宝丰县人民医院核心制度样本

首诊负责制度一、第一次接诊医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者检查、诊断、治疗、急救、转院和转科等工作负责。二、首诊医师必要详细询问病史，进行体格检查、必要辅助检查和解决，并认真记录病历。对诊断明确患者应积极治疗或提出解决意见；对诊断尚未明确患者应在对症治疗同步，应及时请上级医师或关于科室医师会诊。三、首诊医师下班前，应将患者移送接班医师，把患者病情及需注意事项交待清晰，并认真做好交接班记录。四、对急、危、重患者，首诊医师应采用积极办法负责实行急救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织有关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪伴或安排医务人员陪伴护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。五、首诊医师在解决患者，特别是急、危、重患者时，有组织有关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或回绝。

三级医师查房制度一、建立三级医师治疗体系，实行主任医师(或副主任医师或科主任)、主治医师和住院医师三级医师查房制度。二、主任医师(副主任医师或科主任)或主治医师查房，应有住院医师和有关人员参加。主任医师(副主任医师或科主任)查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。三、对急危重患者，住院医师应随时观测病情变化并及时解决，必要时可请主治医师、主任医师(副主任医师或科主任)暂时检查患者。四、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出解决意见，主任医师(副主任医师或科主任)应在72小时内查看患者并对患者诊断、治疗、解决提出指引意见。五、查房前要做好充分准备工作，如病历、X光片、各项关于检查报告及所需要检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、当前病情、检查化验成果及提出需要解决问题。上级医师可依照状况做必要检查，提出诊治意见，并做出明确批示。六、查房内容：1、住院医师查房，规定重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后患者，同步巡视普通患者；检查化验报告单，分析检查成果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行状况；予以必要暂时医嘱、次晨特殊检查医嘱；询问、检查患者饮食状况；积极征求患者对医疗、饮食等方面意见。2、主治医师查房，规定对所管患者进行系统查房。特别对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士意见；倾听患者陈述；检查病历；理解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等意见；核查医嘱执行状况及治疗效果。3、主任医师(副主任医师或科主任)查房。要解决疑难病例及问题；审核对新入院、重危患者诊断、诊断筹划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊断护理意见；进行必要教学工作；决定患者出院、转院等。疑难病例讨论制度一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。二、会诊由科主任或主任医师(副主任医师)主持，召集关于人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。三、主管医师须事先做好准备，将关于材料整顿完善，写出病历摘要，做好发言准备。四、主管医师应作好书面记录，并将讨论成果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容涉及：讨论日期、主持人及参加人员专业技术职务、病情报告及讨论目、参加人员发言及主持人小结意见等，拟定性或结论性意见记录于当天病程记录中。五、疑难病例讨论每月至少进行1次。会诊制度

