中医妇科学优势病种中医诊疗专项方案

附件1中医诊疗方案：慢性盆腔炎1．定义CPID是指女性上生殖道(子宫、输卵管、卵巢)及其周围结缔组织、盆腔腹膜发生慢性炎症病变所引发症状和体征。2.诊疗2.1诊疗依据：2.1.1病史多有急性盆腔炎病史2.1.2症状主症：小腹疼痛，腰骶胀痛，带下异常，带下量多、色黄、气臭；次症：神疲乏力，低热起伏，月经不调，经行腹痛加重，胸胁乳房胀痛，形寒肢冷，小便黄，大便干燥，或大便溏泄，舌象异常，如舌质红或暗红，边尖瘀点或瘀斑，脉沉弦或弦涩。2.1.3体征子宫活动受限（粘连固定）或压痛；一侧或双侧输卵管成索状增粗或/和子宫一侧或双侧片状增厚、压痛；一侧或双侧宫骶韧带增粗、触痛；一侧或双侧附件包块、压痛。上述体征最少同时含有下列三项：下腹压痛伴或不伴反跳痛；宫颈举痛、宫体压痛；附件区（索状增粗或片状增厚或包块）压痛。2.1.4辅助检验血常规检验：白细胞总数及中性粒细胞降低增高；血沉增快；宫颈管分泌物涂片或培养：可发觉淋病奈瑟菌或沙眼衣原体；B超检验：可探及直肠子宫凹陷积液、盆腔炎性包块或脓肿；经阴道后穹窿穿刺：可抽出炎性渗出液或脓液；血清CA125可增高；C反应蛋白可增高；血清或腹水同种淀粉酶可降低；腹腔镜检验：可见子宫、输卵管表面充血水肿、脓性渗出，或粘连包裹病灶，或脓肿形成。依据上述关键症状、必备体征，辅助检验（最少含有1~2项），结合病史即可诊疗。2.2判别诊疗：2.2.1.子宫内膜异位症子宫内膜异位症痛经呈继发性、进行性加重，若能触及经典触痛结节，有利于诊疗。B型超声检验有利于判别。判别困难时应行腹腔镜检验。2.2.2卵巢囊肿输卵管卵巢囊肿需和卵巢囊肿判别。输卵管卵巢囊肿除有盆腔炎病史外，肿块呈腊肠形，囊壁较薄，周围有粘连;而卵巢囊肿通常以圆形或椭圆形较多，周围无粘连，活动自如。2.2.3.卵巢癌附件炎性包块和周围粘连，不活动，有时易和卵巢癌相混淆，慢性炎性包块多为囊性;而卵巢癌包块多为实性，较硬，表面不规则，子宫直肠窝可扪及质硬结节，常有腹水，患者通常情况较差，B型超声检验有利于判别。诊疗有困难时，可借助于腹腔镜检验或病理活体组织检验。2.2.4.陈旧性宫外孕多有闭经史及阴道流血，偏于患侧下腹痛，妇科检验子宫旁有粘连包块，触痛，腹腔镜检验有利于诊疗。2.2.5.结核性盆腔炎也是慢性疾病，多有其它脏器结核史，腹痛常为连续性，偶有闭经史，常有子宫内膜结核，腹胀，偶有腹部包块，X线检验下腹部可见钙化灶，包块位置较慢性盆腔炎高，腹腔镜检验活检可明确诊疗。3.理法方药3.1病因病机肝郁气滞、寒湿凝滞、湿热瘀结、肝郁脾虚为冲任阻滞、胞脉失畅常见原因。肝气内伤，气行不畅，血行瘀阻结于胞宫，可见肝郁气滞之象；寒湿之邪侵袭冲任、胞宫，和气血相结，血行不畅，则寒湿凝滞；湿热之余邪和气血搏结于冲任胞宫。经行、劳累耗伤气血，正气虚衰，可见湿热瘀结之象；脾虚之人，情志不畅，肝气郁滞，木旺乘土。运化失司，聚湿成痰，留滞和冲任、胞宫发为本病。3.2理法方药慢性盆腔炎辨证分型及理法方药（详见下页表格）证型理法方药气滞血瘀型肝气内伤，气行不畅，血行瘀阻结于胞宫，发为本病。舌紫暗，脉弦涩为气滞血瘀之象理气行滞，活血化瘀逍遥舒坤汤柴胡12g，赤芍15g，白芍12g，当归12g，茯苓12g，炒白术12g，制香附12g，枳壳12g，路路通12g，王不留行15g，皂角刺15g，败酱草18g，红藤30g，小茴香6g，制乳香6g，制没药6g寒凝血瘀证寒湿之邪侵袭冲任、胞宫，和气血相结，血行不畅，发为本病。舌暗红，脉沉迟为寒凝血瘀之象。温经散寒、活血祛瘀少腹逐瘀汤小茴香6g，干姜9g，延胡索9g，没药12g，当归15g，川芎12g，官桂9g，赤芍12g湿热瘀阻证湿热之余邪和气血搏结于冲任胞宫。经行、劳累耗伤气血，正气虚衰，发为本病。舌体胖大，色红，苔黄腻，脉弦数或滑数，亦为湿热瘀结之象。清热利湿，祛瘀散结仙方活命饮白芷6g，半夏12g，薏苡仁30g，金银花15g，赤芍12g，当归12g，甘草12g，皂角刺12g，陈皮15g，穿山甲12g，天花粉12肝郁脾虚证脾虚之人，情志不畅，肝气郁滞，木旺乘土。运化失司，聚湿成痰，留滞和冲任、胞宫发为本病。舌体胖大，边有齿痕，脉弦滑为肝郁脾虚之象。