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cataract

Whatisacataract?

Acataractisanopacity(orcloudychanges)ofthelensthatcancausevisionproblems.

任何先天性或后天性因素引起的晶状体混浊使其透明性下降，称为白内障。

LENSThelensissurroundedbyathicklenscapsulewhichisthebasementmembraneofthelensepithelialcells.Epithelialcellsatthelensequatorcontinuetobeproducedthroughoutlife,sothatolderlensfibersarecompressedintoacentralnucleus;youngerfibersaroundthenucleusmakeupthecortex.晶状体囊是一层包绕整个晶状体的透明囊状基底膜。位于晶状体赤道部囊下的上皮细胞终生增殖，不断形成晶状体纤维，将旧的纤维挤向中心的核，核外较新较疏松的纤维构成皮质。

causes

AgingmostcommonLong-termultraviolet(UV)light,especiallyfromsunlightDiabetesorothersystemicdiseasePasteyeinfections,injuriesorsurgerySmokingLong-termuseofcertainmedications(suchassteroids)heredityPathogenesisThelensismademostlyofwaterandprotein.Theproteinisarrangedtoletlightpassthroughandfocusontheretina.Sometimessomeoftheproteinclumpstogether.Thiscanstarttocloudsmallareasofthelens,blockingsomelightfromreachingtheretinaandinterferingwithvision.晶状体主要由水和蛋白组成。发生白内障的晶状体特征性改变是蛋白之间的交联形成聚合物，使光线散射增强，晶状体透明度下降。

自由基引起的氧化损伤

晶状体上皮细胞氧化损伤——膜蛋白降解——细胞膜通透性增加——晶状体内渗透压增高、肿胀；晶体蛋白之间二硫键形成增多——蛋白交联形成高分子量聚合物——光散射增强，晶状体混浊。细胞凋亡及其调控

normalVs.cloudylensClinicalFindingsSymptomsBlurringordimnessofvision视力下降

colorsappearfaded色觉改变

Sensitivitytolightandglare眩光

Doubleormultiplevision复视或多视

Changeinrefraction屈光改变EyeExamVisionacuitytestSlitlampOphthalmoscopeInmostcases,eyedropsareusedtodilate(widen)pupilsbeforetheexam.TonometrySlitlamp

classification

判断晶状体混浊范围和程度将瞳孔充分散大，采用裂隙灯和后照法，区别晶状体混浊的类型核性（N）、皮质性（C）、后囊下（P）、核的颜色（NC）晶状体核硬度分级标准（据NC）Ⅰ度：透明，无核，软性；Ⅱ度：核呈黄白色或黄色，软核；Ⅲ度：核呈深黄色，中等硬度核；Ⅳ度：核呈棕色或琥珀色，硬核；Ⅴ度：核呈棕褐色或黑色，极硬核。Age-relatedcataract年龄相关性白内障是最为常见的白内障类型，多见于50岁以上的中、老年人，随年龄增加其发病率升高Therearethreemajortypesofcataractthatarenameddependingonthelocationwithinthelensthatismostaffected.Thesearecortical,nuclearandposteriorsubcapsular.Agivenlensmayhavecomponentsofallthreetypesofcataract.

根据晶状体开始出现混浊的部位，老年性白内障分为3种类型：皮质性、核性及后囊下白内障。一个晶状体可能同时发生这3型白内障。Corticalcataract

themostcommontypeofage-relatedcataractfourstagesasfollows:Incipientstage初发期CorticalchangesmaybeginassmallperipheralwatercleftsRadicalpatternopacity皮质中空泡和水隙形成放射状混浊检眼镜检查可见红光反射中放射状或片状阴影早期较周边的混浊并不影响视力，病程发展慢

Intumescentstage肿胀期Thelenstakesupwater,itbecomesintumescent.Anteriorchambergetsshallow混浊加重，皮质吸水肿胀，晶状体体积增大前房变浅，有闭角型青光眼体质者可诱发青光眼急性发作。斜照法检查虹膜投影现象视力明显下降，眼底难以窥清。Maturestage成熟期LiquidescapesandthelensshrinksThelensproteinistotallyopaque晶体内水分溢出，肿胀消退，体积变小晶体完全混浊，呈乳白色视力降至手动或光感，眼底不能窥入。HypermatureStage过熟期Along-standingorverymaturecataractmayundergoliquefactionofthelenscortex.Thisliquidmayescapethroughtheintactcapsule,leavingashrunkenlenswithawrinkledcapsule.在过度成熟的白内障，晶状体皮质液化。囊内水分可溢出、肿胀消退，体积变小，囊膜发生皱缩。

Thedarkbrown,maturenucleuswhichsinksinferiorlyinthefluidfilledcapsularsacduetotheforcesofgravity.iscalleda

Morgagniancataract.过熟期，棕黄色的晶状体核在囊内因重力而下沉，称为Morgagnian白内障。核下沉可使患者视力突然提高。hypermaturematureMorganian