一、急诊会诊1．急诊病人浮现如下情形需要急诊室首诊医师请她科医师会诊：（1）通过问病史、查体初步排除本专科疾病；（2）根据病史、辅助检查基本排除本专科疾病；（3）病人合并其他专科状况，需要综合治疗；（4）病人病因难以明确，如发热、昏迷、腹痛等病症；（5）危重病人急救需多学科医师共同完毕情形。2．首诊医师请其她科室医师会诊同步要做好如下工作：（1）根据患者或家属主诉书写急诊病历，精确记录生命体征，涉及体温、脉搏、呼吸、血压、意识等；（2）为明确诊断，做必要急诊化验、影像检查（CT、MRI、超声等），为诊断提供参照根据；（3）视病情做必要紧急处置：外伤止血包扎，骨折简朴固定，建立输血输液通路，心肺复苏等；（4）视当时病人综合状况，可将病人送到被请会诊医师处，也可将被请医师请来会诊；（5）向病人或家属做好解释阐明工作，获得理解与配合。3．会诊医师接到会诊祈求后应做好如下工作：（1）到达时限：会诊医师在急诊室值班，应及时到场；会诊医师在病房值班，应在10分钟内到场；（2）综合首诊医师病情简介、病人或家属陈述、专科查体、各种检查成果，做出初步诊断，予以对的处置：1）

病情较轻可留急诊用药观测；2）

病情较重或诊断不确切，建议入院进一步检查治疗；3）

病情危重，现场实行急救，如气管切开、气管插管、心肺复苏等；（3）浮现如下情形，会诊医师要及时请上级医师到场解决问题1）

不能拟定诊断；2）

会诊后通过用药及处置，患者病情未见好转。（4）会诊医师在订立会诊意见时应注明时间（详细到分钟）。

二、科内会诊1．科内会诊，即全科会诊或全科查房，每月不少于2次，固定期间进行。有急危重病例可随时进行全科会诊，由科主任或主任委托主治医师及主治医师以上医师主持，做好记录。2．会诊病例提出：（1）主管医师提出；（2）经三级医师查房，诊断和治疗仍不明确；（3）急、危、重病例，诊治不明确或治疗效果不好病例；（4）外科系统术前讨论也属科内会诊一种形式，另行制定“术前讨论制度实行细则”。3．会诊前准备：（1）主管医师准备病例资料，熟知患者病情，涉及入院状况、诊治通过、当前存在问题、各种检查成果异常状况，及时完毕病程记录，各种化验检查单附于病历中；（2）主持会诊医师提前查阅被会诊患者病历，结合会诊目查阅有关文献资料；（3）其她医师也应理解即将会诊患者病情。4．会诊中（1）主管医师报告病历，内容涉及：患者病史、症状、重要阳性体征、辅助检查、临床诊断、治疗方案、疗效、当前存在问题；（2）值班医师或上级医师补充诊治状况；（3）主持会诊者听取报告，翻阅病历，带领参加会诊各级医师进病房，与病人或家属沟通，进一步收集信息，详细查体，查体过程中注意保护患者隐私；（4）会诊讨论由查房者主持，常采用先民主后集中形式，一方面是主管医师刊登自己意见，然后其她医师刊登意见，最后，主持人总结分析，补充或改正诊断，提出进一步检查项目和治疗处置方案；（5）全科会诊也兼有教学查房功能，是实习医师、进修医师等各级医师学习和交流机会，应大胆发言讨论，提出问题，解决问题。5.会诊后（1）主管医师认真书写会诊记录，真实完整地表达全科讨论状况；（2）主管医师向患者或家属告知会诊结论，特殊检查及治疗征得知情批准，签字后方可实行；（3）及时执行会诊拟定诊断方案；（4）会诊主持者在24小时内检查主管医师记录状况和医嘱执行状况；（5）科室建立全科会诊记录本，指定专人将每次全科会诊内容记录下来。三、科间会诊1．会诊提出：（1）患者病情超过本科专业范畴，需要其她科室协助诊断者，可提出科间会诊；（2）主管医师提出，填写会诊单，写明会诊规定和目，内容应真实，便于会诊医师充分掌握患者信息，进行对的分析；（3）普通状况下提普通会诊，普通会诊含义是：1）其她科状况为次要矛盾，可择期诊断；2）患者病情较轻，生命体征平稳。（4）急会诊条件：1）患者病情突然变化，疑似合并其她学科疾病；2）患者已知合并她科疾病，既有加剧趋势，需紧急治疗；3）危重症患者急救，需要她科协助；4）需要她科紧急会诊其他状况。2．会诊前准备（1）主管医师及时记录病程，详实反映患者病情变化，各种检查成果附于病历中；（2）与病人或家属沟通，获得理解与配合。3．会诊到达时限（1）普通会诊：当天完毕，最迟不超过24小时；（2）急会诊：自接到急会诊单或电话祈求，会诊医师必要于10分钟内到达现场。4．对会诊医师规定（1）必要为主治医师或主治医师以上医师；（2）如会诊医师对患者诊治不明确，应请上级医师前来会诊，解决问题。5．会诊进行（1）会诊医师到病房询问病史、查体，回到办公室翻阅病历，汇总信息，提出诊断意见，在会诊单中详细记录；（2）主管医师、科主任应陪伴会诊医师，并做必要病史补充。如科主任有特殊医疗工作不能陪伴，需主管医师陪伴会诊医师工作。6．会诊后主管医师及时记录会诊状况，向患者或家属告知会诊意见，主管医师执行会诊意见，特殊检查或治疗应征得知情批准后方可进行。四、全院会诊1．会诊提出：（1）患者病情复杂，需三个或三个以上学科共同参加诊治；（2）除急、危重症患者以外，至少提前1天，科室填写会诊申请单，送交医务科；会诊申请单内容涉及：

1）患者病情简介，在诊治上需解决问题；

2）拟会诊时间；

3）拟请会诊人员；