疏肝理脾，化湿活血逍遥散加减甘草10g，当归15g，茯苓15g，白芍20g，白术15g，柴胡10g，枳实10g，薄荷3.3其它诊疗3.3.1西医疗法：多用于急性发作期抗生素：宜联适用药，最好依据细菌培养和药敏试验选择药品。青霉素G：逐日240万1000万单位，静脉滴注；病情好转后减至逐日80万160万单位，分次肌肉注射。红霉素：逐日11.5g，静脉滴注，加用卡那霉素0.5g，逐日2次，肌肉注射。庆大霉素：逐日16万32万单位，静脉滴注或分23次肌肉注射。在使用抗生素同时，可用α一糜蛋白酶5mg或透明质酸1500单位，肌肉注射，隔日1次，510次为一疗程。也可抗生素和泼尼松同时应用，泼尼松5mg，逐日口服3次，停药后应逐步减量。3.3.2中医特色疗法：利用精纯中药方剂，将“服、敷、灌、”有机结合，疏肝理气、化瘀止痛，加速盆腔血液循环，修复受损细胞，从而消除炎症。另外，参考其它医家研究结果，主动利用中医适宜技术和现代技术，采取推拿法、刺络拔罐法、中药离子渗透法诊疗慢性盆腔炎。3.3.2.1.消癥散外敷加TDP神灯（千年健60g，川断120g，追地风60g川椒60g，五加皮120g，白芷120g，桑寄生120g，艾叶500g，透骨草250g，羌活60g，独活60g，赤芍120g，归尾120g，血竭60g，乳香60g，没药60g）。3.3.2.2.红藤煎保留灌肠（红藤30g，败酱草30g，鸭跖草30g，桃仁10g，公英30g，地丁30g，三棱10g，莪术10g）。3.3.2.3.推拿法（一指禅法、鱼际揉法、推法、点法、擦法等手法）：关元、中极、归来、肾俞、血海、膈俞、三阴交、阴陵泉、八髎等穴位。3.3.2.4刺络拔罐法：关元、气海、血海、膈俞等穴位，先刺络，后拔罐。3.3.2.5中药离子渗透法：用当归、白花蛇舌草、蒲公英、败酱草、川椒、乳香、没药、香附、丹参、赤芍、血竭(后入)、红花、桂枝，水煎浓缩以浸湿纱部署于病变处或事先选好穴位上，经过离子导入机导入诊疗。3.3.2.6物理诊疗:(1)蜡泥疗法:蜡泥溶化后掺入浓缩中药汁（羌活10g，独活10g，川芎10g，红花10g，附子15g，肉桂10g），稍冷后，缓缓铺倒于下腹部及腰骶部，每次30分钟，隔日1次，10次为1疗程。(2)热水坐浴:通常见中药坐浴（羌活30g，独活30g，红花20g，桃仁20g，陈皮15g，车前草15g），水温约为40℃，每日1次，每次10-20分钟，5一10次为l疗程。（3）中药熏蒸：是依据每个人体质特点，辨证施治不一样中药配方，以中药蒸汽为载体渗透体内，改善人体微循环，在热力、蒸汽和药品共同作用下，从而起到疏通腠理、祛风除湿、疏通经络、活血化瘀等功效。（4）温和灸：将艾条点燃后悬置在关元穴上，进行温熨，借灸火热力达成调和阴阳，补益气血，疏通经络、调和营卫、平衡阴阳。另外，配合盆腔诊疗仪系统，在一定温度范围内杀死病原体、病毒及炎性细胞，快速安全消除炎症。诊疗方法无副作用、无痛苦、病人感觉良好，愿意接收。独占高精度温度控制阴道电极及腹部电极，不损伤皮肤，无疼痛及胃肠刺激。4.临床路径4.1.问询病史和体格检验、妇科检验

4.2中医四诊信息采集

4.3进行必需辅助检验

4.3.1妇科检验4.3.2血常规、尿常规、便常规+潜血4.3.3肝功效、肾功效、血沉4.3.4心电图4.3.5盆腔超声4.3.6阴道分泌物常规检验4.3.7宫颈管分泌物检测支原体、衣原体、淋病奈瑟菌4.4完成初步诊疗（详见2.1）

4.5中医辨证4.6确定诊疗方案

4.6.1口服中药汤剂（详见理法方药表格）

4.6.2中药熏蒸（详见3.3.2.6）4.6.3温和灸（详见3.3.2.6）4.6.4物理疗法（详见3.3.2.6）4.7瘥后防复：畅情志，节饮食，慎起居。附：古代病因病机相关文件(1)小腹痛:《妇人大全良方·妇人血气小腹疼痛方论》:“夫妇人小腹疼痛者，此由胞络间夙有风冷，搏于血气，停结小腹，……和血相击，故痛也”。《证治要诀·妇人门·经事不调》:“经事来而腹痛者。经事不来而腹亦痛者。皆血之不调故也。“(2)带下病:《金匾要略·妇人杂病脉证并治》:“妇人之病，因虚、积冷、结气，为诸经水断绝至有历年，血寒积结胞门，寒伤经络。