骨肉瘤的诊治

关于骨肉瘤的诊治环境污染、生活习惯和饮食等没有明显的相关性。以下是易感和高危因素。1、骨肉瘤发病高峰年龄为10-30岁；2、创伤不能引起骨肉瘤，但有的患者因此而发现骨肉瘤；3、身材高大的人群比身材矮小的人群骨肉瘤的发病率高，可能与青春期增长速度过快有关；4、中年后发生骨肉瘤与畸形性骨炎（Paget病）有关，放射性损伤可能继发骨肉瘤，纤维结构不良可能恶变为骨肉瘤；5、Li-Fraumeni综合征（遗传性p53基因突变）和遗传性视网膜母细胞瘤（RB基因突变）易继发骨肉瘤。病因与危险因素第2页,共52页，2024年2月25日，星期天1、症状：疼痛、肿胀和功能障碍三主症，以疼痛最常见，初为间歇性隐痛，随后间歇时间变短，以后逐渐变为持续性剧痛，夜间为甚。

2、体征：侵犯局部软组织时，局部形成肿块，质硬有压痛，皮温升高，并隐约可见曲张静脉及充血毛细血管。

临床表现第3页,共52页，2024年2月25日，星期天主要成分：瘤性成骨细胞、瘤性骨样组织和肿瘤骨。可见多少不等的瘤性软骨组织和纤维肉瘤样结构。光镜所见：肿瘤细胞梭形、多角形、圆形，间变明显，大小不一，形态各异，细胞核大，核仁明显，常见病理核分裂，在分化较好的地方可以见到肿瘤细胞形成的肿瘤性骨及骨样组织，呈粉染均质条索状及小片状。后者如有较多钙盐沉积即为瘤骨。有时还可见到破骨细胞型巨细胞及出血和坏死区。组织病理学第4页,共52页，2024年2月25日，星期天成骨型骨肉瘤：分化成熟、成骨显著者,肿瘤骨多，呈浅黄色,质硬如象牙。溶骨型骨肉瘤：分化较原始、成骨少者,瘤骨稀少,

如肉芽易出血,质地软。混合型骨肉瘤：介于上述两型之间者。大多数骨肉瘤血供丰富,故常呈紫红色。生长迅速、体积较大的肿瘤,因血循环不良,可发生坏死或液化,形成棕色或含有血性液体的囊腔,成骨组织极少。组织病理学第5页,共52页，2024年2月25日，星期天WHO骨肉瘤分类(2002版)