Thisslideshowsalensthathasbeenremovedatsurgery.NuclearcataractEarlyonset(aftermiddleage)Theearliestsymptommaybeimprovednearvisionwithoutglasses(“secondsight”)Othersymptomsmayincludepoorhuediscriminationormonoculardiplopia.起病早，一般中年后开始早期症状可能是近视力改善（称为“二次视力”），这是由于白内障初期晶状体核屈光指数增加而产生近视所致其他症状可能包括颜色分辨力下降及单眼复视。PosteriorsubcapsularcataractLocatedinthecortexnearthecentralposteriorcapsuleIttendstocausevisualsymptomsearlierintheirdevelopmentowingtoinvolvementofthevisualaxis.Commonsymptomsincludeglareandreducedvisionunderbrightlightingconditions.位于后囊下浅皮质层混浊区位于视轴上，所以早期即可出现视力障碍。一般症状包括眩光、强光下视力下降。

CongenitalCataractPresentatbirthorappearshortlythereafterThesecataractsmayshowmanydifferentpatterns.Theopacitymaybeconfinedtotheareaoftheembryonicorfetalnucleuswithclearcortexsurroundingthis.于出生时或于生后短时间内即出现，形态学表现各异。混浊可能限于胎儿核周围。Etiology病因学

Intra-uterine宫内因素virusinfection:风疹病毒、巨细胞病毒等感染MaternalingestionofThalidomide,steroids,…

孕期服用某些药物...Hereditaryautosomaldominant常染色体显性遗传多见

recessive；X-linked隐性和伴性遗传

-TreatmentAvoidanceofamblyopiaDense,central,largerthan2mmindiametercongenitalcataractsrequiresurgeryonanurgentbasis.视觉正常发育受影响，易产生形觉剥夺性弱视位于中央且程度严重直径超过2mm

则需尽早手术Complicatedcataract

并发性白内障Developasadirecteffectofeyediseasesuponthephysiologyofthelens,suchas：glaucoma,iritis,虹膜炎eyetumors,retinitispigmentosa,视网膜色素变性

retinaldetachment.Traumaticcataract

外伤性白内障Concussion钝锉伤Penetrating穿通伤Electricshock电击伤Radiation辐射伤Cataractassociatedwithsystemicdisease合并全身性疾病

1.Diabeticcataract

-Senilecataractisaccelerated合并老年性白内障

-Truediabeticcataract:真性糖尿病性白内障

2.Galactosecataract

半乳糖性白内障

3tetanycataract

手足搐搦性白内障,Drug-induced/toxiccataract

药物或中毒性白内障

Steroids:糖皮腩激素全身较局部使用发生率高

Chlorpromazine:氯丙嗪

Metals:金属（铜、铁、汞等）

Miotics:缩瞳剂

Trinitrotoluence

三硝基甲苯AfterCataract

后发性白内障Opacifacationoftheposteriorcapsuleduetopartiallyabsorbedtraumaticcataractorfollowingextracapsularcataractextraction.Persistentsubcapsularlensepitheliummayfavorregenerationoflensfibers.晶状体外伤后或白内障囊外摘出（包括超声乳化）手术后，残留的皮质或晶状体上皮细胞增生，形成混浊。

CataractTreatmentSurgeryistheonlywaytoremovethecataract.However,ifsymptomsfromacataractaremild,achangeofglassesmaybeallthatisneededforyoutofunctionmorecomfortably.Cataractsurgeryshouldbeconsideredwhencataractscauseenoughlossofvisiontointerferewithdailyactivities.白内障手术ECCE+IOLExtracapsularcataractextractionisapreferredmethodofcataractsurgeryItpreservestheposteriorportionofthelenscapsulePosteriorchamberIOLcanbeimplantedinthecapsularsac白内障囊外摘出术是目前主导的白内障手术，将混浊的晶状体核和皮质摘出而保留后囊膜后房型人工晶体得以植入晶状体囊内IntraocularLensAnIOLisatiny,transparent,convexlensmadeofpolymerwhichisinsertedintheeyeduringsurgery.人工晶体是一种人工制造体积微小、透明的凸透镜，材料为高分子聚合物，具有良好的光学物理性能和组织相容性IOL可折式6mmFoldableIOLAnteriorchambertypePosteriorchambertypeAdvantagesofIOL

Sincethelensisplacedinsidetheeye,thepatientneednotwearglassesfordistantvision.无需戴镜Imagesareclearandofthesamedimensionwithoutdistortion.物像清晰，放大倍率小Fullvisionisobtainedsoonaftersurgery.