……或有忧惨，悲伤多慎，此皆带下。”(3)妇人庙瘾:《诸病源候论·妇人杂病诸候·八瘾候》:“若经血未尽，而合阴阳，即令妇人血脉挛急，小腹重急、支满，胸胁腰背相引，四肢酸痛，饮食不调，结劳。恶血不除，月水不时，或月前月后，因生积聚，如怀胎状。”(4)月经不调、痛经:《济阴纲目·调经门》:“妇人病多是月经，乍多乍少，或前或后，将发疼痛，医者不审，一例呼为经病，不知阳胜阴，阴胜阳，所以服药无效。”(5)不孕症:《诸病源候论·妇人杂病诸候·带下无子候》:“带下无子者，由劳伤于经血，经血受风邪则成带下。带下之病，白沃和血相兼带而下也。病在子脏，胞内受邪，故令无子也。”中医诊疗方案：多囊卵巢综合征一、多囊卵巢综合征：多囊卵巢综合征（polycysticovarysyndrome简称PCOS）是以慢性无排卵、闭经或月经稀发、不孕、肥胖、多毛和卵巢多囊性增大为临床特征综合症候群。中医无多囊卵巢综合征病名，依据临床表现可归属于“月经后期”、“闭经”“不孕”、‘癥瘕’范围。二、诊疗标准1.1西医诊疗标准（采取鹿特丹会议修正PCOS诊疗标准，即Rotterdam标准）在排除其它引发高雄激素血症疾病后(如先天性肾上腺皮质增生，分泌雄激素肿瘤和库欣综合征等)；1.1.1稀发排卵和(或)无排卵；1.1.2有高雄激素血症临床表现和(或)生化改变（LH/FSH>=2—3，LH>10IU/L，T>305nmol/L，DS>801umol/L，A2>230ng/dl）；1.1.3超声检验时发觉多囊卵巢；三项中符合任何二项可确诊为多囊卵巢综合征。1.2判别诊疗1.2.1卵巢男性化肿瘤包含支持一间质细胞瘤、门细胞瘤、类脂细胞瘤、性母细胞瘤、肾上腺残迹瘤、黄体瘤、畸胎瘤和转移癌。以上除性母细胞瘤外，其它肿瘤多呈单侧生长实质性肿瘤，雄激素分泌呈自主性，男性化症候显著，并常伴有腹水及转移灶。1.2.2肾上腺疾病包含先天性肾上腺皮质增生、腺瘤和腺癌。后二者关键分泌雄烯二酮和DHEA，亦为自主性分泌，不受ACTH促进和地塞米松抑制。而先天性肾上腺皮质增生症，21-羟化酶缺点者，有经典外阴-泌尿生殖窦畸形伴性器发育不良。1.2.3甲状腺疾病包含甲亢和甲低。甲亢时T3、T4、SHBG增高，雄激素代谢清除率降低，使血浆睾酮升高致男性化和月经失调。甲低时，雄激素向雌激素转化增加致无排卵。1.2.4遗传性多毛症有家族史，仅单纯性多毛而无PCOS症状和体征。生育力正常。1.2.5卵巢卵泡膜细胞增生症该症促性腺激素分泌正常，卵巢不增大，但卵泡膜细胞呈巢（岛）性增生，血浆雄激素升高显著，伴严重男性化。对氯菧酚胺诊疗不敏感。1.2.6胰岛素拒抗综合征和黑色素棘皮瘤为一个脂岛素受体缺点性疾病（A/B型），可出现类似于PCOS症状体征。其显著特征是，高胰岛素血症和颈、腋部黑色素棘皮瘤。1.2.7高催乳素血症闭经、溢乳、不孕、PRL和DHEAS升高，男性化症候不显著，卵巢正常。2.1中医诊疗标准（依据:《中药新药临床研究指导标准》第三辑，《中医妇科学》和临床实际制订）2.1.1月经后期、闭经、不孕、肥胖、多毛；2.1.2超声检验卵巢呈多囊性改变；2.1.3舌体胖大、边有齿痕，或舌质紫暗，或舌质红，舌苔厚腻；2.1.4脉象滑或弦数或沉细；含有2.1.1、2.1.2两项和2.1.3、2.1.4两项之一即可诊疗，2.2中医辨证标准2.2.1痰湿内停证:形体肥胖，倦怠懒动，胸闷气短，脘痞纳呆，毛发偏多，大便秘结，闭经不孕，白带量多，或见腹中包块，按之疼痛，舌体胖大，边有齿痕，或舌质紫暗，舌苔厚腻，脉滑。2.2.2肝郁化火证:形壮体胖，面目红赤，痤疮丛生，烦躁易怒，头痛眩晕，胸胁胀痛，失眠多梦，口干口苦，闭经，大便干结，舌红苔黄，脉弦数。2.2.3痰瘀互结证:形体肥胖，面色偏黯，毛发浓密，胸脘满闷，倦怠乏力，多懒动，头晕目眩，白带量多，闭经不孕，或月经量多，经期提前，少腹作痛，舌体胖大，舌质紫暗或有瘀斑，苔厚腻，脉沉细。2.2.4脾肾阳虚证:形体肥胖，面色晄白，头晕乏力，懒动，腰膝酸软而痛、腰腹或下肢冷痛，小便清长，大便溏泻，闭经不孕，舌淡苔白，脉沉细。3临床表现3.1月经失调表现为原发性闭经者仅占5％，而51～77％患者，展现为继发性闭经，初潮年纪正常或延迟，继而月经稀发、月经过少或闭经。