肺血栓栓塞症培训课件

肺血栓栓塞症

肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism,PTE）是肺栓塞的一种类型。肺栓塞（pulmonaryembolismPE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括PTE、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。2肺血栓栓塞症PTE为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病。PTE为PE最常见的类型，占PE中的绝大多数，通常所称的PE即指PTE。肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死(PI)。由于肺组织的多重供血与供氧机制，PTE中仅约不足15%发生PI。PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成(DVT)。DVT与PTE实质上为一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现，两者合称为静脉血栓栓塞症(VTE）。3肺血栓栓塞症流行病学

PTE和DVT发病率较高．病死率亦高。西方国家DVT和PTE的年发病率分别约为1.0%和0.5%。未经治疗的PTE的病死率为25%~30%。PTE-DVT发病和临床表现的隐匿性和复杂性，对PTE-DVT的漏诊率和误诊率普遍较高。4肺血栓栓塞症过去我国医学界曾将PTE视为“少见病”，随着诊断意识和检合技术的提高，诊断例数已有显著增加。由于PTE的发病过程较为隐匿，症状亦缺乏特异性，确诊需特殊的检查技术，使PTE的检出率偏低，临床上仍存在较严重的漏诊和误诊现象。5肺血栓栓塞症危险因素

DVT和PTE的危险因素，包括任何可以导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素。危险因素包括原发性和继发性两类。原发性危险因素由遗传变异引起，包括V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等，常以反复静脉血栓形成和栓塞为主要临床表现。如患者，特别是40岁以下的年轻患者无明显诱因反复发生DVT和PTE，或发病呈家族聚集倾向，应注意做相关原发性危险因素的检查。6肺血栓栓塞症继发性危险因素是指后天获得的易发生DVT和PTE的多种病理和病理生理改变。包括骨折、创伤、手术、恶性肿瘤和口服避孕药等。年龄是独立的危险因素，随着年龄的增长，DVT和PTE的发病率逐渐增高。7肺血栓栓塞症8肺血栓栓塞症临床上对于存在危险因素、特别是同时存在多种危险因素的病例，应加强预防和及时识别DVT和PTE的意识。对未发现明确危险因素的患者，应注意其中部分人存在隐藏的危险因素，如恶性肿瘤等。9肺血栓栓塞症病理和病理生理

栓子阻塞肺动脉及其分支达一定程度后，通过机械阻塞作用，加之神经体液因素引起的肺动脉收缩，导致肺循环阻力增加、肺动脉高压；右心室后负荷增高，右心室壁张力增高，右心室扩大，可出现右心功能不全，静脉系统淤血；右心扩大致室间隔左移，使左心室功能受损，导致心排出量下降，进而可引起体循环低血压或休克；主动脉内低血压和右心房压升高，冠状动脉灌注压下降，心肌血流减少，心肌缺血，诱发心绞痛。10肺血栓栓塞症低氧血症，代偿性过度通气

栓塞部位的肺血流减少，肺泡无效腔量增大，通气/血流比例失调；右心房压升高，卵圆孔开放，产生心内右向左分流；神经体液因素可引起支气管痉挛；间质和肺泡内液体增多或出血；肺泡表面活性物质分泌减少，肺泡萎陷；肺顺应性下降，肺不张；11肺血栓栓塞症肺组织接受肺动脉、支气管动脉和肺泡内气体弥散等多重氧供，故PTE时很少出现肺梗死。PTE所致病情的严重程度取决于栓子的大小和数量、栓子递次栓塞间隔时间、是否同时存在其他心肺疾病、个体反应的差异及血栓溶解的快慢。若急性PTE后肺动脉内血栓未完全溶解，或反复发PTE，则可能形成慢性血栓栓塞性肺动脉高压，继而出现慢性肺源性心脏病。12肺血栓栓塞症13肺血栓栓塞症临床表现(－)症状症状缺乏特异性。可以从无症状、隐匿，到血流动力学不稳定，甚或发生猝死。常见症状有：不明原因的呼吸困难及气促，为PTE最多见的症状；胸痛；晕厥，可为PTE的唯一或首发症状；烦躁不安、惊恐甚至濒死感；咯血，常为小量略血；咳嗽、心悸等。临床上有时出现所谓“三联征”，即呼吸困难、胸痛及咯血，但仅见于约20%的患者。14肺血栓栓塞症体征呼吸系统体征呼吸急促；发绀；肺部有时可闻及哮鸣音(或)细湿啰音，肺野偶可闻及血管杂音；合并肺不张和胸腔积液时出现相应的体征。循环系统体征心动过速；血压变化，严重时血压下降甚至休克；颈静脉充盈或异常搏动；肺动脉瓣区第二心音(P2)亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音。其他可伴发热，多为低热，少数患者有38℃以上的发热。15肺血栓栓塞症DVT的症状与体征