术后迅速恢复视力PhacoemulsificationPhacoemulsificationorphacoreferstoultra-sonicvibrationwhichdissolvesthehardnucleussuchthatthenuclearmaterialandcortexcanbeaspiredthroughanincisionofapproximately3mm.itisthekeytoadvanced,small-incisioncataractsurgery.超声乳化白内障吸除术是应用超声能量将混浊晶体核和皮质乳化后吸除，保留晶状体后囊手术切口小，时间短。Complications手术并发症posteriorcapsuleopacification:后囊下混浊最常见cystoidmacularedema黄斑囊样水肿glaucoma,青光眼hyphema,眼前房出血ptosis,上睑下垂infection,眼内炎最严重retinaldetachment视网膜脱离

lensdislocation人工晶体位置异常After-cataracttreatmentUnlikeacataract,anafter-cataractistreatedwithatechniquecalledlasercapsulotomy.后发性白内障的治疗不同于其他类型白内障，激光囊膜切开是有效的方法。Theneodymium:YAGlaserprovidesanoninvasivemethodfordiscissionoftheposteriorcapsule.Pulsesoflaserenergycreatasmallholeintheposteriorcapsuleinthepupillaryaxis.Nd:YAG激光囊膜切开术是一种后囊切开的非侵入性方法。激光能量瞬间传入靶组织引起小的“爆发”，于瞳孔轴心的后囊内造成一个小洞。

CataractSurgeryanimationInsertingthenewlens术前准备术后护理Whathappensbeforesurgery?Aweekortwobeforesurgery,sometestsshouldbedone,including:.Visualacuity,intraocularpressure,slitlamp,ophthalmoscopeTomeasurethecurveofthecorneaandthesizeandshapeoftheeye.systemicexam:hypertension,diabetesandotherdisordersWhathappensaftersurgery?Ifasmall-incisiontechniqueisused,thepostoperativerecoveryperiodisusuallyshortened.Thepatientmaybeambulatoryonthedayofsurgerybutisadvisedtomovecautiouslyandavoidstrainingorheavyliftingforamonth采用小切口手术方式可以缩短术后恢复期。患者可能于手术当天即可自由行动，但是在一个月内应避免用力或抬举重物。

OcularTrauma眼外伤

Chapter1概述

overview眼外伤：机械性、物理性和化学性等因素直接作用于眼部，引起眼的结构和功能损害。眼外伤的特点1、儿童和年青人单眼失明的主要原因之一，多为男性，多一眼外伤。2、眼球钝挫伤、眼球穿通伤、球内异物、酸碱化学伤等是常见的、后果严重的眼外伤，可以造成眼球屈光间质的混浊或视网膜或视神经的严重损伤，引起视力丧失。3、可同时造成眼的多种组织或结构的损伤，如爆炸伤、车祸，打架斗殴，体育运动等。4、伤后并发症多见，如创伤后眼内炎症、感染、眼内增殖性病变，可继续威胁视功能和结构的恢复。5、一眼伤后对侧健眼可发生交感性眼炎。6、正确地初期救治对挽救伤眼极为重要。7、眼球对药物的透入性有限。眼外伤的特点眼外伤的进展1、诊断技术的改进2、显微手术3、玻璃体手术4、抗感染治疗5、高分子化合物材料在眼科的应用

病因分类(常用)

classificationbyetiology

眼外伤机械性非机械性开放性闭合性破裂伤裂伤穿通伤球内异物贯通伤钝挫伤板层裂伤化学伤辐射伤热烧伤酸碱烧伤球外异物

眼外伤的检查

Initialexamination

病史全身情况：注意头颅、神经系统、重要脏器损伤眼部情况：视力辅助检查：超声，X线照相，CT，MRI，视觉电生理，视野注意事项：不延误急救、不增加损伤和痛苦，有重点的进行眼外伤的处理原则

Principlesofmanagement

1.首先抢救生命2.复杂眼外伤往往有多种眼内结构损伤3.开放性眼外伤：应肌肉注射抗破伤风血清4.眼球穿通伤：切忌挤压眼球5.化学伤：应争分夺秒地用大量的水冲洗，至少15分钟。5.眼球破裂伤，不提倡做初期眼球摘除术6.不可将眼睑组织剪除或丢弃，应尽量分层对位缝合7.合理应用抗菌素Conjuntiva

CorneaIrisandciliarybody

LensVitreousandretina

OpticNerve

Chapter2

Ocularblunttrauma

眼球钝挫伤钝挫伤：机械性钝力引起的外伤，可造成眼附属器或眼球的损伤，引起眼内多种结构和组织的病变。生产、生活和体育运动中，砖石、土块、拳头、球类、跌撞、交通事故以及爆炸（如鞭炮）产生的冲击。钝力可产生直接损伤和间接损伤。致伤原因钝挫伤可造成眼附属器或眼球的损伤，引起眼内多种结构的病变。如：房角后退、前房或玻璃体积血、晶体脱位、脉络膜破裂、黄斑裂孔以及巩膜破裂等。Cornealcontusions

角膜挫伤角膜上皮擦伤

症状：视力减退，明显疼痛、怕光、流泪；体征：2%Fl(+)角膜基质层水肿，后弹力层皱褶角膜破裂，多见于角膜缘附近可有虹膜嵌顿或脱出，前房变浅或消失，瞳孔呈梨形。

治疗角膜上皮擦伤：抗生素眼膏，包扎角膜基质层水肿混浊：局部用皮质类固醇，必要时用散瞳剂。角膜裂伤：手术缝合，按角膜穿通伤处理。Iris-ciliarybodycontusions