4）科室主任签字。（3）医务科负责告知有关会诊医师。2．会诊前准备（1）向患者及家属告知，获得理解与配合；（2）主管医师完毕各种记录，各项检查成果附于病历中，影像片收集齐全。3．会诊进行（1）业务副院长或医务科长到达科室协调会诊，确认拟请会诊医师均到场，及时联系未到场医师，若有拟请会诊医师因故不能前来会诊，需及时贯彻，更改会诊医师；（2）业务副院长或医务科长主持会诊，主管医师详细报告病历，提出拟解决问题，科室上级医师做补充报告；（3）会诊医师到病房进一步询问病史，查体；（4）各位会诊医师回会诊室，提出各专科诊治意见；（5）业务副院长或医务科长总结发言。4．会诊后（1）主管医师将会诊意见详细记录于病历中，并请上级医师审视签字；（2）执行会诊意见，进一步提辅助检查，或更改治疗方案；（3）主管医师向病人或家属告知会诊结论，并订立知情批准书后方可进行特殊检查及治疗。5、晚上或节假日全院急会诊由提请会诊科室主任报告医院总值班，医院总值班告知带班领导或医务科长到院主持会诊。五、院际会诊

1．会诊提出（1）疑难复杂病例经科内会诊、院内会诊后，诊断仍不明确，或治疗上仍存在困难病例；（2）患者存在本院未开设学科范畴疾病；（3）主管医师填写院际会诊申请单，经科主任批准，报医务科；（4）医务科与拟邀请会诊医师所在医院电话联系，祈求贯彻，并告知时间与地点，简介患者病史等资料，陈述会诊目。2．会诊前准备（1）向患者及家属告知会诊目，征得批准并签字；（2）主管医师完毕各种记录，各项检查成果附于病历中，影像片收集齐全；（3）科室医疗人员所有列席会诊，必要时护士长、护理人员列席参加。3．会诊进行（1）业务副院长或医务科长协调并贯彻会诊人员；（2）业务副院长或医务科长主持，主管医师详细报告病历，提出拟解决问题，科主任做病情补充；（3）会诊医师到病房查病人，进一步询问病史，查体；（4）各位会诊医师回到会诊室讨论，提出各自诊治意见；（5）业务副院长或医务科长依照各位会诊医师意见做总结发言；（6）主管医师做好会诊记录。4．会诊后（1）主管医师将会诊意见详细记录于病历中，并请上级医师审视签字；（2）执行会诊意见，进一步辅助检查，或更改治疗方案；（3）主管医师或以上医师向病人或家属告知会诊成果，得到知情，并订立批准书后方可进行特殊检查及治疗。六、远程会诊按照《宝丰县人民医院远程会诊管理制度（修定）》执行。七、会诊登记及奖励科间会诊由会诊医师将会诊单副页交医务科备案，全院会诊由医务科登记备案。科间会诊及全院会诊每次会诊予以会诊医师20元补贴。危重患者急救制度一、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常用危重患者急救技术规范，并建立定期培训考核制度。二、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊状况(如主管医师手术、门诊值班或请假等)由值班医师负责，重大急救事件应由科主任、医务科或院领导参加组织。三、主管医师应依照患者病情适时与患者家属(或随从人员)进行沟通，口头(急救时)或书面告知病危并签字。四、在急救危重症时，必要严格执行急救规程和预案，保证急救工作及时、迅速、精确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱规定精确、清晰，护士在执行口头医嘱时必要复述一遍。在急救过程中要作到边急救边记录，记录时间应详细到分钟。未能及时记录，关于医务人员应当在急救结束后6小时内据实补记，并加以阐明。五、急救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必要实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。手术分级管理制度依照卫生部《医疗机构手术分级管理办法（试行）》（卫办医政发〔〕94号），制定本制度。一、本制度所称手术是指医务人员使用手术器械在人体局部进行操作，以去除病变组织、修复损伤、移植组织或器官、植入医疗器械、缓和病痛、改进机体功能或形态等为目诊断或者治疗办法。二、医院重点开展二、三级手术，具备开展四级手术人员、设备、设施等必要条件时方可开展四级手术。三、依照风险性和难易限度不同，手术分为四级：一级手术是指风险较低、过程简朴、技术难度低手术；二级手术是指有一定风险、过程复杂限度普通、有一定技术难度手术；三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大手术；四级手术是指风险高、过程复杂、难度大手术。手术详细分级按卫生部及省卫生厅意见执行，特殊状况医院研究决定。四、择期手术患者，需要全身麻醉（含基本麻醉）或者需要输血时，其手术级别相应提高一级。五、医院依照手术级别、专业特点、医师实际被聘请专业技术岗位和手术技能，组织医院专家组对医师进行临床应用能力技术审核，审核合格后授予相应手术权限。实行动态管理，每年评估，适时调节医师手术权限，并纳入医师技术档案管理。