仍有规律月经者12％，功血伴黄体不健康22～29％。3.2不孕74％（35～94％）系慢性无排卵所致。3.3多毛69％（17～83％），多见于口唇、下颌颊侧、下腹、耻上、股内侧和小腿外侧，并伴有痤疮、脂溢和脱发。多毛和高雄激素血症非同时。3.4肥胖41％（16～49％），多始于青春期前后，渐进性，此和高雄激素血症同化作用和性腺外雌激素促进细胞肥胖大所致。3.5卵巢增生50～75％，为双侧对称性多囊性增大2～4倍，或为子宫体积1/3～1/4为多囊型，亦有20～30％卵巢并不增大呈硬化型。3.6合并症据统计≤40岁之子宫内膜癌患者中19～25％合并PCOS。约14％PCOS在14岁内进展为子宫内膜癌。三、理法方药1.中医病因病机PCOS多发生于青春期及育龄期妇女。现代中医学认为肾—天癸—冲任胞宫轴之问相互调整失衡是PCOS发病关键步骤，和肾脾肝三脏功效失调关系亲密。PCOS临床表现异质性强，中医证候复杂，我们经过提取其证候要素，敲定证候靶点，提出“痰壅胞宫”是PCOS中医病机。PCOS证候要素为痰瘀，证候靶点为胞宫、肌肤。PCOS临床表现多样性，含有高度异质性，这些复杂证候符合中医‘痰和瘀'证候诊疗。痰瘀雍滞于胞宫表现为闭经、不孕、卵巢呈多囊性改变等症状，而痰浊阻塞肌肤可表现为肥胖、多毛。痰浊阻滞冲任、胞宫，可致月经稀发、闭经、不孕;痰浊雍盛，膏脂充溢，可见形体肥胖；痰湿气血互结为癥瘕，故卵巢成多囊性改变。以上作为PCOS中医诊疗辩证依据。PCOS冲任病理基于临床证候特点为痰湿、血瘀、痰瘀互结;中医病因病机表现为脏腑失调(肾、肝、脾等)、气血不畅，造成冲任阻滞、痰瘀胞宫、不孕不育。综上，“痰壅胞宫”是PCOS中医病机。PCOS证候要素为痰瘀，证候靶点为胞宫、肌肤。表现为脏腑失调(肾、肝、脾等)、气血不畅，造成冲任阻滞、痰瘀胞宫、不孕不育。2.西医发病机制多囊卵巢综合症病因至今还未定论，现在认为和下多个方面相关（一）下丘脑垂体功效障碍认为下丘脑垂体功效失常是本征启始发病原因，从而造成卵巢合成甾体激素异常，造成慢性无排卵。（二）肾上腺皮质机能异常部分PCOS患者肾上腺分泌雄激素升高，肾上腺机能异常能够影响下丘脑垂体-卵巢轴关系异常和分泌异常。（三）胰岛素抵御和高胰岛素血症现在认为胰岛素抵御和高胰岛素血症是PCOS常见表现。PCOS妇女胰岛素水平升高能使卵巢雄激素合成增加，雄激素活性增高可显著影响葡萄糖和胰岛素内环境稳定。伴有高雄激素血症PCOS患者不管肥胖是否，即使月经周期正常，均伴有显著胰岛素抵御。（四）卵巢局部自分泌旁分泌调控机制异常卵巢局部自分泌旁分泌调控机制异常，使优势卵泡选择受阻是PCOS发病原因。（五）遗传原因有些人认为PCOS是遗传性疾病，可能是伴性显性遗传方法。（六）高泌乳素约20％～30％PCOS患者伴高泌乳素血症。有些人认为ＰＲＬ能刺激肾上腺皮质细胞分泌雄激素，因为肾上腺皮质细胞膜上有ＰＲＬ受体。3.诊疗3.1中医辨证诊疗多囊卵巢综合症辨证分型及理法方药证型理法方药痰湿内停证禀赋不足，后天饮食失节致使脾虚不运，痰湿内生，痰壅胞宫，痰浊阻滞冲任、胞宫，而致月经稀发、闭经、不孕;痰浊雍盛，膏脂充溢肌肤，可见形体肥胖，多毛。燥湿化痰益气健脾苍附导痰汤加减茯苓、苍白术、香附、牡蛎、三棱、莪术枳壳、神曲、川芎、香附、山楂、荷叶肝郁化火证痰湿阻滞，土壅木郁，久则肝气失于条达，情志不遂，痰气交阻郁而化火，痰火下注冲任胞宫。而致形壮体胖，面目红赤，痤疮丛生，烦躁易怒，胸胁胀痛，闭经。清肝泻火佐以理气柴胡疏肝散加减蜂房、路路通、青陈皮、夏枯草、桃仁、红花、三棱、莪术、夏枯草、连翘、白芍、柴胡、升麻、栀子痰瘀互结证痰浊阻滞气机久则影响血运，痰瘀互结，气化不行，瘀阻胞宫，新血不生，冲任无以濡养，可见形体肥胖，面色偏黯，少腹作痛，癥瘕、闭经，不孕，舌质紫暗脉沉细。补消结合化痰散瘀二陈汤合少腹逐瘀汤半夏、陈皮、石菖蒲仙灵脾、血竭、桂枝、茯苓、赤芍、桃仁、山甲、元胡、没药、当归、川芎、五灵脂、怀牛膝脾肾阳虚证痰瘀阻滞，后天失养，久则及肾，肾火衰弱不能温煦脾土致使脾阳渐衰，终致脾肾阳虚，脾不散精，肾不蒸化，精微留滞经脉冲任，阻滞胞宫可见形体肥胖，懒动，腰腹或下肢冷痛，闭经不孕。