高血压性脑出血的外科治疗进展

关于高血压性脑出血的外科治疗进展一、概述高血压病伴发的脑小动脉病变，在血压骤升时破裂所致的出血，称为高血压性脑出血占脑血管疾病的三分之一死亡率占脑血管病的首位高血压病最严重的并发症之一多发生于50~60岁，男性稍高于女性

第2页,共64页，2024年2月25日，星期天传统的治疗观念是采取内科疗法，疗效并不满意。20世纪初，神经外科医生努力探索外科治疗方法。1933年就有作者报道成功手术2例。50年代后脑血管造影的应用，为手术提供了较准确的定位。第3页,共64页，2024年2月25日，星期天CT问世后，对高血压性脑出血的诊断变得容易:准确定位出血部位准确判断血肿大小，周围脑水肿、中线结构移位、脑室脑池改变等了解血肿的发展、演变规律第4页,共64页，2024年2月25日，星期天扩大了高血压性脑出血的治疗范围手术治疗及其指征的认识已渐趋一致手术的成功率也不断提高第5页,共64页，2024年2月25日，星期天二、高血压性脑出血的病因高血压病导致脑小动脉的管壁上发生玻璃样变或纤维变性和局灶性出血、缺血和坏死消弱了血管壁的强度，出现局限性的扩张，形成微小动脉瘤第6页,共64页，2024年2月25日，星期天病理基础血压剧烈升高情绪激动过度脑力体力劳动其它因素引起脑血管破裂出血：其中豆纹动脉破裂最为多见，依次为丘脑穿通动脉、丘脑膝状动脉和脉络丛后内动脉第7页,共64页，2024年2月25日，星期天三、脑出血后脑损伤（一）原发性脑损伤出血对脑组织造成的即刻损害直接物理效应导致的脑组织破坏神经组织和纤维联系中断局部神经结构破坏导致严重的神经功能障碍

第8页,共64页，2024年2月25日，星期天

其严重性与出血部位直接相关：如出血发生在丘脑可使丘脑下部受损脑干和小脑出血可能很快累及生命中枢导致病人短期内死亡神经功能难以恢复第9页,共64页，2024年2月25日，星期天（二）继发性脑损伤血肿可造成其周围脑组织移位变形、缺血、水肿如能及时清除血肿，受压移位脑组织缺血不严重，神经纤维尚未坏死，传导束功能尚可恢复，神经功能可望改善第10页,共64页，2024年2月25日，星期天1.血肿的扩大早期血肿扩大是导致临床病情恶化的重要原因一次性出血通常在半小时内停止CT动态观察发现83%的脑出血发生在发病后6h内17%6~24h内血肿仍增大个别病人2天后仍有增大第11页,共64页，2024年2月25日，星期天Ｆｉｓｈｅｒ报告高血压性脑出血在发病后继续出血的发生率为52%，24h内为61.5%继续出血与血压、年龄无关与血肿不规则或出血量大有一定相关性第12页,共64页，2024年2月25日，星期天ＷａｌｋｅｒAE认为血肿部位与血肿扩大有关,近中线者如丘脑、内囊、脑干，因脑室压力低于周围脑实质的压力，血肿容易向脑室扩展

第13页,共64页，2024年2月25日，星期天2.血肿周围的脑水肿出血造成的继发性脑损害最常见的是血肿周围的脑水肿水肿形成的原因可能与下列因素有关：

第14页,共64页，2024年2月25日，星期天（1）血肿周围脑缺血血肿的压迫血液中的一些缩血管成分和血肿溶解

释放的缩血管物质等第15页,共64页，2024年2月25日，星期天脑缺血→血脑屏障破坏→血管源性脑水肿脑缺血→缺氧、细胞功能障碍→细胞毒性脑水肿第16页,共64页，2024年2月25日，星期天（2）血浆成份的析出和血肿的溶解新鲜血液本身对脑组织的毒性很低血液在凝固、溶解过程中产生的血红蛋白及其降解产物对脑组织具有毒性作用刺激血肿周围脑组织造成脑水肿第17页,共64页，2024年2月25日，星期天