患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着，行走后患肢易疲劳或肿胀加重。半数以上的下肢DVT患者无自觉症状和明显体征。应测量双侧下肢的周径来评价其差别。双侧相差＞1cm即考虑有临床意义。（髌骨上沿以上15cm，髌骨下沿10cm处测量）16肺血栓栓塞症诊断PTE的临床表现多样，有时隐匿，缺乏特异性，确诊需特殊检查。关键是提高意识。诊断程序一般包括疑诊、确诊、求因三个步骤。17肺血栓栓塞症疑诊

临床症状、体征存在危险因素的病例，出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥、休克，或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等18肺血栓栓塞症血浆D-二聚体

敏感性高而特异性差。急性PTE时升高。若其含量低于500μg/L，有重要的排除诊断价值。19肺血栓栓塞症血气分析

低氧血症、低碳酸血症，肺泡-动脉血氧分压差增大。20肺血栓栓塞症心电图

常见窦性心动过速。V1~V4的T波倒置和ST段异常S1QⅢTⅢ征（即I导联S波加深，Ⅲ导联出现Q/r波及T波倒置）完全或不完全性右束支传导阻滞、肺型P波、电轴右偏及顺钟向转位等。21肺血栓栓塞症X线胸片肺动脉阻塞征：区域性肺纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加；肺动脉高压征及右心扩大征：右下肺动脉干增宽或伴截断征，肺动脉段膨隆以及右心室扩大；肺组织继发改变：肺野局部片状阴影，尖端指向肺门的楔形阴影，肺不张或膨胀不全，肺不张侧可见横膈抬高，有时合并少至中量胸腔积液。22肺血栓栓塞症超声心动图右心室壁局部运动幅度降低；右心室和（或）右心房扩大；室间隔左移和运动异常；近端肺动脉扩张；三尖瓣反流速度增快；下腔静脉扩张，吸气时不萎陷。若在右心房或右心室发现血栓，同时患者的临床表现可作出诊断。偶可发现肺动脉近端的血栓而直接确诊。慢性血栓栓塞性肺动脉高压，可见右心室壁肥厚。23肺血栓栓塞症下肢深静脉超声检查

为诊断DVT最简便的方法，若阳性可以诊断DVT。24肺血栓栓塞症确诊

在临床表现和初步检查提示PTE的情况下，应作PTE的确诊检查，包括以下4项，其中1项阳性即可明确诊断。25肺血栓栓塞症螺旋CT直接征象：肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间（轨道征），或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影；间接征象：肺野楔形密度增高影，条带状高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失。26肺血栓栓塞症27肺血栓栓塞症放射性核素肺通气/血流灌注扫描典型征象：呈肺段分布的肺血流灌注缺损，并与通气显像不匹配。高度可能：至少2个或更多肺段的局部灌注缺损，而该部位通气良好或X线胸片无异常；28肺血栓栓塞症磁共振显像（MRI）MRI肺动脉造影对段以上肺动脉内血栓的诊断敏感性和特异性均较高。29肺血栓栓塞症肺动脉造影为PTE的经典与参比方法直接征象：肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断；间接征象：肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟等。30肺血栓栓塞症

寻找PTE的成因和危险因素

（求因：明确有无DVT）

只要疑诊PTE，无论其是否有DVT症状，均应进行检查，行深静脉超声、放射性核素或X线静脉造影、CT静脉造影、MRI静脉、肢体阻抗容积图等检查，以明确是否存在DVT及栓子的来源。31肺血栓栓塞症寻找DVT和PTE的诱发因素

如制动、创伤、肿瘤、长期口服避孕药等同时要注意患者有无易栓倾向，尤其是对于40岁以下的患者，应做易栓症方面的检查。对年龄小于50岁的复发性PTE或有突出VTE家族史的患者，应考虑易栓症的可能性。对不明原因的PTE患者，应对隐源性肿瘤进行筛查。32肺血栓栓塞症

PTE的临床分型急性肺血栓栓塞症大面积PTE临床上以休克和低血压为主要表现，须除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症等其他原因所致的血压下降。非大面积PTE未出现休克和低血压PTE。次大面积PTE亚型。非大面积PTE中有一部分病例临床上出现右心功能不全，或超声心动图表现有右心室运动功能减弱（右心室前壁运动幅度＜5mm）33肺血栓栓塞症