虹膜睫状体挫伤1、外伤性瞳孔及调节异常

临床表现：

瞳孔立即缩小暂时性睫状肌痉挛瞳孔复原瞳孔扩大调节麻痹治疗：局部用糖皮质激素或非甾体类抗炎药瞳孔扩大：阿托品瞳孔缩小：缩瞳剂2、外伤性虹膜睫状体炎(Traumaticiridocyclitis)

临床表现：睫状充血，虹膜水肿，纹理不清，瞳孔缩小，虹膜色素脱失，房水混浊或纤维蛋白性渗出，角膜后沉着物。治疗：局部或全身应用皮质类固醇，1%阿托品散瞳。虹膜根部离断瞳孔呈“D”形单眼复视外伤性瞳孔散大光反射迟钝或消失治疗:严重的虹膜根部离断伴有复视症状时，可考虑行虹膜根部缝合术。3、外伤性虹膜损伤与瞳孔异常(Traumaticiridorhexisanddiscoria)4、外伤性前房积血

（Traumatichyphema）为虹膜睫状体血管破裂所致。并发症：角膜血染，继发性青光眼分级：

gradeⅠ≤1/3gradeⅡ1/3~2/3gradeⅢ≥2/3治疗：（1）双眼包扎，半卧位（2）冷敷，全身应用止血药，可联合应用糖皮质激素（3）不扩瞳、不缩瞳（4）观察眼压（5）每日观察积血吸收情况（6）前房穿刺外伤性前房积血

Traumatichyphema发生机制：挫伤使睫状肌的环形纤维与纵行纤维分离，虹膜根部向后移位。临床表现：前房角加宽、周边前房变深。可发展为房角后退性青光眼。治疗：按开角型青光眼处理。一般需行球外滤过术。5、房角后退(anglerecession)1、晶状体透明度的改变晶状体混浊（lensopacification)

挫伤性晶状体混浊有多种形态。Lenscontusions

晶状体挫伤悬韧带全部或部分断裂所致。1）半脱位：晶状体向悬韧带断裂的相对方向移位，晶状体轴偏离视轴;虹膜震颤，散光，单眼复视2）全脱位向前全脱位，急诊手术向后全脱位，择期手术

2、晶状体位置改变晶状体脱位或半脱位(luxationorsubluxationoflens)VitreousHemorrhage

玻璃体积血睫状体、脉络膜、视网膜血管破裂所致出血量呈动态变化视网膜前出血主要表现为脉络膜破裂及出血多见于后极部及视乳头周围裂口呈弧形，凹面对向视乳头单发或多发

Choroidalrupture

脉络膜破裂

hemorrhageruptureruptureruptureEarly,latestagecommotioandcontusionofretina

视网膜震荡与挫伤一过性视网膜水肿，中央视力下降。视网膜锯齿缘离断，外伤性视网膜脱离黄斑水肿、出血和组织变性及黄斑裂孔视网膜震荡视网膜挫伤Traumaticretinaldetachment

外伤性视网膜脱离Dialysisoftheoraserrata

锯齿缘裂离Tractionalretinaldetachment

牵拉性视网膜脱离Traumaticmacularhole

外伤性黄斑裂孔治疗服用皮质类固醇、血管扩张剂及维生素类视网膜出血时可卧床休息，使用止血药物。外伤性视网膜脱离应手术治疗，争取视网膜复位。视神经撕脱眼球受力极度旋转，向前移位；挤压使眼内压突然升高致筛板破裂；眶穿通伤使视神经向后牵拉，在这些情况下，视神经受到强力从巩膜管向后脱位，引起视神经撕脱。角巩膜缘常见临床表现：眼压降低，前房及玻璃体积血，球结膜下出血及血肿，角膜可变形，眼球运动在破裂方向上受限，视力多减至无光感。少数病人为隐匿性巩膜破裂。治疗：仔细检查裂口，尽可能做初期缝合。对可疑病例，应做探查手术确诊和缝合。Eyeballrupture眼球破裂Chapter3

眼球穿通伤

Penetratinginjuries

由锐利或高速飞行物体造成的刺透眼球壁。分类：Cornealinjuries（角膜穿通伤）Corneoscleralinjuries（角巩膜穿通伤）Scleralinjuries（巩膜穿通伤）Penertratingcornealinjuries

角膜穿通伤

SimplecaseComplicatedcaseWound,damagetoiris,lensorposteriorsegmentPenertratingcorneoscleralinjuries

角巩膜穿透伤

角膜及巩膜受累

角巩膜穿通伤伴虹膜脱出和晶状体失踪

Scleralperforatinginjuries

巩膜穿透伤

小的伤口：结膜下出血

大的伤口：多处组织损伤，预后差眼球穿通伤的临床表现

1、疼痛感觉2、刺激症状3、视力障碍4、眼球创口5、前房变浅6、瞳孔变形7、虹膜创口8、眼压降低9、晶状体混浊10、眼内容脱出11、视网膜损伤12、异物存留眼球穿通伤的诊断

PrincipleofDiagnosis诊断要明确三点：是单纯穿通伤，还是伴有球内异物：询问病史很重要，一定要了解受伤经过和致伤物的性质。必要时作B超、X线摄片检查，排除球内异物的可能性。识别伤口部位、大小及其并发症：小的穿通伤需要仔细寻找和辨认。是否合并感染。穿通伤的治疗