（一）医师资格分类1、住院医师（1）低年资住院医师：在二级甲等以上医院从事住院医师岗位工作3年以内，或获得研究生学位、曾在二级甲等以上医院从事住院医师岗位工作2年以内者。（2）高年资住院医师：在二级甲等以上医院从事住院医师岗位工作3年以上，或获得研究生学位、获得执业医师资格、并曾在二级甲等以上医院从事住院医师岗位工作2年以上者。2、主治医师（1）低年资主治医师：在二级甲等以上医院从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、在二级甲等以上医院从事主治医师岗位工作2年以内者。（2）高年资主治医师：在二级甲等以上医院从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、在二级甲等以上医院从事主治医师岗位工作2年以上者。3、副主任医师：（1）低年资副主任医师：在二级甲等以上医院从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、在二级甲等以上医院从事副主任医师岗位工作2年以上者。（2）高年资副主任医师：在二级甲等以上医院从事副主任医师岗位工作3年以上者。4、主任医师：在二级甲等以上医院受聘主任医师岗位工作者。（二）手术权限1、低年资住院医师：在上级医师指引下，可主持一级手术。2、高年资住院医师：在纯熟掌握一级手术基本上，在上级医师临场指引下可逐渐开展二级手术。3、低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指引下，逐渐开展三级手术。4、高年资主治医师：可主持三级手术。5、低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指引下，逐渐开展四级手术。6、高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指引下或依照实际状况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。7、主任医师：可主持四级手术以及普通新技术、新项目手术或经主管部门批准高风险科研项目手术。8、对资格准入手术，除必要符合上述规定外，手术主持人还必要是已获得相应专项手术准入资格者。（三）手术审批一级手术：主治医师以上医师审批，拟定手术术者和助手名单，报手术告知单。二级手术：高年资主治医师以上医师审批，拟定手术术者和助手名单，报手术告知单。三级手术：科主任审批，拟定手术术者和助手名单，报手术告知单。四级手术：科主任审批，拟定手术术者和助手名单，报手术告知单。各专业新开展或高难度重大手术、邀请上级专家参加手术、预知预后不良或危险性很大手术、也许引起医疗纠纷手术或存在医疗纠纷再次手术、外宾、港澳台同胞手术、干部病人（省、市、县领导，县内外知名人士）手术、也许导致毁容或致残手术、器官移植手术等手术，须经科内讨论，科主任签字批准后报医务科备案，手术科室科主任负责审批。六、手术中依照病情需要扩大手术范畴，或变化预定术式，需请示上级医师，按照医师分级手术范畴规定进行手术。七、除正在进行手术术者向上级医师请示外，上级医师不得未经给病人会诊，未参加术前讨论，未办理手术手续，而直接参加手术。八、新技术、新项目、科研手术必要征得患者或直系家属知情批准，并订立知情批准告知书。九、进修医师不得主刀进行手术。十、急诊手术若属高风险手术或预期手术超过自己手术权限级别时，应紧急报告相应级别医师审批，必要时向科主任上报。但在需紧急急救生命状况下，在上级医师暂时不能到场主持手术期间，值班医生在不违背上级医生口头批示前提下，有权、也必要按详细状况主持其以为合理急救手术，不得延误急救时机。医师越级开展手术应做好如下工作：（一）维护患者合法权益，履行知情批准有关程序；（二）请上级医师或医院进行急会诊；（三）手术结束后24小时内，向核发《医疗机构执业允许证》卫生行政部门备案。十一、禁止浮现如下现象：（一）开展卫生行政部门废除或者禁止手术项目；（二）未经准入擅自开展手术项目；（三）擅自开展卫生行政部门明确规定及时停止手术项目；（四）擅自开展应当申报并获准入方能开展其她手术项目；（五）违背卫生行政部门其她有关规定。十二、违背本规定，医务科责令其及时改正；导致严重后果，由科室及负责人承担所有经济损失，并依法追究科主任、上级医师和直接负责人责任。术前讨论制度一、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展手术，必要进行术前讨论。二、术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必要参加。