慢性血栓栓塞性肺动脉高压慢性、进行性发展的肺动脉高压的相关临床表现，后期出现右心衰竭；影像学检查证实肺动脉阻塞，经常呈多部位、较广泛的阻塞，可见肺动脉内贴血管壁、环绕或偏心分布、有钙化倾向的团块状物等慢性栓塞征象；发现DVT的存在；肺动脉高压34肺血栓栓塞症鉴别诊断

冠心病肺炎

特发性肺动脉高压等非血栓栓塞性肺动脉高压

主动脉夹层其他原因所致的胸腔积液其他原因所致的晕厥

其他原因所致的休克35肺血栓栓塞症一般处理与呼吸循环支持治疗

应进行严密监护；卧床休息，保持大便通畅，避免用力，以免促进深静脉血栓脱落；可适当使用镇静、止痛、镇咳等相应的对症治疗。吸氧，以纠正低氧血症。对于出现右心功能不全但血压正常者，可使用多巴酚丁胺和多巴胺；若出现血压下降，可增大剂量或使用其他血管加压药物，如去甲肾上腺素等。37肺血栓栓塞症

溶栓治疗主要适用于大面积PTE病例，对于次大面积PTE，若无禁忌证可考虑溶栓；对于血压和右心室运动功能均正常的病例，不宜溶栓。溶栓的时间窗一般定为14天以内，但若近期有新发PTE征象可适当延长。溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下进行。对有明确溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓。溶栓治疗的主要并发症为出血。最严重的是颅内出血。38肺血栓栓塞症溶栓治疗的绝对禁忌证有活动性内出血和近期自发性颅内出血。相对禁忌证有：2周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺；2个月内的缺血性脑卒中；10天内的胃肠道出血；15天内的严重创伤；1个月内的神经外科或眼科手术；难于空制的重度高血压；近期曾行心肺复苏；血小板计数＜100×109/L；妊娠；细菌性心内膜炎；严重肝、肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变等。39肺血栓栓塞症常用的溶栓药物有尿激酶（UK）、链激酶（SK）和重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)。溶栓方案与剂量：①尿激酶：负荷量44O0lU/kg，静注10分钟，随后以2200IU/(kg·h)持续静滴12小时，另可考虑2小时溶栓方案：按20000IU/kg剂量，持续静滴2小时。②链激酶：负荷量250000IU，静注30分钟，随后以100000IU/h持续静滴24小时。③rt-PA：rt-PA50mg持续静注2小时。40肺血栓栓塞症用尿激酶或链激酶溶栓治疗后，应每2~4小时测定一次凝血酶原时间(PT)或活化部分凝血活酶时间(APTT)，当其水平降至正常值的2倍时，即应启动规范的肝素治疗。41肺血栓栓塞症抗凝治疗

可以有效地防止血栓再形成和复发。抗凝血药物主要有普通肝素（UFH）、低分子肝素(LMWH)和华法林。临床疑诊PTE时，即可开始使用UFH或LMWH进行抗凝治疗。应用UFH/LMWH前应测定基础APTT、PT及血常规（含血小板计数、血红蛋白）；应注意是否存在抗凝的禁忌证，如活动性出血、凝血功能障碍、未予控制的严重高血压等。42肺血栓栓塞症肝素治疗1.普通肝素的推荐用法予3000~5000IU或按80IU/kg静注，继之以18IU/（kg·h）持续静滴。在开始治疗后的最初24小时内每4~6小时测定APTT，根据APTT调整剂量，使APTT达到并维持于正常值的1.5~2.5倍。达稳定治疗水平后，改为每天测定APTT一次。肝素亦可用皮下注射方式给药。一般先予静注负荷量3000～5000IU，然后按250IU/kg剂量每12小时皮下注射一次。在使用UFH时，第1周每l～2天、第2周起每3～4天必须复查血小板计数一次。若出现血小板迅速或持续降低达30％以上，或血小板计数＜100×109/L，应停用UFH。43肺血栓栓塞症2.低分子肝素的用法根据体重给药，不需监测APTT和调整剂量。

UFH或LMWH须至少应用5天，直到临床情况平稳。对大面积PTE或髂股静脉血栓，UFH或LMWH须用至10天或更长。44肺血栓栓塞症华法令治疗在肝素开始应用后的第1~3天加用口服抗凝剂华法林，初始剂量为3.0~5.0mg。与肝素需至少重叠应用4~5天，当连续两天测定的国际标准化比率（INR）达到2.5（2.0~3.0）时，或PT延长至正常值的1.5~2.5倍时，方可停止使用肝素。根据INR