PrincipleofTreatment手术缝合伤口，恢复眼球的完整性防治感染和并发症穿通伤的治疗

PrincipleofTreatment伤口处理角膜伤口≤3mm，整齐，无眼内组织嵌顿，前房存在，可不缝合＞3mm，缝合2)虹膜嵌顿,24hrs以内，可用抗生素溶液冲洗后还纳眼内3）晶状体和玻璃体脱出时切除4）复杂的眼球穿通伤多采用分期手术穿通伤的治疗

PrincipleofTreatment防治感染常规注射抗破伤风血清局部或全身应用抗生素和皮质类固醇

阿托品散瞳

并发症及处理1）Endophthalmitis

眼内炎治疗充分散瞳局部和全身大剂量抗生素和糖皮质激素玻璃体内注射玻璃体切割术症状结膜水肿角膜混浊前房积脓玻璃体混浊

Sympatheticophthalmitis

交感性眼炎一眼发生穿通伤后双眼相继出现的慢性肉芽肿性葡萄膜炎90%潜伏期不超过1年，大多在2周~2个月内迟发的自身免疫性疾病，主要和细胞免疫有关。治疗：全身和局部大剂量皮质类固醇，应用需长达半年以上。不显效的病例可选用免疫抑制剂。TraumaticPVR

外伤性PVR过度的修复反应，纤维组织增生牵引性视网膜脱离，眼球萎缩玻璃体切割术外伤性虹膜睫状体炎球内异物

眼的异物伤

Foreignbody(FB)

Injuries

Extro-ocularFB眼球外异物IntraocularFB眼球内异物金属：磁性和非磁性非金属：玻璃、碎石植物性和动物性Extro-ocularFB

眼球外异物

眼睑，结膜，角膜，眼眶异物IntraocularFB

眼内异物临床表现（共性）异物的化学组成异物的位置是否带入致病微生物损伤作用：机械性破坏、化学及毒性反应、诱发感染及由此造成的后遗症。眼内异物的并发症Siderosis铁质沉着症Chalcosis铜质沉着症虹膜睫状体炎白内障其他1)工作性质、外伤史与伤后主觉症状2)对于任何一个怀疑有眼球内异物的病例，必须详细询问病史，作细致的眼部检查3)找入口、找通道、找并发症4)影像学检查

X线摄片、B超、CT扫描、MRI眼内异物的诊断DiagnosisforIntraocularFB眼内异物的治疗

TreatmentforIOFBs球内异物一般应及早取出手术必须以重建和恢复视功能为目的眼附属器外伤一、眼睑外伤(eyelidtrauma)二、眼眶外伤(orbittrauma)眼睑全层撕裂伤

Through-and-throughlacerationoflid眼的化学烧伤

Chemicalburns碱烧伤>>酸烧伤酸

蛋白质凝固

屏障碱(base)＋脂类

皂化作用

双相溶解Ophthalmicemergency临床表现

Clinicalmanifestation化学性结膜角膜炎眼睑灼伤

眼球灼伤急性期修复期并发症期

酸、碱烧伤分级分级体征预后Ⅰ度：角膜上皮损伤无缺血好Ⅱ度：角膜雾样混浊但虹膜纹理可见缺血不超过角膜缘的1/3好Ⅲ度：角膜上皮完全丧失实质雾样混浊使虹膜纹理模糊不清缺血占角膜缘的1/3至1/2不太好，难以估计Ⅳ度：角膜失去透明，看不见虹膜或瞳孔缺血超过角膜缘的1/2差并发症

Complications角膜白斑角膜葡萄肿睑球粘连假性翼状胬肉眼睑畸形睑闭不全泪溢干燥性角膜炎急救与治疗

Firstaidandtreatment1)现场急救：及时彻底冲洗2)局部和全身应用大量维生素C3)切除坏死组织，防止睑球粘连4)胶原酶抑制剂防止角膜穿孔5)

散瞳6)应用抗生素控制感染（四环素）7)局部或全身使用皮质类固醇8)自家血清、纤维连接蛋白等9)0.5%依地酸钠（EDTA）可能促使钙质排出10)治疗并发症热烧伤低温性损伤辐射性损伤电击伤应激性眼损伤其他类型眼外伤

Otherkindsofocularinjuries热烫伤后角膜穿孔和眼内容物脱出

Cornealperforationandprolapseofintraocularcontentsfollowingheat-burn其他类型的眼外伤一、眼部热烧伤及低温性损伤二、眼部辐射性损伤红外线损伤：吹玻璃工人白内障可见光损伤：日光性视网膜病变紫外线损伤：电光性眼炎离子辐射性损伤：放射性白内障、放射性视网膜病变或视神经病变、角膜炎、虹睫炎、干眼等。常见于放疗患者。微波损伤Thankyou!