三、讨论内容涉及：诊断及其根据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术也许发生危险、意外、并发症及其防止办法；与否履行了手术批准书签字手续(需本院主管医师负责谈话签字)；麻醉方式选取，手术室配合规定；术后注意事项，患者思想状况与规定等；检查术前各项准备工作完毕状况。讨论状况记入病历。四、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需有关科室配合者，应提前2—3天邀请麻醉科及关于科室人员会诊，并做好充分术前准备。死亡病例讨论制度一、死亡病例，普通状况下应在1周内组织讨论；特殊病例(存在医疗纠纷病例)应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。二、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和有关人员参加，必要时请医务科派人参加。三、死亡病例讨论由主管医师报告病情、诊治及急救通过、死亡因素初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容涉及诊断、治疗通过、死亡因素、死亡诊断以及经验教训。四、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，涉及讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见及主持人小结意见、记录者签名等，并将形成一致小结意见于当天记入病程记录中（另页书写）。核对制度一、临床科室1、开医嘱、处方或进行治疗时，应核对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。2、执行医嘱时要进行“三查七对”：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。3、清点药物时和使用药物前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合规定，不得使用。4、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要通过重复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给各种药物时，要注意配伍禁忌。5、输血时要严格三查八对制度(见护理核心制度——六、核对制度)保证输血安全。二、手术室1、接患者时，要核对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位(左、右)。2、手术前，必要核对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏实验成果、麻醉办法及麻醉用药。3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。4、手术取下标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检查送检。三、药房1、配方时，核对处方内容、药物剂量、配伍禁忌。2、发药时，核对药名、规格、剂量、用法与处方内容与否相符；核对标签(药袋)与处方内容与否相符；核对药物有无变质，与否超过有效期；核对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。四、血库1、血型鉴定和交叉配血实验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。2、发血时，要与取血人共同核对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血实验成果、血瓶(袋)号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。五、检查科1、采用标本时，要核对科别、床号、姓名、检查目。2、收集标本时，核对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3、检查时，核对试剂、项目，化验单与标本与否相符。4、检查后，核对目、成果。5、发报告时，核对科别、病房。六、病理科1、收集标本时，核对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。2、制片时，核对编号、标本种类、切片数量和质量。3、诊断时，核对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4、发报告时，核对单位。七、放射科及CT、MRI室1、检查时，核对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目。