱的诊断在美国曾经风行一时，什么叫做风行？实质上就是这种诊断的一致性很高。现在呢？相反一致性也出奇地高，一致否认神经衰弱这么一种病了。这说明，在一定的历史条件下，许多人一致的观点有可能是一致地错了。其他诊断类别不同治疗方法的风行一时，往往也存在类似的问题。回顾这些历史难道不足以使片面追求可靠性者引以为戒么？症状量表是一种工具。工具差不多总是有用的，关键在于，只有了解工具的局限性，才能有效地使用它；也只有深刻分析工具的局限性，才能不断改进它和发展它。对量表的作用估计过高，是由于抹杀了起着更加重要作用的其他因素，例如，精神科医生的临床经验、双盲法、科研设计的改进、其他有关学科的进步，等等。对量表的作用估计过高，还有哲学上的根源。这就是把评价(rate)跟测量(measuer）混为一谈。JKWing等人(1974)把他们写的PSE手册题名为《精神科症状的测量和分类》，显然是错用了“测量”这个词和概念。测量指用一定的物理量去比较。可见，只有物理世界才是可以测量的。严格地说，心理本身是不可测量的，只能评价。所谓尺度，用之于内在的精神现象，只是一种隐喻，就像我们说某人有七分成绩三