葡萄膜病

一、概述葡萄膜（uvea）来源于拉丁语“葡萄（uva）”一词，将巩膜剥除后可以看到一紫色的葡萄样组织，视神经像是葡萄的柄，而前端的圆孔（瞳孔）相似于葡萄前端的小嘴，因此而得名。由于它含有丰富的血管和色素，所以曾被叫做血管膜（tunicavasculosa）及色素膜（tunicepigmentosa）。葡萄膜包括虹膜，睫状体和脉络膜三部分，这三部分互相连接，属同一血源，所以病变时常互相影响。由于葡萄膜组织解剖，生理和生化特点，在诸多葡萄膜疾患中，以炎症最为常见。眼球矢状断面图发生色素膜炎的解剖学基础葡萄膜淋巴细胞聚集，是眼球免疫活动中心，发生各种类型变态反应及合成IgG，脉络膜中肥大细胞较前葡萄膜多，参与炎症反应。前葡萄膜来源于外胚叶，脉络膜来源于中胚叶，抗原性不同，免疫反应不同。脉络膜基质内和Brush膜含有胶原纤维和弹力纤维，与肾小球基底膜，血管基底膜，关节滑膜等组织在免疫反应过程中容易发生交叉反应。晶体中的多种蛋白质（晶体的抗血清）都有抗原性。玻璃体蛋白质的抗原性差，但由于玻璃体内物质的流动和外界交换极慢，进入玻璃体内的抗原可长时间储留，延长眼内的免疫反应，因而玻璃体有抗原储存库的作用。视细胞外节和色素上皮有抗原性，由脉络膜提供营养，代谢物由脉络膜血管排出，所以视细胞和色素上皮诱发的变态反应性血管炎可引起视网膜病变。视神经有抗原性，葡萄膜内含有髓神经纤维抗原，视神经炎和多发性硬化症常伴有葡萄膜炎。葡萄膜炎的眼部抗原

葡萄膜抗原成分复杂：色素细胞及间质中的某种成分是主要的抗原物质视网膜感光细胞中S-Ag光感受器间维生素A类结合蛋白（IRBP）视紫红质和视蛋白晶体抗原葡萄膜抗原及视网膜的其它抗原物质（如A抗原、P抗原、S-100蛋白质）等葡萄膜炎与免疫反应免疫表现混合性和复杂性，与HLA系统有关，是HLA相关眼病之一Ⅱ型变态反应最常见：*Bechet病*葡萄膜大脑炎*晶体过敏性葡萄膜炎*Fuchs异色性红膜炎眼免疫分离现象：*体液反应与细胞反应不一致*全身免疫反应与局部免疫反应不一致葡萄膜炎与免疫调节剂

免疫增强剂：活化单核巨噬细胞和激活并促进淋巴细胞增殖，提高机体免疫水平，增强机体免疫功能和抗病能力，主要药物：转移因子，干扰素，胸腺素。免疫抑制剂：阻断核酸和蛋白质合成，下调免疫反应过程中的某个阶段，缓解自身免疫病、免疫增殖病和移植排斥。主要药物：糖皮质基素、环磷酰胺。介导与促进葡萄膜炎的因素：

*酪胺酸酶I（Ⅱ）

*

钙离子结合蛋白的某些片段

*热休克蛋白葡萄膜炎与免疫调节剂

抑制葡萄膜炎发病的因素：

*抗细胞间粘附分子抗体

*金属蛋白酶

*

α与β干扰素前房相关免疫偏离（ACAID）：抗原性物质植于前房，局部提呈细胞处理抗原，下调特异性迟发型超敏反应。是一种相对免疫赦免效应。葡萄膜炎与免疫调节剂

第一节葡萄膜炎（uveitis）葡萄膜炎是常见的眼科疾病，多发生于青壮年，常累及双眼，反复发作，并可产生一些严重的并发症和后遗症，是常见的致盲眼病之一。病因感染性

由细菌、病毒、真菌、立克次体、原虫、寄生虫等病原体感染所致。非感染性

外源性

主要由外伤、手术等物理损伤和酸、碱及药物等化学损伤所致。内源性主要由免疫反应以及对变性组织，坏死肿瘤组织反应所致。发病机理

针对自体成分的免疫反应机体免疫调节功能紊乱，直接作用于葡萄膜引起炎症感染、外伤等使隐蔽的致葡萄膜炎的抗原暴露,如葡萄膜色素、晶状体蛋白质,视网膜S-抗原等，引起自身免疫反应和损害.

针对外来抗原的交叉反应机体抵抗病原体如细菌、病毒、真菌、立克次体，原虫以及寄生虫等外来抗原感染的同时，对葡萄膜组织发生的交叉反应；.免疫复合物沉积引起的免疫损害葡萄膜炎与HLA（humanLeukocyteantigen）有关,有一定的遗传倾向.如HLA-B27与强直性脊柱炎合并葡萄膜炎有关。HLA-B5与Behcet病有关。分类病因感染性、非感染性（又分内源性和外源性）。病程急性、亚急性、慢性和陈旧性。病理肉芽肿性,非肉芽肿性。渗出物性质化脓性和渗出性，后者又分为浆液性和纤维素性。解剖部位分类

