布加综合征ct表现课件

Budd-Chiari综合征一、概述1845年和1899年,英国内科医师GeorgeBudd和奥地利病理医师HansChiari分别表达了由不同部位肝静脉阻塞引起的门脉高压征，从而由肝静脉阻塞引起的门脉高压征被称为布-查综合征〔Budd-ChiariSyndromeBCS)

此后，世界各地又陆续报道了由肝后下腔静脉阻塞及肝中央静脉、小叶下静脉病变所导致门脉高压的病例。

目前广义的BCS是指:凡发生于肝小叶下静脉以上，右心房入口以下肝静脉主干和/或肝段下腔静脉任何性质的阻塞，使肝脏出现肝窦淤血、出血、坏死等病理变化，最终导致窦后性门脉高压征的临床综合征，均称为BCS。二、病因和发病机理发病机理：

BCS的发病是因肝静脉主干和/或肝段下腔静脉多种性质的阻塞导致肝静脉血流受阻而引起的。阻塞的原因主要有血栓性阻塞，膜性梗阻和节段性狭窄或闭塞。1.血液高凝状态导致血栓形成2.肝段下腔静脉膜性梗阻(MOVC)3.恶性肿瘤浸润4.血管外压迫5.邻近肝静脉主干和下腔静脉的感染病因：〔一〕血液高凝状态导致血栓形成

对于血液高凝状态时血栓易发生在肝静脉和/或肝段下腔静脉的原因目前有两种学说：①损伤学说：膈肌不停的随呼吸运动，由于肝脏重力牵拉，致使此处血管内皮损伤。②湍流学说：此处肝静脉与下腔静脉呈直角，血液形成湍流，容易发生血栓。〔二〕肝段下腔静脉膜性梗阻(MOVC)〔三〕恶性肿瘤浸润〔四〕血管外压迫

邻近第二肝门的恶性肿瘤多见，其他少见的还有囊肿，肿大的淋巴结等。〔五〕邻近肝静脉主干和下腔静脉的感染膈下感染、胆管炎、腹膜炎等涉及肝静脉和肝段下腔静脉引起BCS。三、病理改变

肝静脉流出道梗阻导致肝血窦门静脉压力增高。早期阶段，肝脏门静血流灌注减少，静脉内血流淤滞，缺氧、自由基释放及氧化反响导致邻近肝实质细胞损伤。随着阻塞程度及阻塞时间的进展，肝小叶中心区域的肝细胞出现坏死，进行性纤维化，胶原结缔组织大量增生，形成再生结节，最终导致肝硬化。肝小叶中央静脉周围的肝窦扩张，窦内充满红细胞再生结节大体标本四、分型常采用以肝静脉为核心的分型，具体如下：Ⅰ型：肝静脉阻塞型，约占10%～20%。本型南方较北方多见。本型中肝段下腔静脉常有长条状狭窄。本型可分出2种亚型，即a型：肝静脉近心端膜性阻塞，远心端扩张者；b型：肝静脉广泛狭窄闭塞者。Ⅱ型：下腔静脉阻塞型，约占50%～70%。主要为肝段下腔静脉狭窄，而主肝静脉开口在狭窄段的远心端，肝静脉血回流困难，甚至出现逆流。Ⅲ型：肝、腔静脉阻塞型，又称混合型，约占20%～30%。是上述Ⅰ、Ⅱ型的综合体。Ⅳ型：肝小静脉闭塞型。为肝小静脉广泛阻塞，主肝静脉和下腔静脉通畅，而肝静脉楔压降低，极少见。五、临床表现肝静脉阻塞型：食欲不振，恶心、呕吐腹胀、腹水肝、脾肿大黄疸腹壁浅静脉曲张消化道出血、肝昏迷下腔静脉阻塞型：乏力、气喘、心悸双下肢水肿双下肢静脉曲张、色素沉着、溃疡腹壁浅静脉曲张肝、脾肿大临床上可分为无病症型和病症型两类，无病症型虽有阻塞性病变存在，但因侧枝循环广泛建立，临床上并无病症。B-CS局部临床表现胃镜和钡餐所见六、CT表现和诊断要点平扫：〔1〕肝肿大，尤以尾叶增大为其特征之一〔2〕肝的外周局部密度偏低，尾叶及肝左叶中央局部密度相对较高〔3〕可见腹水增强扫描：动脉期以尾叶为中心的区域强化比较明显，外周肝实质呈低密度，以后渐进性均匀强化，逐渐成为等密度。这一征象具有特征性，称为“中心扇样强化〞，这是因为肝尾叶静脉直接回流到下腔静脉，不受第二肝门影响，其他区域的肝实质那么由于窦后压力增高，肝内侧支循环建立，血流不均衡，门脉出现逆流，因而强化缓慢。