2、治疗时，核对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3、发报告时，核对科别、病房。八、理疗科、康复科及疼痛科1、各种治疗时，核对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2、低频治疗时，并核对极性、电流量、次数。3、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。4、针刺治疗前，检查针数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。九、功能检查科1、检查时，核对科别、床号、姓名、性别、检查目。2、诊断时，核对姓名、编号、临床诊断、检查成果。3、发报告时核对科别、病房。其她科室亦应依照上述规定，制定本科室工作核对制度。医生交接班制度病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为获得医师资格住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师或科主任，三线值班人员为院级医疗总值班。二、病区均实行24小时值班制：值班医师应准时接班，听取交班医师关于值班状况简介，接受交班医师交办医疗工作。三、对于急、危、重病患者，必要做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者病情和所有应解决事项，向接班医师交待清晰，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。四、值班医师负责病区各项暂时性医疗工作和患者暂时状况解决，并作好急、危、重患者病情观测及医疗办法记录。一线值班人员在诊断活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指引解决。二线班医师不能解决困难，应请三线班医师指引解决。遇有需经主管医师协同解决特殊问题时，主管医师必要积极配合。遇有需要行政领导解决问题时，应及时报告医院总值班或医务科。五、一线值班医师夜间必要在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要解决状况时应及时前去诊治。如有急诊急救、会诊等需要离开病区时，必要向值班护士阐明去向及联系办法。二线医师原则上留宿值班室，个别科室人员紧张，二线医师不能留宿值班室，必要保持联系畅通，接到一线医师告知后，15分钟内赶到科室。三线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到祈求电话时应及时前去。六、值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊解决事项时，应由备班进行及时解决。七、每日晨会，值班医师应将重点患者状况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者状况及尚待解决问题。新技术、新业务管理办法依照《医疗技术临床应用管理办法》、《平顶山市卫计委关于加强二、三类技术临床应用备案告知》规定，结合我院实际，特修订本管理办法。一、新技术、新业务项目范畴凡我院本来未开展技术项目（涉及医疗、医技和护理技术），均属新技术、新业务。二、新技术、新业务分级一级：一级手术及重要依托医学装备完毕检查、检查项目;二级：二级手术及普通非手术项目;三级：三级手术及较难非手术项目;四级：四级手术及限制（备案）类医疗技术。手术按卫生部手术分级原则分类，卫生部手术分级原则未包括手术项目及非手术项目由医院学术委员会讨论拟定其级别。三、新技术、新业务准入必备条件（一）拟开展新项目应符合国家有关法律法规和各项规章制度。（二）拟开展新项目应具备科学性、有效性、安全性、创新性和效益性。（三）拟开展新项目需配备使用医疗仪器及药物材料等必要符合国家有关规定。四、新业务、新技术准入程序（一）申报1、每年1月、7月共两次申报本年度开展新项目。2、以科室为单位进行申报,申报前须经本科室讨论，充分调研后形成《新技术（新业务）可行性研究报告》，以纸质版及电子版形式同步报送医务科。（二）审核医务科对《新技术（新业务）可行性研究报告》初审后报医院学术委员会、伦理委员会审核。审核内容涉及：与否符合新技术、新业务准入原则；与否具备项目开展条件（人员、技术力量和设施）；项目开展安全性、有效性和科学性与否能得到有效保障。审核通过后报院长办公会研究，对批准开展项目正式下发文献，予以确认。五、实行过程管理医务科负责对项目实行监管，审核物价科负责向物价部门申报收费原则及寻常价格管理，农合医保办负责报送上级医保部门审批纳入医保报销范畴，医学装备科负责有关医学装备配备及管理，药学科负责有关耗材、试剂、药物供应，涉及其他行政管理或后勤保障等有关部门工作，积极协调有关部门解决。