前葡萄膜炎：炎症累及虹膜及睫状冠以前的睫状体组织。该类型包括虹膜炎，前部睫状体炎及虹膜睫状体炎三种。中间葡萄膜炎：炎症累及睫状体平部，周边部视网膜、玻璃体基底部。后葡萄膜炎：炎症累及脉络膜、视网膜组织。它包括脉络膜炎、脉络膜视网膜炎以及视神经视网膜炎。病变可以是局灶性的，播散性的，或是弥漫性的。全葡萄膜炎：指前部、中间、后部葡萄膜炎的混合类型。一、虹膜睫状体炎（前葡萄膜炎）

（iridocyclitis）

病因虹膜睫状体炎

多数属内源性。或与某些全身疾病,如风湿性疾病（强直性脊柱炎、幼年型类风湿性关节炎）、溃疡性结肠炎、结核病、结节病、尿道炎及性传播性疾病等相关。近年来发现HLA-B27在急性虹膜睫状体炎中的出现率可达60%（一般人群中通常不超过6%）强直性脊柱炎强直性脊柱炎是一种特异性炎症性脊柱炎，累及骶髂关节和轴性骨骼（脊柱关节炎）携带HLA-B27基因临床表现症状疼痛、畏光疼痛一般只限于眼局部，也可扩展到眼眶周围、前额和面颊。畏光强烈时可有眼睑痉挛及流泪。视力减退房水混浊、角膜后沉着物、晶状体色素沉着等都可阻碍光线通过而影响视力。继发青光眼、并发白内障及黄斑水肿可使视力明显减退。体征1.睫状充血或混合充血（ciliaryinjectionormixedinjection）

为结膜前动脉或结膜前、后动脉充血所致。充血的消长是反映炎症轻重的一个客观指标

睫状充血瞳孔缩小2房水闪光（aqueousflare）

虹膜血管壁有血-房水屏障（blood-aqueousbarrier）功能，炎症时此屏障遭到破坏，血管通透性增加，大量蛋白质或纤维素性成分的渗出物以及炎性细胞等渗出至房水中，使房水混浊不清。裂隙灯检查见光束增加，成灰白色混浊，形成Tyndall现象，称为房水闪光，为炎症活动期的体征，是前葡萄膜炎的重要标志。房水闪光（aqueousflare）前房积脓（hypopyon）如房水中渗出物含纤维蛋白质较多，可在前房内呈絮状或胶样团块，有时大量渗出的炎性细胞可沉积在前房角下部成一水平面，常见Behcet病。前房积血（hyphema）炎症剧烈时虹膜血管扩张，破裂而形成前房（hyphema）。前房纤维素样渗出前房纤维素样渗出前房积脓3角膜后沉着物（keraticprecipitates，KP）由于血一房水屏障破坏，房水中进入大量炎性细胞和纤维素，随着房水的不断对流及温差的影响，渗出物逐渐沉着在角膜内皮上，多在角膜下部排成基底向下的三角形角膜后沉着物。KP的形状表示房水中炎性细胞的性质，与虹膜睫状体炎的原因有关。KP是虹膜睫状体炎的重要体征，其量与炎症程度相关。

1）粉尘状KP：由淋巴细胞及浆细胞构成，多见于非肉芽肿性葡萄膜炎。2）羊脂状KP：由类上皮细胞及巨噬细胞构成。多见于肉芽肿性葡萄膜炎。3）色素性KP：小色素颗粒附着于角膜内皮上。色素可来自葡萄膜色素细胞，也可因细胞内含有的色素（melanin）因细胞破裂而释出。4）玻璃样KP：提示既往曾患虹膜睫状体炎。细小KP羊脂状KP大的羊脂状KP4虹膜改变虹膜因充血水肿而色泽晦暗、纹理不清。可出现:虹膜周边前粘连（peripheralanteriorsynechiaoftheiris）在房角，渗出物可将虹膜根部与角膜后面粘着，称或房角粘连（goniosynechia）。虹膜结节虹膜炎时可出现。结节位于瞳孔缘色素上皮表面者叫Koeppe结节，位于虹膜中央部虹膜卷缩轮附近的结节状渗出物称Busacca结节。

瞳孔缩小瞳孔光反射迟钝或消失。瞳孔缩小是急性虹膜睫状体炎的重要体征。炎症可导致虹膜后粘连瞳孔闭锁虹膜膨隆（irisbombe）瞳孔膜闭（occlusionofpupil）

以上原因都可导致继发性青光眼瞳孔缩小虹膜后粘连6玻璃体混浊睫状体炎时，炎性细胞渗出至玻璃体前部，可见微尘状、絮状或云雾状混浊，主要由淋巴细胞、浆细胞及巨噬细胞所构成。虹膜睫状体炎时，一般眼后节（玻璃体后部及眼底）正常。偶尔可见黄斑囊样水肿及视乳头水肿。3、并发症（1）继发性青光眼（2）并发性白内障（3）低眼压及眼球萎缩