上述病理改变，为高血压性脑出血的外科治疗，特别是早期治疗，提供了重要的理论依据。第18页,共64页，2024年2月25日，星期天四、出血部位与分型

幕上占80%幕下占20%

高血压脑出血的分布出血部位百分比壳核55脑叶15丘脑10桥脑10小脑10第19页,共64页，2024年2月25日，星期天国内外一些学者根据CT所见，结合临床表现提出脑出血的分型，这些分型对于手术方案的选择及判定预后具有指导作用。第20页,共64页，2024年2月25日，星期天（一）壳核出血分型

Ⅰ型：壳核局限型（血肿位于外囊）

Ⅱ型：内囊前肢型（血肿扩展到内囊前肢）

Ⅱa型：内囊后肢型

Ⅱb型：内囊后肢型（血肿破入脑室）第21页,共64页，2024年2月25日，星期天Ⅲa型：内囊前、后肢型（血肿扩展到内囊前后肢，未破入脑室）Ⅲb型：内囊前、后肢型（血肿穿破脑室）Ⅳ型：丘脑损害型（血肿扩展到丘脑或下丘脑）第22页,共64页，2024年2月25日，星期天（二）丘脑出血分型Ⅰa型：丘脑局限型（出血局限在丘脑）Ⅰb型：丘脑局限型（出血破入脑室）Ⅱa型：出血蔓延到内囊Ⅱb型：出血蔓延到内囊并破入脑室Ⅲa型：出血蔓延到中脑Ⅲb型：出血蔓延到丘脑下部、中部并破入脑室

第23页,共64页，2024年2月25日，星期天（三）小脑出血分型轻型：意识清楚或嗜睡但有好转倾向,

脑干受压症状，血肿直径<3cm

中型：意识清楚或嗜睡，有脑干受症状，脑室扩大倾向，血肿直径

>3cm第24页,共64页，2024年2月25日，星期天重型：昏迷、浅昏迷或虽然意识障碍较轻，进行性加重趋势，血肿直径

>3cm极重型：发病急性期呈深昏迷状态第25页,共64页，2024年2月25日，星期天（四）脑干出血分型大量出血型：血肿占据桥脑基底和双侧被盖部双侧被盖型：血肿只占据双侧被盖部第26页,共64页，2024年2月25日，星期天基底—被盖型：血肿位桥脑基底与双侧被盖之间的连接部单侧被盖型：血肿位一侧被盖，体积明显小于其他类型的出血第27页,共64页，2024年2月25日，星期天（五）脑室出血分型

Ⅰ型：壳核及丘脑出血<20ml，破入侧脑室或其他脑室，但无铸型，无环池受压

Ⅱ型：壳核及丘脑出血>20ml，破入侧脑室或其他脑室，环池受压消失第28页,共64页，2024年2月25日，星期天Ⅲ型：壳核及丘脑出血导致侧脑室或全脑室系统铸型，环池积血或环池受压消失Ⅳ型：桥脑或小脑出血破入Ⅲ、Ⅳ脑室，出现梗阻性脑积水第29页,共64页，2024年2月25日，星期天五、临床表现

1、突然头痛或头晕，伴呕吐

2、多伴有不同程度的意识障碍

3、不同程度的偏瘫或失语

4、大小便失禁

第30页,共64页，2024年2月25日，星期天5、出血量大和累及脑干者，瞳孔不等大，呼吸缓慢、去脑强直等症状6、发病时血压明显高于平时7、上述症状、体征可在数小时内发展到高峰第31页,共64页，2024年2月25日，星期天六、诊断依据

1、有高血压病史，多在活动状态下（如激动、用力）起病

2、常以突然头痛、头晕为首发症状，继而呕吐、偏瘫、意识障碍、抽搐、尿失禁

第32页,共64页，2024年2月25日，星期天3、颈强直、血压增高、脉搏慢、呼吸深而慢、鼾声呼吸、呼吸衰竭4、出血部位不同，可有不同的神经损害定位体征5、脑脊液压力增高，内含红细胞，蛋白量增高第33页,共64页，2024年2月25日，星期天

6、脑血管造影：显示占位病变征象

7、CT或MRI：显示出血部位、范围、出血量、出血周围脑水肿、脑室受压移位及脑室内出血第34页,共64页，2024年2月25日，星期天七、治疗（一）内科治疗（二）外科手术治疗

