医院感染管理质量与持续改进专项方案

医院感染管理质量和连续改善方案为了提升我院医院感染管理水平，转变医院感染预防和控制旳意识不强，实施力不够等问题，并以保障医疗安全为目标、以规章制度为依据、以医院感染监测为推手、经过形式多样旳培训教育，采取多个方法旳督促检验，改变医院感染管理是院感办一个部门旳事情认识，提升实施力。在专业感控人员带动下，实现医院全员参与，院感办和医院其它部门联协议心协力，将防控方法落到实处。特制订医院感染质量管理和连续改善工作方案。一、医院感染管理方针以病人为中心，以质量为确保，为病人提供安全放心诊疗活动。二、医院感染防控质量管理目标医院感染现患率≤8%；医院感染现患调查实查率≥96%；医院感染漏报率≤15%；医疗器械消毒灭菌合格率100%；医护人员参与院感知识培训率≥95%;手卫生依从性≥80%；正确率≥95%；关键部门空气、物表、医务人员手消毒合格率100%；全院使用中消毒剂合格率100%；使用中紫外线灯管辐照强度合格率100%；三、医院感染管理组织结构医院感染管理实施三级组织管理，组织结构以下图医院感染管理委员会（三级）（院领导、各职能科室和临床科室责任人）医院感染管理委员会（三级）（院领导、各职能科室和临床科室责任人）医院感染管理办公室（二级）医院感染管理办公室（二级）（院感科）医院感染管理质控小组（一级）医院感染管理质控小组（一级）（科主任护士长质控医生质控护士）（一）医院感染管理委员会组员以下：主任：王爱民副主任：胡成杰麦松江孙继鸿委员：张文顺柴文豪党卫红李献国田永强崔保星黄河艳赵春秀李素珍陈英张莉娜刘万利温会申王萌萌郭振敏司丽杨军明张丽娜田万芹黄汇丽乔继红尹美玲李艳炜王艳平樊媛媛侯凤娟（二）医院感染管理委员会下设医院感染管理科：科长：侯凤娟（三）医院感染管理质量监控组，下设17个一级质控小组医院感染管理一级质控人员名单（共60人）科室组长副组长质控员内一科崔保星冯爱军、黄汇丽宋艳芳、张靖雯内二科黄河艳冯爱军、田万芹付克喜、高淑萍外科(含门诊)柴文豪张丽娜龚必雄、袁永亮、郑齐、余海楠、李阳妇科李素珍乔纪红王鹏娟、王琰妇科门诊赵梅秀王艳萍骨伤科李献国李艳炜路爱芬、丁艳琴、郭长旭、张姣姣检验科张莉娜秦洁手术室陈英樊媛媛宋玉佩功效科司丽郝晓慧孟素娟放射科郭振敏刘洋皮肤科张发林郝梦君、胡静耳鼻喉科邱俊文李倩输液大厅尹美玲胡园园供给室刘秋群药剂科王萌萌刘领弟行政部温会申王顺华胃镜室王武星尹美玲刘万利、赵倩贾树玉杨军明体检中心夏艳丽赵树雷、王海峰1、医院感染管理委员会，法人代表为第一责任人；2、医院感染管理科负责医院感染日常管理、质量控制、技术指导并监督改善方法实施和落实.3、临床质控小组：组长由科主任或科室责任人担任，为科室医院感染管理第一责任人。四、各级质控组织职责医院感染管理委员会职责：认真落实医院感染管理方面法律法规及技术规范、标准，制订全医院预防和控制医院感染规章制度、医院感染诊疗标准并监督实施。依据《综合医院建筑标准》相关卫生学标准及预防医院感染要求，对医院改建、扩建和新建等建筑设计、关键科室建设基础标准、基础设施和工作步骤进行审查并提出意见。研究并确定本医院医院感染管理工作计划，并对计划实施进行考评和评价。研究并确定本医院医院感染关键部门、关键步骤、关键步骤、危险原因和采取干预方法，明确各相关部门、人员在预防和控制医院感染工作中责任。研究并制订本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或特殊病原体感染病例等事件时控制预案。建立会议制度，定时研究、协调和处理相关医院感染管理方面问题。依据本医院病原体特点和耐药现实状况，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药品指导意见。其它相关医院感染管理关键事宜。医院感染管理科工作职责：1.对相关预防和控制医院感染管理规章制度落实情况进行检验和指导。2.对医院感染及其相关危险原因进行监测、分析和反馈，提出控制方法并指导实施。3.