Osteosarcoma成骨肉瘤9180/3

Conventional传统型9180/3

chondroblastic成软骨细胞型(软骨母细胞瘤)9181/3fibroblastic

成纤维细胞型(纤维母细胞瘤)9182/3osteoblastic

成骨细胞型(骨母细胞瘤)9180/3Telangiectatic

毛细血管扩张型9183/3

Smallcell

小圆细胞型9185/3Lowgrade,central

低分级中央型9187/3

Secondary继发型9180/3Parosteal

骨旁型9192/3Periosteal

骨膜型9193/3Highgrade,surface

高分级表面型9194第6页,共52页，2024年2月25日，星期天1、骨母细胞型：主要由恶性骨母细胞组成，形成较多的肿瘤性骨及骨样组织2、软骨母细胞型：除骨母细胞外，半数为软骨肉瘤结构，同时可见肿瘤性骨及骨样组织。3、成纤维细胞型：肿瘤细胞梭形，排列成车辐状，其间可见肿瘤性骨及骨样组织。传统型骨肉瘤(80%)第7页,共52页，2024年2月25日，星期天1、毛细血管扩张性骨肉瘤（1）流行病学：约占骨肉瘤的5％以下。多为10～30岁，男性多见，主要位于股骨和胫骨。（2）临床表现：早期为疼痛，病变范围扩大可出现病理性骨折，此时肿瘤内血液扩散至皮下筋膜间隙而出现红肿，类似炎症改变。活检术后可出现伤口长时间渗血不止。（3）X线表现：干骺端溶骨性破坏区、边缘欠清，骨膜反应不明显。（4）CT及MRI：可显示病灶内出血特征，穿破骨皮质可出现软组织肿块。常见骨肉瘤亚型第8页,共52页，2024年2月25日，星期天（5）肉眼改变：肉眼见肿瘤区域为一充满暗红色血液的腔隙，边界如锯齿状或荆棘状不规则，骨皮质可完全破坏消失，边缘残存的骨皮质如多孔的海绵状。（6）镜下改变：可见大量含血腔窦样及“彩带”样结构。肿瘤细胞异型性明显，核分裂象多见，瘤细胞间可见少量小片状骨样组织。（7）鉴别诊断：应与动脉瘤样骨囊肿、骨巨细胞瘤囊性变鉴别。（8）治疗：与普通型骨肉瘤相同。（9）预后：进展快，预后较普通型骨肉瘤差。常见骨肉瘤亚型第9页,共52页，2024年2月25日，星期天2、小细胞性骨肉瘤（又称圆细胞性骨肉瘤）（1）流行病学：较少见，多发年龄为10～20岁。（2）X线表现：位于干骺端的虫蚀状溶骨性病变，半数以上有骨膜反应及软组织包块。（3）病理改变：由密集弥漫的低分化或未分化小圆细胞所组成，类似于Ewing肉瘤的小圆细胞，细胞间有少量细针状、网状骨样组织，这是与Ewing肉瘤相鉴别的依据。（4）预后：高度恶性，预后较普通骨肉瘤差，常在确诊一年内死亡。常见骨肉瘤亚型第10页,共52页，2024年2月25日，星期天3、中心性低分级骨肉瘤（又称为髓内高分化骨肉瘤）（1）流行病学：较少见，约占骨肉瘤1％。发病年龄较普通骨肉瘤大，女性多见。（2）临床及组织学特点：类似于骨旁骨肉瘤，但病变发生于长骨髓腔内，随病情进展可突破骨皮质向外生长，并压迫或包绕主要神经、血管。（3）治疗：以手术为主，应行瘤段广泛切除及合适的骨重建术。局部切除后易复发，但很少转移（4）预后：较普通骨肉瘤好。常见骨肉瘤亚型第11页,共52页，2024年2月25日，星期天4、骨旁骨肉瘤（又称皮质旁骨肉瘤）

（1）流行病学：多于15～40岁出现症状。女性略多于男性。好发于四肢长骨干骺端，股骨远端后方最多。（2）临床表现：症状轻，病程长。首发为局部肿块，在股骨远端则为腘窝肿块。局部疼痛不明显。轻压痛，骨样硬度，不规则，固定于骨皮质。一般无皮温升高及血管怒张。患者全身情况好，碱性磷酸酶不高。（3）X线表现：位于长骨干骺端一侧，包绕骨干，分叶状或不规则密度增高影，边缘清楚。其中多有散在、大小不等透光区，肿瘤与皮质间可有窄小透光线。晚期可破坏骨皮质而进入髓腔。常见骨肉瘤亚型第12页,共52页，2024年2月25日，星期天（4）病理改变：呈较大的分叶状或不规则肿块，质硬，表面有假性纤维包膜。切面灰白或黄白色，中央及基底部质硬如骨，边缘质稍软。镜下显示肿瘤由梭形肿瘤细胞与较成熟的骨小梁组成，梭形细胞异形性不明显，可见局灶性骨母细胞增生活跃。（5）治疗：以手术为主，一般不需化疗和放疗。广泛切除术可获得满意效果。切除如不彻底，复发率高。少数反复复发、恶性程度高、病变范围广或累及主要血管、神经者，需截肢治疗。（6）预后：恶性程度比普通者低，预后较好，80％以上患者可治愈。常见骨肉瘤亚型第13页,共52页，2024年2月25日，星期天5、骨膜骨肉瘤

（1）流行病学：女性略多于男性，发病高峰为10～20岁。好发于长骨干骨膜，尤其是胫骨中段。（2）X线表现：体积较小的长骨骨干外生性肿物，少数可破坏骨皮质，一般不累及髓腔。骨膜梭形增厚及肿瘤由外侵蚀骨皮质现象，可有针状骨出现。（3）病理改变：为成软骨细胞性骨肉瘤。（4）治疗：采用瘤段广泛切除术，一般不需化疗。（5）预后：较普通骨肉瘤好，较骨旁骨肉瘤差。常见骨肉瘤亚型第14页,共52页，2024年2月25日，星期天6、高分级表面型骨肉瘤