健脾温肾化瘀消癥右归饮合理中丸仙茅、淫羊蕾、巴戟天、续断、山萸肉、紫河车、菟丝子、枸杞子、山药、黄精、黄芪、白术、三棱、莪术、人参3.2特色中药调周法临床所见PCOS就诊患者以不孕者居多，依据治未病思想先期而治并结合临床实践、依据月经周期情况辨证论治，在诊疗上以补肾助阳、滋肾养阴、益气健脾为主，兼以疏肝理气、活血化瘀、燥湿化痰、软坚散结，以补、调、通为法，结合西医学序贯疗法独创中药调周法。3.2.1月经期治则：活血调经、重在祛瘀。选择活血化瘀药品加减：丹参、赤白芍、茯苓、川断、川牛膝、五灵脂、泽兰、艾叶、益母草等促进经血正常排出。3.2.2卵泡期治则：滋阴养血，佐以助阳。选择滋阴助阳药品加减：二仙、巴戟天、续断、紫河车、菟丝子、枸杞子、女贞子、寄生以促进卵泡发育、成熟。3.2.3排卵期治则：补肾活血，疏肝理气。选择补肾活血疏肝药品加减：炒当归、路路通、赤白芍、柴胡、绿粤梅、丹皮、菟丝子、鹿角片、山萸肉、五灵脂、红花等促进卵泡成熟、排卵。3.2.4黄体期治则：补肾助阳，扶助阳长。选择补肾助阳药品加减：炒当归、路路通赤白芍、柴胡、绿粤梅、丹皮、菟丝子、鹿角片、山萸肉、五灵脂、红花紫石英意在排卵后维持促进黄体功效。3.2.5月经前期治则：助阳理气，补理兼施。选择平补阴阳、理气药品加减：赤白芍、淮山药、熟地、太子参、茯苓、制苍白术、香附、山楂、绿粤梅以使经血满盈通畅。3.3中医特色非药品疗法3.3.1月经期针：阴陵泉，合谷，地机。灸：关元，气海。3.3.2卵泡期针：阴陵泉，阴谷，膈俞。灸：足三里，曲泉。3.3.3排卵期针：合谷，太冲，三阴交。灸：太冲，肝俞。3.3.4黄体期针：气海，关元，足才里，血海，太冲。灸：肾俞，命门。3.3.5月经前期针：合谷，太冲，太白，行间。灸：足三里，中极。3.4西医诊疗（见附1）四、临床路径1.问询病史和体格检验、妇科检验2.中医四诊信息采集3．进行必需辅助检验（见附2）。3.1妇科影像学检验：在月经洁净后3—7天检验。妇科B超、后腹膜充气造影及子宫输卵管造影、诊段性刮宫和子宫内膜病检、CT和磁共振、内窥镜和剖腹探查等3.2生化检验：妇科内分泌六项、雄激素、肾上腺DHEAS、空腹胰岛素水平等；5．完成初步诊疗（详见第二部分西医诊疗标准、中医诊疗标准）6．中医辨证（详见第二部分中医辨证标准）7．确定诊疗方案7.1口服中药汤剂或中成药（详见第三部分辨证论治方药、中药调周法部分）7.2针刺、药灸法针刺、药灸能使经脉舒缓，气机畅达，经血流畅，从而起到散瘀消滞、温化寒湿、疏通经络作用（详见第三部分中医特色非药品疗法）。8．饮食起居调摄、瘥后防复养生根据五谷为充五果为助标准合理节制饮食、根据春生夏长秋收冬藏四时规律起居，加强中医传统功法锻炼，根据内经移精移气理论调整情志以瘥后防复。附1【西医诊疗】一、不孕症诊疗即促排卵诊疗，方法包含合理饮食管理改善胰岛素拒抗、药品促排卵和手术腹腔镜诊疗及助孕技术。（一）饮食管理：关键是降低碳水化合物/脂肪摄入比率，以遏制胰岛素拒抗，减轻体重以平抑异常促性腺激素和雄激素分泌。（二）药品促排卵：以氯菧酚胺（Clomiphenecitrate,CC）为主，并合适配伍其她促排卵药品。1.氯菧酚胺（CC）：系首选促排卵药品，使用简单、安全、有效，作为抗雌激素可在下丘脑-垂体水平和内源性雌激素竞争受体，抑制雌激素负责馈作用，引发GnRH-GnH释放，增加促发排卵，并直接促进卵巢甾体激素生成（Kerin1985）。方法：于月经周期（或孕酮撤退出血）第五天开始天天口服CC50～200mg，连服5天，天天最大剂量不超出250mg。以免引发高刺激综合征（ovarianhyperstimulationsyndrome,OHSS）。以上诊疗连用3～6周期并监测排卵和妊娠率。2.三苯氧胺：适适用于CC诊疗无效者。三苯氧胺也是一个抗雌激素，小剂量短程诊疗可促进排卵，作用机理同CC。方法：于月经周期（或孕酮撤退出血）第二天（或第五天）20～40mg/d，连服5天。诊疗效果相同于CC。3.CC-hCC：适适用于单纯CC不能促发排卵或合并黄体功效不健者。即在完成CC50～200mg/d×5诊疗后，于月经周期第十五天1次肌注hCG5000～10000单位，或在超声监测卵泡发育俟卵泡直径≥18mm，血清E2≥300～500pg/ml次日肌注hCG。