对医院感染情况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或院领导汇报。4.对医院清洁、消毒灭菌和隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。5.对传染病医院感染控制工作提供指导。6.对医务人员相关预防医院感染职业卫生安全防护工作提供指导。7.对医院感染突发事件进行汇报和调查分析，提出控制方法并协调、组织相关部门进行处理。8.对医务人员进行预防和控制医院感染培训工作。9.参与抗菌药品临床应用管理工作。10.对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证实进行审核。11.完成医院感染管理委员会或医疗机构责任人交办其它工作。（三）科室医院感染管理小组职责1．在医院感染管理科专职人员业务指导下，负责本科室医院感染管理和监控工作。2.负责本科室各类人员预防和控制医院感染、职业防护培训和宣传教育工作。3.认真填写《医院感染管理工作手册》，立即统计本科室培训、督查感染控制方面问题、整改方法和会议内容，针对医院感染管理工作中出现问题，采取有效控制方法等。4.监督检验本科室医务人员严格实施无菌操作技术，规范各项工作步骤，并建立无菌物品使用登记制度，要求规范统计。做到物品使用和操作含有追溯性。5.督促检验本科室多种消毒隔离制度落实情况、研究存在问题，并立即采取有效控制方法。6.负责把好医院感染诊疗关，督促主管医师立即填报医院感染病例上报记录表、科室登记及讨论统计，定时分析本病区医院感染动态，做好资料搜集和上报工作；掌握本科院内感染率及常见病原菌。7.发觉医院感染集聚、流行、可疑或暴发时，主动查找原因立即向医院感染管理科汇报，主动配合医院感染专职人员进行医院感染暴发流行病学调查，并采取有效控制方法。8.指导本科室合理使用抗菌药品，规范围手术期预防性用药，依据药敏结果指导用药，预防抗菌药品滥用。9.负责监督本科室人员严格实施手卫生规范，并做好相关统计。10.严格消毒剂使用管理，并做好浓度检测及对应统计。11.负责本科室紫外线使用时间监测并统计。12.严格根据要求做好医疗废物分类、处理、登记工作；统计本保留3年。13.医院感染管理科需科室帮助其它工作。五、医院感染管理和连续改善考评方法（一）各科室质控小组1.依据本科室医院感染管理工作计划有步骤开展各项工作，认真推行各自职责，每个月末根据院感检验标准进行逐项自查，对工作中存在问题做好统计并认真分析原因，制订改善方法，立即整改，并跟踪检验，避免一样问题数次出现。此次连续改善质量自查表于下月7日前交医院感染管理科1份。2.各科依据本科工作实际情况，结合感染管理应知应会内容制订培训计划并实施。每三个月考试一次（有试卷，有成绩）。3.加强手卫生管理：（1）组织本科各类人员进行手卫生培训、演练，人人过关。并在诊疗和护理过程中严格实施手卫生。（2）各科小组每个月对本科室人员进行手卫生依从性、正确率、知晓率调查，有具体数据（每个月报医院感染管理科），每三个月调查覆盖本科室全部工作人员。（3）各洗手池配置设施符合要求（水龙头、洗手液、干手纸巾、生活垃圾桶、洗手图示）。（4）各科诊疗车、换药车、护理车、隔离病室或隔离床等每车（床）配置快速手消毒剂医生查房时以组为单位携带快速手消毒剂，做到两前三后手卫生4.加强多重耐药菌感染管理。微生物试验室检出‘多重耐药菌’按‘危急值’汇报，各科室根据《多重耐药菌医院感染预防和控制操作步骤》落实防控方法。主管医生下隔离医嘱，护士贴标识，科室采取隔离、消毒等防控方法，医院感染管理小组负责查找、分析原因，采取有效控制方法，避免多重耐药菌传输。5.加强关键部位感染预防，落实关键部位（下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路）感染防控方法。发生关键部位医院感染时，医院感染管理小组负责查找、分析原因，采取有效控制方法。6.可疑医院感染和医院卫生学相关时做好科室医院卫生学