(1)具有与普通型骨肉瘤相似的组织学特点和生物学行为。

(2)X线表现：肿瘤位于骨表面，密度不均匀，可见骨皮质不规则破坏并累及髓腔，可见骨膜反应（3）病理改变：为骨母细胞型骨肉瘤，细胞异形性明显。（4）治疗：与普通型骨肉瘤相同。（5）预后：预后较差。常见骨肉瘤亚型第15页,共52页，2024年2月25日，星期天1、常规实验室检查：包括血、尿、便;肝、肾功能等。2、血沉：骨肉瘤早期、硬化型骨肉瘤、分化较好骨肉瘤血沉可在正常范围内。瘤体过大、分化差、有转移者血沉加快。可以作为发展过程中动态指标，但并不十分敏感。3、血浆AKP和LDH：中度至大幅度的升高，且与肿瘤细胞的成骨活动有关。如果手术完整切除肿瘤，AKP可以下降至正常水平；如果术后该指标没有下降到正常水平，或仍处较高水平则提示肿瘤转移或残留实验室检查第16页,共52页，2024年2月25日，星期天1、X线征象（1）骨髓腔内不规则骨破坏和骨增生（溶骨、成骨及混合型）。（2）突破骨皮质，骨膜被掀起，形成Codman氏三角和骨膜下肿块。（3）瘤骨可呈点状、斑片状、片状和放射性针状等多种形态。（4）可见残留骨和髓腔扩张。（5）侵犯骨骺、关节和邻近骨骼，并可引起病理性骨折（溶骨型多见）。（6）肺部的变化：转移瘤多数分布于肺叶边缘，偶发生于肺门附近。呈大小不一的棉球状。生长缓慢者，产骨较多，密度亦高。如完全不产生瘤骨，其密度和其他肿瘤的转移瘤无异。

影像学检查第17页,共52页，2024年2月25日，星期天2、CT表现：

（1）能显示X线片难以显示的骨破坏和瘤骨。

（2）明确肿瘤在髓腔和周围软组织的浸润范围。

（3）确定肿瘤组织的血供情况。

（4）约25%患者在肿瘤侵犯髓腔，表现为髓内不规则高密度影，常沿长骨轴跳跃性蔓延，应高度警惕。

第18页,共52页，2024年2月25日，星期天3、MRI表现：

（1）松质骨区破坏：成骨型：T1WI和T2WI上均呈低信号，周边水肿压脂像上呈高信号；溶骨型：T1WI上呈偏低至中等信号，T2WI上呈中等至偏高信号，压脂像上呈高信号；混合型：T1WI和T2WI上呈斑块状不均匀信号。

（2）骨髓腔内转移：T1WI在正常骨髓质高信号的衬托下病变呈低信号，压脂像上则正好相反。对髓腔内跳跃性转移价值大。

（3）骨皮质破坏：正常骨皮质低信号带不连续、出现高信号及瘤体穿破区。

（4）骨膜反应：轻微的骨膜反应MRI不易显示，不及X线平片和CT。

（5）软组织肿块：边界清晰，软组织信号表现同瘤体。

（6）骨骺侵犯：敏感性明显高于X线和CT，其信号表现同骨皮质侵犯。

（7）增强表现：瘤体实质区一般明显强化。第19页,共52页，2024年2月25日，星期天4、骨扫描

（1）骨内病变或骨外的转移灶都呈核素浓集。（2）可显示病变范围，但核素浓聚范围往往超过骨肉瘤真正边界(可能与骨髓充血、髓内反应骨形成以及骨膜炎有关)。5、血管造影

（1）有助于显示骨外的肿瘤轮廓及肿瘤周围血管受压移位的程度。（2）为术前估计术中出血情况提供依据。（3）可采用明胶海绵栓塞肿瘤的主要血管，大大减少手上失血。第20页,共52页，2024年2月25日，星期天股骨干骨肉瘤

骨旁骨肉瘤

第21页,共52页，2024年2月25日，星期天右胫骨下段骨肉瘤（溶骨型）左股骨上端骨肉瘤（成骨型）

第22页,共52页，2024年2月25日，星期天T－原发肿瘤

Tx原发肿瘤无法评价T1肿瘤最大径≤8cmT2肿瘤最大径>8cmT3在原发部位有非连续的肿瘤N－淋巴结

NX区域淋巴结无法评价N0无区域淋巴结转移N1有区域淋巴结转移M－远处转移

MX远处转移无法评价M0无远处转移M1有远处转移M1a肺转移M1b其他远处转移TNM分期（AJCC,2010,7th）ⅠA期G1,2，T1，N0,M0

ⅠB期G1,2，T2，N0,M0

ⅡA期G3,4，T1，N0,M0

ⅡB期G3,4，T2，N0,M0

Ⅲ期任何G，T3,N0,M0

ⅣA期任何G，任何T,N0，M1a

ⅣB期任何G，任何T，N1，任何M

任何G，任何T，任何N，M1bG－病理学分级GX不能估价病理学分级G1高分化G2中度分化G3低分化G4未分化。R－残存肿瘤RX不能估价残存肿瘤状态R0没有残存肿瘤R1显微镜下残存肿瘤R2肉眼残存肿瘤第23页,共52页，2024年2月25日，星期天分期分级部位转移IAG1T1M0IBG1T2M0IIAG2T1M0IIBG2T2M0IIIG1-2T1-2M1低度恶性为G1，高度恶性为G2;肿瘤位于肌肉间室内为T1，肌肉间室外为T2;无局部或远隔转移为M0有则为M1