4.CC-地塞米松：适适用于PCOS合并高雄激素血症，即血浆睾酮和DHEAS升高者。方法是地塞米松0.5mg/d，临睡前服用，该组诊疗排卵率50％。5.hMG-地塞米松：适适用于CC诊疗无效，低促性腺激素血症及高雄激素血症者。其排卵率81％，妊娠率75％。6.hMG-hCC：适适用于CC诊疗无效及低促性腺激素血症者。hMG75～150u/d于月经周期第五天开始肌注，在超声监测卵泡发育和血清E2下俟泡臻于成熟后适时肌注hCG。7.纯化FSH（pureFSH）-hCG：应用pFSH目标在于，降低卵泡发育和卵细胞成熟过程中高LH和高雄激素血症不利影响，并改善LH/FSH比值。最近临床资料表明；在PCOS应用GnRHa脱敏后以pFSH替换hMG，并不显著改善IVF成功率，故该组诊疗仍待深入观察。8.GnRHa-hMg-hCG:GnRHa应用目标在于促进垂体脱敏，预防早发月经中期LH高峰及卵泡过早黄素化（prematureluteinization）和平抑高雄激素血症。PCOS予GnRHa诊疗4周后血浆雄激素可降至阉割后水平，但不影响肾上腺源雄激素分泌。该组诊疗3周期妊娠率达77％高于单纯hMG或HCG诊疗组。9.脉冲式GnRHa疗法：适适用于低促性腺激素血症者，然对PCOS患者无显著疗效。施以该组诊疗后可见LH和睾酮升高，排卵率38％，妊娠率8％。（三）助孕技术：仅有2组报道应用IVF/ET诊疗PCOS不孕。DaLe（1991）44例诊疗观察采取GnRHa-hMG促超卵泡生成，周期采卵18.8±9个～19.3±6.1个，胚胎移植妊娠率33％。然因为OHSS所致去消周期率（Canceledcyclerate）达24.13％（14/58），故助孕技术在PCOS诊疗中价值仍待深入研究。二、手术诊疗包含卵巢楔切术和腹腔镜显微手术诊疗。（一）卵巢楔切术（ovarianwedgeresection,OWR）：OWR诊疗PCOS确实切机制尚不甚明了。OWR排卵率80％，妊娠率50％，术后粘连率41％（Buttram1975）。应用新显微外科技术和新粘连屏蔽法（newadhesivebarriermethod）。能够有效地预防术后粘连。（二）腹腔镜卵巢诊疗（Laparoscopicovariantreatment）：是一个新技术。即应用腹腔镜行卵巢多点啄活检切除（multiplepunchbiopsyresection,MPBR）、卵巢电灼（ovariancauterization）和激光卵巢多点汽化（multipleovarianvaporization）和激光楔切。三、多毛症和高雄激素血症诊疗PCOS时，多毛症发生率20～80％，其严重程度和高雄激素血症非同时，而和5α-还原酶活性相关。其诊疗依高雄激素起源（卵巢或肾上腺）和多毛症程度（轻、中、重）选择不一样药品诊疗。（一）卵巢性高雄激素血症：选择口服避孕药（OC）、GnRHa和Ketoconazole（竞争型α受体阻断药咪唑啉imidazole衍生物）。OC负反馈抑制GnRH-GnH释放，以降低卵巢雄激素生成，促进SHBG合成，以降低游离睾酮浓度，并遏制子宫内膜增生过长以诊疗轻、中型多毛症。GnRHa经垂体脱敏和降调作用抑制卵巢雄激素生成，以诊疗中、重型多毛症，须长程诊疗。Ketoconazole经阻断细胞色素P450依靠酶活性抑制卵巢和肾上腺雄激素生成，其剂量500～600mg/d最少6个月。副反应是肝肾损害。（二）肾上腺性高雄激素血症：关键选择糖皮质激素和Ketoconazole诊疗。糖皮质激素负反馈抑制ACTH释放，以抑制肾上腺雄素生成，有效率26％。（三）抗雄激素药品：包含安体舒通（螺旋内酯spironolactone）、醋酸塞普隆（cyproteroneacetate,CPA）和氟化酰胺（Flutamide）。安体舒通为醛固酮拮抗剂并含有多个抗雄激素活性，如抑制睾酮生成，增加睾酮向E1转化，拮抗5α-还原酶活性和雄素受体（1986）。其剂量范围75～200mg/d。有效率72％。大量长程诊疗，副反应为月经过多65％和月经间期出血33％。