压疮的预防及护理 (2)课件

压疮护理和预防压疮的预防及护理(2)压疮护理和预防压疮的定义压疮的特征压疮的评估及总结压疮检查流程压疮的预防及护理(2)压疮的定义压疮（pressuresores)也叫褥疮，是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。压疮的预防及护理(2)压疮的特征压疮的预防及护理(2)压疮的评估评估：压疮的大小、潜行，压疮的分期、形状、部位、渗出液的量、感染和疼痛。压疮的影响因素：内在因素：营养不良运动障碍感觉障碍急性病年龄体重血管病变等。外在因素：压力摩擦力剪切力潮湿等。诱发因素：坐卧的姿势移动病人的技术大小便失禁等。压疮的预防及护理(2)压疮的评估

----一力学因素三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力垂直压力局部组织受到持续的垂直压力,当压力超过局部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死

单位面积越大,引起组织坏死所需时间越短压疮的预防及护理(2)压疮的评估

----一力学因素三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力。摩擦力病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。压疮的预防及护理(2)垂直压力剪切力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力压疮的评估

----一力学因素（续）剪切力＝压力＋摩擦力两层相邻组织间的滑行,产生进行性相对移位。压疮的预防及护理(2)压疮的评估二营养障碍：全身营养障碍、营养摄入不足，出现蛋白质合成减少、负氮平衡，皮下脂肪减少、肌肉萎缩，受压处缺少肌肉和脂肪组织的保护，引起血液循环障碍出现压疮。三潮湿：皮肤经常受到汗液、尿液、各种渗出引流液等物质刺激而变得潮湿，出现酸碱度改变，致使表皮角质层的保护能力下降，皮肤组织破溃，容易继发感染。四年龄：年龄一般老年人在65岁以上。压疮的预防及护理(2)压疮危险性的评估神经系统疾病者：昏迷、瘫痪、自主意识丧失、长期卧床和意识不清者老年人一般65岁以上瘦弱及肥胖者身体衰弱、营养不良者、贫血及糖尿病患者水肿及发热病人疼痛、大小便失禁者因医疗护理措施限制不能活动者（石膏固定者等）使用镇静剂的病人压疮的预防及护理(2)

昏迷、镇静剂用后意识障碍局部组织受压过久感觉障碍运动障碍瘫痪、年老、体弱牵引、病情限制使用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、松紧不适操作不当压疮的预防及护理(2)从头到脚皮肤检查流程1.头面部：

面颌部→颞耳区→顶枕部（口诀：一面颌二颞耳三顶枕）2.躯干部：胸部→腹部→双腋区→肩岬区→脊柱区→腰部（口诀：一胸二腹三腋四肩五脊六腰3.上肢：上臂前臂→肘关节→腕关节→手掌背→手指（口诀：一臂二肘三腕四掌五指）4.臀部：髂前上棘→耻骨联合→腹股沟→会阴→股骨大转子→尾骶部→坐骨结节（口诀：一髂前二耻骨三腹股四会阴五股骨六尾骶七坐骨5.下肢：大腿小腿→膝关节→踝关节→足跟→足背底→足趾（口诀：一腿二膝三踝四跟五掌六趾）压疮的预防及护理(2)从头到脚皮肤检查方法一视（查看皮肤颜色和完整性及渗出液）二触（触摸皮肤弹性和压疮周围水肿范围）三量（测量皮肤变色区域或水疱或压疮面积及深度：与头同一方向的距离为长，水平方向为宽，用棉签垂直插入伤口最深处测得长度为深度，长cm×宽cm=面积cm2）四断（判断压疮分期按美国NPUAP2007年更新的压疮分期）五录（记录于专用表格上）压疮的预防及护理(2)2.侧卧位3.俯卧位4.坐位5.3—8.0KPa6.7KPa10KPa人体小动脉端平均压力4.3KPa1.仰卧位常见部位压疮的预防及护理(2)压力＋持续时间－－－－压疮

压力（kPa/mmHg）持续时间组织损伤

9.33/701~2h局部缺血

9.33/70>2h不可逆损伤压疮的预防及护理(2)Braden评分表：评分小于18分者有发生压疮的危险，评分小于9分者极易发生压疮，

危险因素的评估项目4321感觉未受损者轻度受限非常受限完全受限潮湿很少潮湿偶尔潮湿非常潮湿持久潮湿活动经常步行偶尔步行局限于椅卧床不起移动不受限轻度受限严重受限完全不能营养良好适当可能不足非常差摩擦力和剪切力无明显问题有潜在问题已有问题压疮的预防及护理(2)压疮分期判断标准

（2007年NPUAP）Ⅰ期瘀血红润期Ⅱ期炎性浸润期Ⅲ期浅表溃疡期Ⅳ期坏死溃疡期可疑的深部组织损伤（SDTI）难以分期的深部压疮（Unstagebal）压疮的预防及护理(2)压疮的分期及临床表现压疮的预防及护理(2)Ⅰ期(StageⅠ)在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉股骨大转子Ⅰ期压疮压疮的预防及护理(2)压疮的预防及护理(2)Ⅱ期(StageⅡ)部分皮层缺失表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤口床（创面）无腐肉也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱背部Ⅱ期压疮背部Ⅱ期压疮压疮的预防及护理(2)压疮的预防及护理(2)Ⅲ期(StageⅢ全层组织缺失可见皮下脂肪暴露但骨头、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但组织缺失的深度不明确可能包含有潜行和隧道清创前难以分期清创后Ⅲ期压疮压疮的预防及护理(2)压疮的预防及护理(2)Ⅳ期(StageⅣ)全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露伤口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潜行或隧道尾骶部Ⅳ期压疮（肌腱、骨外露）骨、肌腱外露、有腐肉和焦痂此期应清洁疮面，去除坏死组织，操持引流通畅，促进愈合。1.如疮面有感染，轻者可用无菌等渗盐水或1：5000呋喃西林溶液冲洗创面，抑制细菌生长，2.溃疡面有脓液者可用优琐溶液、０.1％－0.3％利凡诺溶液清洁创面；3.溃疡较深，引流不畅时，应用３％过氧化氢溶液冲洗，防止厌氧菌滋长。压疮的预防及护理(2)可疑的深部组织损伤局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或有瘀伤，或充血水疱受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷充血水泡和淤青清创前充血水泡和淤青清创后压疮的预防及护理(2)难以分期的损害(Unstageable)

全层组织缺失溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色）或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）难以分期压疮清创前焦痂覆盖难以分期压疮清创后IV期压疮的预防及护理(2)

压疮皮肤护理规程压疮的预防及护理(2)压疮的预防及护理(2)总结压疮的预防及护理(2)压疮的预防及护理(2)压疮的预防及护理(2)手法按摩方法核对解释翻身观察温水擦背按摩背部局部按摩擦干穿衣取位垫枕整理记录按摩至肩部时用力稍轻压疮的预防及护理(2)压疮的预防及护理(2)压疮的预防及护理(2)曹县人民医院Braden压疮风险评估护理单、翻身卡的评估及填写方法压疮的预防及护理(2)Braden压疮风险评估单压疮的预防及护理(2)采取措施压疮的预防及护理(2)Braden压疮风险评估单压疮的预防及护理(2)Braden压疮风险评估单压疮的预防及护理