Enneking外科分期第24页,共52页，2024年2月25日，星期天原发肿瘤

X线：整个肢体正侧位

MRI：整个肢体/肿瘤区域转移

99mTc：全骨骼骨扫描

CT：胸部器官功能心脏：超声心动图、心电图听力功能：声波图肾脏：肌酐（包括清除率）、肾小管功能检测肝脏：肝功能检测其他实验室检测

AKPLDH推荐诊断检查第25页,共52页，2024年2月25日，星期天1、外科治疗前一定要行活检术。2、活检应在进行最终外科治疗单位进行。3、外科医生、放疗医生和病理科医生之间的交流是非常重要的。4、活检选择的穿刺道部位应当能够在以后的保肢手术中一并切除。5、活检时应注意避免骨折。6、建议针吸活检，避免切除活检。7、切开活检应用于针吸活检失败后的病例。8、新鲜组织需进行分子生物学研究。活检原则第26页,共52页，2024年2月25日，星期天一、保肢术

1、适应证:

（1）Enneking分期ⅡA期,对化疗反应好的ⅡB期,

主要神经、血管未受累。（2）全身情况及局部软组织条件允许,可达到广泛性切除。（3）无转移病灶或转移病灶可以治愈。（4）患者有强烈的保肢欲望。（5）经济上能够承受高强度化疗所致经费困难

2、广泛性切除：切除肿瘤（包括活检疤痕）、假包膜或反应区及部分包绕肿瘤的正常组织外科治疗第27页,共52页，2024年2月25日，星期天3、保肢术后骨缺损重建方法：（1）异体骨关节移植（2）异体骨及人工关节组合式重建（3）特制型人工关节（4）肿瘤瘤段骨灭活与再利用（5）关节融合术第28页,共52页，2024年2月25日，星期天二、截肢术：

1、适应证:

（1）化疗无效的ⅡB期肿瘤,重要神经、血管受累。（2）缺乏保肢后骨或软组织重建条件。（3）预计义肢功能优于保肢。（4）患者要求截肢。

2、手术方式：（1）传统截肢术（2）Tikhoff-Linberg肢体段截术（3）Salzer手术第29页,共52页，2024年2月25日，星期天1、骨肉瘤一直以来被认为放疗抗拒肿瘤，且由于单纯保肢手术的局部复发率较低，缺乏使用辅助放疗的适应症。近来研究发现，与化疗联用具有一定疗效。2、适应证：（1）无法进行完整切除者，某些特殊的病变区，如头面部或脊柱；（2）术后残留、切缘阳性者；（3）保肢术后复发，患者拒绝截肢或无法再次手术的部位，仅作为局部姑息治疗的一种方法（4）钐153-乙二胺四亚甲基膦酸（153Sm—EDTMP）内照射用于不可切除骨肉瘤

放射治疗第30页,共52页，2024年2月25日，星期天一、术前化疗1、意义（1）早期行全身治疗，以期消灭潜在的微小转移灶;（2）评估术前化疗疗效，指导术后化疗方案选择

———沿用或换药？（3）提高保肢率，减少复发率;（4）允许有充分时间设计保肢方案，制做假体。2、适应症：Enneking分期II、III期3、推荐药物：MTX（HDMTX-CF）、IFO、ADM、DDP4、给药方式：动脉或静脉给药（MTX、IFO不适合动脉给药）5、用药时间：4－6周期，时间为2－3月全身化疗第31页,共52页，2024年2月25日，星期天二、术后化疗1、推荐药物：MTX（HDMTX-CF）、IFO、ADM、DDP2、药物选择：术前化疗敏感者，维持原药物及剂量强度；术前化疗不敏感者，换药或加大剂量强度。3、给药方式：动脉或静脉给药（MTX、IFO不适合动脉给药）4、用药时间：12－18周期，时间为8－12月三、剂量强度