每半年项目负责人需递交新技术、新业务项目进展报告，医务科对存在问题进行督促整治。新技术、新业务项目涉及急危重症病人，诊断技术复杂、风险高，在技术实行前必要向医务科备案。重大问题如影响医疗技术安全和质量时，对该项目进行重新评议，必要时予以终结。对不能按期完毕新项目，项目申请人须向医务科提交书面阐明。新技术、新业务项目每年年终须向医务科提交项目总结报告，准备原始档案备查。新技术、新业务开展1-2年后转为常规技术，按常规技术管理。奖励办法每年新技术、新业务原则上只奖励1次，当年度未完毕项目可推迟至下一年奖励。（一）分值拟定。由医院学术委员会对新技术新项目进行评价，采用百分制计分，其中技术级别30分、社会效益30分、专家综合评估40分。1、技术级别分值。一级新技术、新业务2分，二级15分，三级25分，四级30分。2、社会效益分值。一级新技术、新业务每完毕1例计1原始分，二级每完毕1例计100原始分，三级每完毕1例计150原始分，四级每完毕1例计200原始分。以最高原始分为基准折合为30分，其他按比例折算。3、专家综合评估。项目负责人报告新技术、新业务开展状况。专家成员进行综合评估，总分40分。（二）奖励级别及奖励金额依照评估总提成果分设一、二、三等奖及勉励奖若干名，一等奖奖励元，二等奖奖励1000元，三等奖奖励600元，勉励奖奖励300元。特殊状况奖励由院长办公会决定。病历管理制度第一某些住院病历质量管理一、健全和强化四级质量控制和评价体系（一）一级质量控制评价组织：各临床科室成立由科主任、护士长、质控医师、质控护士构成科室质控小组，科主任为组长。职责：负责对本科运营病历和出院病历全面质量检查。（二）二级质量控制评价组织：由医务科（病案室）、药学科、护理部、院感科、防保科等职能科室构成考核小组，医务科负责人为组长。职责：医务科负责对运营病历书写时效性、规范性、内涵质量及核心制度和《病历书写基本规范》贯彻状况检查；药学科负责合理用药检查；护理部负责护理文书时效性、规范性和内涵质量检查；院感科负责医院内感染控制和上报检查；防保科负责传染性疾病控制和上报检查。（三）三级质量控制评价组织：由病案室管理人员和终末质控人员构成，逐渐做到对每份入档病历进行质量控制，业务院长为组长。职责：负责对病案首页专项检查（如重要诊断选取及诊断名称和手术名称符合ICD-10、ICD-9-CM3规定，各项诊断符合判断与否对的，重要医疗信息有无漏填、错填等状况）、出院病历书写规范性、完整性、逻辑性、排序等进行审查，对单项否决项目检查。（四）四级质量控制评价组织：由病案管理委员会委员和院外特聘专家构成，病案管理委员会主任为组长。职责：每年对运营病历和出科病历随机检查，对病历质量进行综合检查。二、质控办法（一）环节质量控制：将质控重点放在对环节质量控制中，狠抓病历形成各个环节。1、临床科室：建立在即时质控基本上，重要通过如下几种环节来实现。（1）各科室在科主任统一安排下，依照卫生部《病历书写基本规范》、《电子病历病历书写基本规范》和《河南省病历书写基本规范实行细则（试行）》规定，对本科室所使用电子病历模板做一次全面、彻底检查、修改。电子病历模板使用中发现问题应随时修改，计算机中心做好技术支持。（2）经治医师书写病历后进行认真自检、自控。每次书写病历后自查2遍，发现问题及时修正。（3）上级医师随时检查下级医师书写病历客观性、真实性、精确性、及时性、完整性、规范性，检查无问题后方可签名。（4）每个夜班医师检查本科室病历3-5份，对存在问题在第二天晨会上反馈，有关人员认真填写《运营病历质量控制记录》。科主任对记录内容审核并填写改进效果评价，改进效果评价分为三级：A级为及时整治并符合书写规范；B级为及时整治但仍有缺陷；C级为未及时整治。（5）各科主任、医疗组长或质控医师经常抽查运营病历书写状况，对出院病历进行全面检查，严格把关，评估病历质量级别，质控率为100%，禁止不合格病历出科。（6）科室质控小组每月进行一次病历书写质量分析会，对存在问题进行分析和讨论，提出整治办法和解决意见。科主任把病病历量管理作为科室管理工作一项重要内容去抓，随时检查科室质控记录，抽查运营病历，及时发现并解决问题。2、医务科（病案室）每月抽查运营病历书写状况。重点抽查新入院病人、危重病人、手术病人病历书写状况和医疗核心制度贯彻状况。3、药学科每月抽查运营病历合理用药状况。4、防保科、院感科检查所有病历，检查医师与否有漏报传染病和院内感染状况，并采用相应办法。写状况。5、护理文书质控(1)依照卫生部《病例书写规范》和《河南省医疗机构表格式护理文书书写规范(试行)》告知，各科室认真、及时、规范书写护理文书。(2)责任护士书写护理文书后进行认真自查、自控，发现问题及时修正。(3)上级护士随时检查下级护士记录及时性、精确性、完整性、合法性，检查无误后方可签名。