并发性白内障诊断起病急，病程在6周以内者为急性炎症；起病缓慢，病程长于6周者为慢性炎症。临床上见有睫状充血、瞳孔缩小、房水闪光、KP、虹膜后粘连、睫状区压痛及玻璃体混浊便可诊断为虹膜睫状体炎。前五项是诊断虹膜睫状体炎的主要体征，其中尤以房水闪光及KP阳性两征更为重要。鉴别诊断

1。应与急性结膜炎、急性闭角青光眼的色素性KP和可能出现的轻度房水闪光相鉴别

2、与眼内肿瘤鉴别。幼儿视网膜母细胞瘤坏死后，可引起严重的眼内炎和前房积脓。从病史、检查所见、X线照片上的钙化斑、超声波及CT（球内占位和钙化斑）可以区分。治疗

对症治疗，目的在于及时散大瞳孔，防止虹膜后粘连，避免并发症的发生；同时迅速抑制炎症反应，减少组织破坏。近年来认为葡萄膜炎与机体免疫功能失调有关，治疗常使用皮质类固醇。鉴于虹膜睫状体位于眼球前段，局部用药足以使药物在患病组织中达到有效浓度，除非病情特别严重或同时伴有全身多系统病变外，一般不需全身用药。一．局部治疗

1、散瞳

为治疗虹膜状体炎的首要措施，特别是对急性患者必须尽快用药使瞳孔散大。散瞳药物的主要作用在于防止或拉开虹膜后粘连，以避免并发症的发生；同时麻痹瞳孔括约肌、睫状肌、解除睫状肌痉挛，减轻疼痛和充血水肿等炎性反应，有利于病情恢复。散瞳剂使用要早、要充分，持续到炎症完全消退。

2、皮质类固醇

活动性葡萄膜炎局部使用皮质类固醇可抑制炎症、减少渗出。皮质类固醇长期滴眼可引起皮质类固醇性青光眼和白内障，应慎用。细菌直接感染所致的化脓性炎症，使用皮质类固醇药物，须慎重，必要时与有效的抗生素同时使用。

二．全身治疗

1、皮质类固醇

严重的急性虹膜睫状体炎、明显的玻璃体混浊、全葡萄膜炎或病情迁延难治时应全身用药。

长期使用皮质类固醇可引起感染扩散、水钠潴留、血钾降低、溃疡病加重或消化道出血、结核复发、骨质疏松、高血压、糖尿病、肾上腺皮质萎缩等副作用，故应谨慎。

口服：强的松30—50mg或地塞米松3—4mg每日早餐后一次顿服，待病情缓解后逐渐减量。静脉用经：在病情急而严重、同时伴有后葡萄膜炎时用。地塞米松10—20mg静脉滴注，5—7天减量，10天后改为口服，或视病情而定。长期使用皮质类固醇药物，在终止用药时，须肌肉注射ACTH3—4日（每日1mg）。

2、抗前列腺素药

近年来证明急性葡萄膜炎时房水中前列腺素明显增多，使用此类药物可对抗前列腺素的作用，抑制炎症反应。

三病因治疗

并发症的治疗虹膜睫状体炎引起的继发性青光眼，宜先口服醋氮酰胺降低眼压。在炎症控制后，瞳孔阻滞者可行虹膜周边切除术，恢复房水循环通道；如房角已粘连可行滤过性手术。并发性白内障，经检查光定位准确者，在炎症控制的情况下可行白内障摘除术。近年来对一些葡萄膜炎并发白内障者施行人工晶体植入术，也获得了较好的效果。

二、中间葡萄膜炎

中间葡萄膜炎是累及睫状体平部、玻璃体基底部和周边视网膜的一种炎症性和增殖性疾病。多见于儿童和30岁以下的年轻人，常累及双眼，可同时或先后发病。发病隐慝，慢性病程为其特点。病因不明。有感染、过敏反应及自身免疫学说。

临床表现

症状发病隐慝，轻者可无自觉症状，或仅感眼前黑影漂动、雾视或暂性近视，视力一般不受影响。如出现黄斑囊样水肿、并发性白内障等并发症，可引起不同程度的视功能障碍。部分儿童病人可出现眼红、眼痛等表现。

体征

三面镜和间接检眼镜检查是最重要的检查方法。玻璃体基底部、睫状体平部和周边视网膜为主要炎症受累部位，部分病人尚可出现眼前段和后段受累的体征。眼前段改变眼前段多无或仅有轻微的炎性改变。

玻璃体及睫状体平部改变

雪堤样（snowbank）改变，呈白色或黄白色，是本病的特征性改变。视网膜改变

分型良性型血管闭塞型严重型诊断

中间葡萄膜炎主要根据典型的临床表现进行诊断。查见下方睫状体平部雪堤样改变、明显的玻璃体混浊以及雪堤样病灶附近视网膜血管炎、血管周围炎有助于诊断。但应注意并非所有中间葡萄膜炎患者都出现雪堤样改变。并发症1、黄斑囊样水肿2、并发性白内障

治疗

对症治疗为主。多倾向于仅在视力下降至0.5以下或视为在0.5以上但有大量玻璃体飘浮物者，才给予必要的治疗。三、脉络膜炎（后葡萄膜炎）

脉络膜炎（choroiditis），又称后葡萄膜炎（posteri