MTX8－10g/m2/2wIFO15g/m2/3wADM90mg/m2/2wDDP120-140mg/m2/2w第32页,共52页，2024年2月25日，星期天综合治疗原则1、由多学科医生共同治疗2、新辅助及辅助化疗对局限性病变有效3、年长患者即刻手术4、手术包括截肢手术及保肢手术5、保肢手术前提为局部复发风险不高于截肢手术6、术后规范化疗可明显提高患者生存率7、广泛切除术后病理证实术前化疗效果好者，术后继续原方案化疗，如不好者术后应换方案8、术前化疗后仍不能切除肿瘤者，可行放疗9、肺内只有转移灶少且可切除者，转移灶切除预后接近于未转移者第33页,共52页，2024年2月25日，星期天常用综合治疗模式一、RosenT系列方案二、JaffeTIOS方案三、IFO+VP16方案四、Rizzoli研究所IOR/OS-2方案五、DDP+ADM方案六、IFO+DDP+EPI方案第34页,共52页，2024年2月25日，星期天RosenT12方案术前化疗术后化疗012345678910wBCDMTXVCRBCDMTXVCRMTXVCRMTXVCRMTXVCRMTXVCR手术ADMDDPADMDDPADMDDPADMDDPADMDDPADMDDP0123456789101112131415w0123wBCDMTXMTX肿瘤坏死率Ⅰ、Ⅱ肿瘤坏死率Ⅲ、Ⅳ第35页,共52页，2024年2月25日，星期天1、MTX：8-12g/m2,静脉滴注,4h,6小时后四氢叶酸（CF）解救2、BCDBLM：20mg/m2,连用2dCTX：600mg/m2,连用2dACTD：0.6mg/m2,连用2d3、VCR：1.5mg/m24、ADM：30mg/2,连用2d5、DDP：120mg/2第36页,共52页，2024年2月25日，星期天IFO+VP16方案VPIFO0123456wVPIFO1、VP16：100mg/m2/d5days2、IFO：3.5g/m2/d5days术前化疗第37页,共52页，2024年2月25日，星期天0123456789101112131415161718w术后化疗19202122232425262728293031323334wMTXMTXAPMTXMTXIVPGMTXAPMTXMTXMTXIVPGAPIVPGAPMTXMTXA

VP16:100mg/m2,d-5MTX:12g/m2,4h(leucovorin解救,15mgq6h,10次)I=IFO:2.4g/m2+mesna,d1-5A=ADM:37.5mg/m2,d1-2P=DDP:60mg/m2,d1-2第38页,共52页，2024年2月25日，星期天Rizzoli研究所IOR/OS-2方案术前化疗MTX:8g/m2,6h,(leucovorin解救)DDP:120mg/m2,动脉灌注,持续72hADM:60mg/m2,8h,DDP后48h第39页,共52页，2024年2月25日，星期天术后化疗

肿瘤坏死率≥90%肿瘤坏死率＜90%ADM:45mg/m2,d1-2,4hIFO:2g/m2+mesna,1.5h,d1-5DDP:120mg/m2,动脉灌注,持续72hVP16:120mg/m2,1h,d-3MTX:8g/m2,6h,(leucovorin解救)第40页,共52页，2024年2月25日，星期天DDP+ADM方案DDP:100mg/m2,24h,d1ADM:25mg/m2,4h,d1-3第41页,共52页，2024年2月25日，星期天IFO+DDP+EPI方案术前化疗0123456789wIFODDPEPIIFODDPEPIIFODDPEPI术后化疗IFODDPEPIIFODDPEPIIFODDPEPI0123456789wEPI:90mg/m2,d1DDP:100mg/m2,d1IFO:2.0g+mesna/m2,d2-4第42页,共52页，2024年2月25日，星期天第43页,共52页，2024年2月25日，星期天第44页,共52页，2024年2月25日，星期天1、复查项目：（1）全面体检（2）胸部影像学：胸片、胸部CT（3）局部影像学：考虑PET/CT和/或骨扫描2、复查间隔：（1）最初2年，每3月一次（2）第3年，每4月一次（3）第4、5年，每6月一次（4）以后，每年一次至术后10年随诊和复查原则第45页,共52页，2024年2月25日，星期天一、概述1、肺转移是骨肉瘤治疗失败的主要原因。2、初诊时约50%有不同程度肺转移,其中20%可通过常规影像学检查发现。3、在不同阶段约32%-46%出现肺转移。4、治疗原则：化疗、手术为主的多学科治疗。5、预后差，手术切除者:5yOS36%,10yOS26%，MST35m；非手术者远低于手术者。骨肉瘤肺转移第46页,共52页，2024年2月25日，星期天第47页,共52页，2024年2月25日，星期天二、治疗原则1、初诊或新辅助化疗时出现肺转移：基本同局限性骨肉瘤。（1）、新辅助化疗－原发灶手术－辅助化疗