1、外科手术治疗目的（1）解除或防止脑疝（2）降低颅内压，减轻继发性损害（3）解除急性梗阻性脑积水

第35页,共64页，2024年2月25日，星期天2、手术适应症综合考虑：意识状态出血部位出血量发病时间病人全身情况等出血量少，病人意识清楚、神经功能障碍较轻的不需要手术，经过非手术治疗可获得满意的疗效。第36页,共64页，2024年2月25日，星期天病人高龄、体弱脑疝晚期：双侧瞳孔散大、去脑强直、病理性呼吸、脑干继发性损害严重者严重的心、肝、肾脏疾病者则不宜手术第37页,共64页，2024年2月25日，星期天

下列是根据病人意识、出血部位、出血量等提出的手术适应症：

第38页,共64页，2024年2月25日，星期天（1）意识状态

脑出血后意识状态分级分级意识状态主要体征一级清醒或嗜睡伴不同程度偏瘫或/及失语二级嗜睡或朦胧伴不同程度偏瘫或/及失语三级浅昏迷偏瘫、瞳孔等大四级昏迷偏瘫、瞳孔等大或不等大五级深昏迷去脑强直或四肢软瘫，单或双瞳孔散大第39页,共64页，2024年2月25日，星期天无意识障碍者，多无需手术有明显意识障碍但脑疝不明者，外科治疗优于内科深昏迷、双瞳散大、生命体征趋于衰竭者，内外科治疗均不理想第40页,共64页，2024年2月25日，星期天根据脑出血后意识状态分级综合考虑：不论年龄大小及血肿部位的Ⅰ级病人，可进行非手术治疗Ⅴ级病人只能进行非手术治疗Ⅱ级病人中绝大多数适宜手术Ⅲ、Ⅳ级病人是外科治疗的绝对适应症第41页,共64页，2024年2月25日，星期天（2）出血部位浅部血肿：如大脑半球皮质下、壳核及小脑血肿应考虑手术深部及丘脑血肿，可选择穿刺血肿碎吸术脑干出血急性期不考虑手术第42页,共64页，2024年2月25日，星期天（3）出血量以下考虑手术皮质下出血>25ml壳核出血>20ml丘脑和小脑出血>10ml。第43页,共64页，2024年2月25日，星期天（4）已伴发脑疝而尚未出现脑干功能衰竭者应积极手术治疗，挽救病人生命第44页,共64页，2024年2月25日，星期天（5）小脑出血血肿大于１０ｍｌ易发生枕骨大孔疝，应积极手术清除血肿血肿10ml以下可保守治疗第45页,共64页，2024年2月25日，星期天3、手术时机过去对手术时机的选择争论较大近年来对手术时机的选择多数趋向于早期（出血后24h内）或超早期（出血后7h内）第46页,共64页，2024年2月25日，星期天依据：高血压脑出血常在发病后20~30min形成血肿6h后血肿周围发生水肿并逐渐加剧血肿压迫时间越长，周围脑组织不可逆损害越重，病死、病残率越高第47页,共64页，2024年2月25日，星期天

国外有作者（1998~2001）报道两组病例（38例、100例）超早期手术结果：死亡率7%~7.8%预后恢复方面63%生活自理，26%部分自理，均大大优于以往的报道第48页,共64页，2024年2月25日，星期天对适宜手术的病例，应该于早期或超早期手术超早期手术是要抢在出现脑水肿、脑组织坏死之前手术减压以阻断出血后一系列继发改变所致恶性循环，提高治愈率及生存质量第49页,共64页，2024年2月25日，星期天超早期手术不会增加死亡率对于病情稳定，发展缓慢的病人，也可考虑择期手术第50页,共64页，2024年2月25日，星期天4、手术方法血肿部位、大小、类型病人全身情况所在医疗单位条件、设备等因素进行选择（1）开颅血肿清除术

骨瓣开颅和骨窗开颅两种第51页,共64页，2024年2月25日，星期天骨瓣开颅适应症：血肿量大中线结构移位严重意识障碍较重，脑疝形成第52页,共64页，2024年2月25日，星期天骨窗开颅小量及中等量较表浅的出血具有手术快，可局麻，病人易耐受等优点第53页,共64页，2024年2月25日，星期天（2）锥孔或钻孔血肿引流术根据血肿部位，避开重要功能区行颅骨钻孔或锥孔脑穿针抽出液体成分，置入导尿管或硅胶管冲洗、持续引流定期复查CT，了解血肿情况第54页,共64页，2024年2月25日，星期天（3）立体定向血肿清除术优点：提高了穿刺