肝脏呈斑片状强化，区域性或广泛性密度不均是其特征之一。1.肝脏饱满，尾状叶增大2.增强扫描肝实质呈斑片状不均匀强化

静脉期肝静脉不强化，肝静脉与下腔静脉间的连续性中断。肝段下腔静脉、肝静脉栓塞、血栓形成时显示腔内充盈缺损。尾叶增大可致肝段下腔静脉呈裂隙状，阻塞端以下下腔静脉扩张。

慢性型肝内形成大的再生结节，CT表现为肝硬化背景下多发的多血管型结节，直径1cm以上者中央常有纤维瘢痕。病例1〔下腔静脉狭窄〕平扫动脉期静脉期DSA病例2〔膜性梗阻〕平扫动脉期静脉期DSA病例3〔癌栓形成〕动脉期静脉期DSA病例4〔下腔静脉入右房处狭窄〕动脉期静脉期超声再生结节平扫动脉期静脉期总结CT表现有以下特征:(1)肝静脉和/或下腔静脉明显狭窄或闭塞〔直接征象〕。(2)病变早期平扫肝脏体积增大,尤以尾状叶增大具有特征性。肝脏实质呈略低密轼且不均匀,尾叶密度根本正常。增强扫描多显示中央局部出现斑片样高密度强化,周边密度较低,延迟后呈等密度改变;此为较具特征性表现。(3)肝静脉不强化(4)肝内外侧枝循环的出现对BCS诊断有较大帮助。肝内侧枝循环多见于肝静脉阻塞;肝外侧枝循环那么多见于下腔静脉阻塞。表现为脊椎旁、主动脉两侧出现扩张的奇静脉和半奇静脉,腹壁两侧及前方可见多个增粗的血管断面(5)病程后期肝硬化改变,伴或不伴轻度脾脏肿大、腹水、门静脉高压征象。(6)可有肝脏再生结节。七、鉴别诊断

〔1〕肝硬化腹水肝硬化者多有肝炎病史，肝脏缩小，腹水出现晚但易控制，腹壁静脉曲张以脐为中心，血流方向为离心性，无侧腹壁和背部静脉曲张。BCS表现为进行性肝大，腹水量大，积聚迅速，而利尿剂效果差，脾肿大但脾机能亢进不明显。合并下腔静脉阻塞时，胸腹壁及腰背部静脉曲张，血流方向由下而上，同时有双下肢静脉曲张并水肿等特点。〔2〕缩窄性心包炎表现为上腹痛、肝肿大、腹水等，但呼吸困难，紫绀，颈静脉怒张，心率快，心音遥远，喜脉，肝颈静脉回流征阳性是BCS所不具备的。有可疑时可行心电图、超声心动图及B超检查鉴别。必要时行下腔静脉造影。〔3〕右心衰竭同样可表现为肝大触痛、腹水，脾肿大及黄疸等，但多有心脏病史，反复发作，全心扩大，肝颈静脉回流征阳性。心衰控制后病症减轻，尤其肝脏缩小，腹水减少或消失是其特征。BCS仅用一般药物肝肿大不会缩小，腹水难以减少或消失。心电图、B超可资鉴别。〔5〕肝血色素沉着症肝血色素沉着症以铁质在体内过量蓄积为特征，长期的血色素沉着可导致肝硬化，其特征性的表现为肝实质的密度呈弥漫性或局限性增高，肝内血管影反转显示，犹如增强后改变。BCS由于肝脏长期淤血也可有肝硬化，平扫肝实质密度不均匀，可有不规那么密度增高区，但其密度增高的程度往往不如血色素沉着症明显，血管影往往显示不清，结合病史可以鉴别。肝血色素沉着症平扫

由于BCS有一些非特异表现，故可误诊为慢性胃炎、慢性肝炎、胆囊炎、肝结核及结核性腹膜炎、肾脏疾患，心包积液、右心耳肿瘤、三尖瓣关闭不全及门静脉血栓形成等，因此，必要时应采用有关检查协助诊断。八、比较影像学〔1〕超声：超声图像可以显示肝、脾、下腔静脉、门静脉、肝静脉及其侧支循环形成。多普勒超声还可以反映血流动力学的变化，可以准确判断有无血流信号，从而定位阻塞部位，还能准确判断血流方向，帮助判断第二肝门有无阻塞及侧支循环方向。下腔静脉膜性阻塞箭头所示

下腔静脉节段性阻塞箭头所示

〔2〕磁共振：MR属无创检查，可以从多平面多角度成像，不