CPA为17-羟孕酮衍生物，雄激素受体拮抗剂，抑制GnH释放和卵巢雄素生成并增加睾酮MCR。因其半衰期较长故常配伍炔雌醇应用，或和天然雌激素配伍（序贯）应用，CPA50～100?g/d如于月经周期第五～十四天服用，同时予EE235～50mg或17β-E2100mg/d，第五～二十四天服用。长久有效注射剂型300mg/月（Marcondes1990）。大剂量（>100mg/d）起效快，小剂量（2～20mg/d）起效慢。氟化酰胺仅为雄素受体拮抗剂，而不影响血清雄激素浓度。剂量250mg每日2～3次应配伍OC。（四）多毛症诊疗药品选择：①轻症：OC；②中症/重症：安体舒通+OC；CPA+OC；氟化酰胺+OC。除药品诊疗外，局部美容诊疗也是必需。附2【辅助检验】一、激素测定（一）促性腺激素：约75％患者LH升高，PSH正常或降低，LH/FSH≥3。（二）甾体激素1.雄激素，包含睾酮、双氢睾酮、雄稀二酮和17酮类固醇升高。2.雌激素总量可达140pg/ml，雄二醇相当于卵泡早期水平约60pg/ml，性腺外雌酮生成增加使E1/E2≥1。3.肾上腺DHEAS生成增加，血浆浓度≥3.36g/ml，17-羟孕酮也增高（应除外迟发型先天性肾上腺皮质增生症）（三）催乳素（PRL）：约25～40％患者≥25ng/ml。（四）胰岛素（insulin）空腹胰岛素升高≥14mu/L，；IGF-I升高，血浆IGF-I结合蛋白质降低。（五）阿黑皮素元（proopiomelancortin，POMC）及其衍生物：β-促脂素、β内啡肽和β-MSH升高，ACTH正常或升高。TSH和GH正常。二、超声检验双侧卵巢多囊性增大，被膜增厚回声强。被膜下可见数目较多，直径2～7mm囊状卵泡。卵巢间质回声不均，子宫内膜肥厚（应注意除外子宫和卵巢肿瘤及肾上腺病变）。三、后腹膜充气造影及子宫输卵管造影观察卵巢和肾上腺形态、大小，以判别再高雄激素血症原因。四、诊段性刮宫和子宫内膜病检凡≥35岁患者，应作常规诊刮和内膜病检，以了解内膜组织学改变（腺囊型/腺瘤型/不经典增生过长），并排除内膜癌。五、内窥镜包含陷窝镜和腹腔镜，以直接观察卵巢形态学或施以活检、穿刺、楔切和电烙等诊疗。六、CT和磁共振以判定和除外盆腔肿瘤。七、剖腹探查以拟诊卵巢肿瘤或欲行卵巢楔切时施行。中医诊疗方案：子宫内膜异位症一、子宫内膜异位症：子宫内膜异位症(endometriosiS简称EMs)是指含有生长功效子宫内膜组织，出现在子宫腔被覆粘膜以外身体其它部位所造成一个病变。以痛经、进行性加重、性交痛、腰骸痛、月经失调、肛门坠胀、不孕、局部有触痛结节或包块等为其关键临床表现。它所引发痛经、下腹痛和不孕严重影响妇女健康和生活质量。二、诊疗标准1.西医诊疗标准1.1临床诊疗①渐进性痛经;②经期少腹、腰骸不适，进行性加剧;③周期性直肠刺激症状，进行性加剧;④后穹隆、子宫骶骨韧带或子宫峡部触痛性结节;⑤附件粘连包块伴包膜结节感，输卵管通畅;⑥月经前后附件上述包块有显著之大小改变(未用抗炎诊疗)。凡有以上①一③点之一项和④一⑥点之一项，即可作为临床诊疗。1.2腹腔镜检验诊疗①子宫直肠窝、后腹膜见多个紫兰色小点，伴腹腔液增多(常为血性);②子宫骶骨韧带增粗，灰白色结节，伴有疏松粘连，输卵管多数通畅;③卵巢包膜增厚，表面不平、粘连，并常见表面有褐色陈旧性出血斑块，卵巢穿刺得巧克力样陈血;④卵巢有粘连，而输卵管大多通畅。1.3病理诊疗标准:切片中有以下证据①子宫内膜腺体;②子宫内膜间质;③有组织内出血证据，见红细胞、含铁血红素、局部结缔组织增生即可确诊。2.中医诊疗标准(1)月经前后少腹、腰骶部有不适或疼痛，逐步加剧;(2)附件可及病理性包块，结节;(3)舌质紫或舌体瘀斑、瘀点;(4)固定性压痛并拒按;含有以上关键依据(l)、(2)两项之一，和(3)、(4)两项之一即可诊疗或既往因手术明确诊疗为子宫内膜异位症者。3.中医辨证标准3.1气滞血瘀证:经前下腹胀痛，经行痛剧，痛引腰骶部，痛甚昏厥，腹痛拒按;经行不畅，挟有血块，块下痛减;肛门坠胀;经前乳房胀痛，胸闷不舒;性交疼痛;舌紫黯、边尖有瘀斑，苔薄白，脉弦。3.2寒凝血瘀证:经前或经期小腹冷痛，得热痛减;月经后期，量少;经血黯而有瘀块或如黑豆汁样;畏寒，手足欠温;带下量多;舌苔白或腻，脉弦或沉紧。3.3肾虚血瘀证:经行腰腹疼痛，后期加重，阴部空坠，大便频、质稀，月经量少，色黯淡，质稀;或伴头晕失眠;性欲减退;舌淡黯体胖，或边有瘀斑，苔薄，脉沉细。3.4气虚血瘀:经前或经后腹痛，喜按喜温，经色淡质稀，或婚久不孕，面色少华，神疲乏力，大便不实;舌淡黯边有齿痕，苔薄白，脉细无力。3.5瘀热互结证:经前或经期小腹刺痛或胀痛拒按，有灼热感;或伴腰部胀痛;月经不调，血色黯红，质稠有块;带下量多，色黄质稠;或伴有低热起伏;舌质红，苔黄或腻，脉弦数或滑数。3.6痰瘀互结:下腹结块;婚久不孕;经前经期小腹掣痛，疼痛猛烈，拒按;平时形体肥胖;头晕沉重;胸闷纳呆，呕恶痰多;带下量多，色白质钻，无味;舌黯，或舌边尖有瘀斑、瘀点，苔白滑或白腻，脉细。三、理法方药1.中医病因病机中医学古代文件中无“内异症”病名记载，但依据其关键临床表现，可归属在“痛经”、“不孕”、“月经不调”等病叙述中。如汉代《金匮要略·妇人杂病脉证并治》中“带下，经水不利，少腹满痛，经一月再见”即是对痛经最早记载，《诸病源候论》首立“月水来腹痛候”，认为“妇人月水来腹痛者，由劳伤血气，以致体虚，受风冷之气客于胞络，损伤冲任之脉”，为研究痛经病因病机奠定了理论基础。其后，历代医家对痛经病因病机多有叙述，《丹溪心法·妇人》云:“经水未来作痛者，血实也，一云气滞.一临行时腰疼腹痛，乃是郁滞，有瘀血”。《张氏医通》亦云:“经行之际……若郁怒则气逆，气逆则血滞于腰腿心腹背肋之间，遇经行时则痛而重。”《景岳全书·妇人规》中“经行腹痛证有虚实。实者或因寒滞，或因血滞，或因气滞，或因热滞;虚者有因血虚，有因气虚。然实痛者多痛于未行之前，经通而痛自减;虚痛者多痛于既行以后，血去而痛未止，或血去而痛益甚。大者可按揉者为虚，拒按拒揉者为实。”不仅归纳了病因病机，且提出了据疼痛时间、性质、程度辨虚实方法。《柳选四家医案·评选爱庐医案》中“痛经数年，不得孕育，经水三日前必腹痛，腹中有块凝滞……询之闺阁之时无是病，既嫁以后有是疾”则描述了继发性痛经合并不孕临床表现，《傅青主女科》补充了痛经因寒湿、肾虚为患病因病机。《景岳全书·妇人规》对庙痕病因病机有所叙述:“疲血留滞作庙，惟妇人有之，其证则或由经期，或由产后，凡内伤生冷，气弱而不行。总由血动之时，余血未净，而一有所逆，则留滞日积而渐以成庙矣。”《妇科玉尺·月经》则提出“离经蓄血”及“热血凝结”可造成经量过多，经血有块而腹痛。《校注妇人良方·调经门》中指出“或因经行而合阴阳，以致外那客于胞内，滞于血海”，可造成经期延长。总而言之，历代医家文件中上述对“痛经”、“不孕”、“月经不调”叙述和内异症有相通之处，从而为内异症病因病机及辨证论治研究提供了理论依据。现代医家多认为子宫内膜异位症之发病原因多因经期或经期前后、产时或产后(尤其是小产和人工流产后)，摄生不慎，外有所感，内有情志所伤，或有一些先天性缺点和畸形，或因盆腔手术不慎损伤等原因均可造成冲任损伤及胞宫藏泄功效异常，出现月经期经血虽有所泻，但不循常道而行，造成“离经之血”蓄积盆腔而成瘀血。综上各家叙述，本病发生关键因为血瘀所致，其发生机制可因气滞、气虚、寒邪、邪热、手术、产伤等原因，造成脏腑功效失调、气血不和、血不循经而离经外溢为瘀。瘀血阻于胞络，不通则痛，故致痛经;瘀血内阻，淤积日久则成庙瘤;瘀血阻滞冲任、胞脉，不能摄精成孕而致不孕;瘀血内阻，新血不得归经故而经期延长，经血量多，故血瘀是其病机关键。2.西医发病机制内异症发病机制仍未完全明了，仍以samPson经血逆流致内膜异位种植学说为主导理论，但争论不辍，缘因经血逆流几乎是生理现象，却只有10%一15%妇女易患内异症。现代医学认为内异症是良性病变，但含有远处转移及种植能力。内异症基础病变实际上是一片生长在子宫腔以外组织或器官上子宫内膜，在卵巢激素作用下，发生周期性增殖、分泌和行经改变，这种异位内膜没有一个自然引流通路，所以在局部形成一个内容物为经血囊性肿物，就是所谓内膜异位瘤或内膜异位囊肿，因为经血不停产生和聚集，肿物逐步增大，囊内压力不停增高，即引发临床症状。现在子宫内膜种植学说已得到医学界公认，但用子宫内膜种植学说无法解释盆腔外内膜及很