(4)高档责任护士每日对所负责小组护理文书进行质控，发现问题及时反馈、修正，并记录在《护理质量安全检查登记本》上。(5)质控护士对每份出院病历进行终末质控，对查出缺陷随时反馈、及时修正，并记录在《护理质量安全检查登记本》上。(6)护士长每周抽查护理文书两次以上。每月对科室护理文书书巧缺陷进行分析、制定改进办法、进行跟踪检查，并做好记录。(7)护理部每月抽查运营病历或终末质控后病历，发现缺陷时填写《护理质量检查改进反馈表》，及时反馈科室、提出整治建议，并进行跟踪检查。检查成果与科室绩效挂钩。（二）终末质量控制终末质控人员在院内外特聘，负责对出院病案质量检查，认真填写《住院病历终末质量检查评分表》（见附件1）及《住院病历评价反馈表》（见附件2），质控率逐渐达到100%。对查出问题及时反馈、整治。对已被复印病历虽然查出缺陷也不再返修，避免纠纷发生。质控一份病历补贴质控人员30元。各层级质控检查中发现问题属电子病历系统不完善，计算机中心24小时内予以解决，不能解决报主管领导解决。三、病案质量评价根据以卫生部《病历书写基本规范》和《河南省病历书写基本规范实行细则（试行）》为基本，依照上级关于规定制定医院《住院病历终末质量检查评分表》（附件1）。四、对病案质量检查成果及时反馈1、病案终末质控人员检查出问题随时反馈并整治，失去整治时机必要告诫本人，使其引觉得戒，避免类似问题再次浮现。2、各职能科室检查发现问题汇总后反馈给各有关科室，并在科主任例会上进行讲评。3、病案委员会定期召开病案质量分析会议，听取各部门病案质控状况报告，提出整治意见，对不明确问题经讨论后达到共识统一执行。4、医务科等职能科室每月督查科室病历质控记录本，目是为了让科室更好贯彻医院病历管理制度，不断提高病历书写质量，对科室做好进行通报表扬，不好进行惩罚。五、奖惩办法杜绝浮现丙级病历，若发现一份扣款500元：科主任承担50元、上级医师承担50元（无上级医师主管医师本人承担）、科室承担100元、主管医师承担300元，除扣款外主管医师离岗培训至考核合格。若发现一份乙级病历扣款200元：科主任承担20元、上级医师承担30元（无上级医师主管医师本人承担）、科室承担50元、主管医师承担100元，全院通报批评。如系护理记录问题或医护记录不一致影响病历质量，酌情对责任护士及护士长扣款。其她违背本告知精神，酌情予以负责人10-200元扣款。以往规定与本告知不一致以本告知为准。第二某些住院病历归档规定一、患者达到出院条件时，由医师开具出院医嘱，护理人员将患者信息详细登记于《出院病人登记本》中，开具《出院告知单》，护理人员在《出院告知单》告知栏上签名后，交患者到住院收费处办理结帐手续。二、住院收费处凭《出院告知单》为患者办理出院手续，并在《出院结帐回执单》上签名、盖章，交患者回科室办理其她出院手续。三、病从出院后临床科室三日内（节假日顺延）要做好病历整顿，达到如下原则：1、完整性及排列顺序。保证病案首页、出院小结、入院记录、病程记录、告知批准书、手术医疗文书、会诊单、护理文书、检查单、影像学检查报告单、医嘱单、体温单等规范、完整，并按照《河南省病历书写规范实行细则》（试行）“病案排序”中“出院病案排序”规范排列。2、医患沟通及各类批准书。医师应检查各类告知批准书及签名与否齐全完整，缺失应及时补齐。3、检查及化验报告单。医师应对各类检查及化验报告单与医嘱逐个核对，做到无漏掉、无缺失。科室迟归档检查及化验报告单由主管医师在接受到当天负责补送至病案室，入档于病历中。4、护理记录文书。病历归档前，应做为对护理评估、告知书、护理记录单、体温单等文书进行完整性质控。四、临床科室派专人将整顿完毕病历送至病案室（同步带《出院病人登记本》）。符合入档病历原则者病案室工作人员在《出院病人登记本》上签收。不符合原则者，病案室有权拒收。病历应在患者出院三日内归档（节假日顺延）。特殊因素不能准时归档者，科室提出书面申请，经医务科批准恰当延长归档时限，超过归档时限未交病案室，病案室在催收同步报医务科。五、科主任请假外出期间，应向医务科提出书面授权申请，由授权科室副主任或高年资医师负责对病历审核及订立，并在医务科备案。六、病历在患者出院后至交病案室期间，由护理人员专柜负责保管。七、归档病历普通不得带离病案室。本院经治医师因病例讨论、总结临床经验、开展科学研究等需借阅病历，必要本人申请、科主任签字、医务科批准后，病案室方可办理借阅手续。八、医务科负责住院病历归档寻常监督检查。九、违背本规定予以如下解决：1、病人出院病历应于3日内归档，超时归档，每份每天扣科室5元。2、遗失住院病历或毁坏病历致不能修复，每份扣责任科室500元，由此引起一切后果由当事人负责。3、《出院病人登记本》填写不全、各相应栏目未签名、半途结算者未标注等，每处每次扣5元。4、病案室发现问题未及时报告医务科或漏报、错报，每人每次扣病案室5元。第三某些出院记录书写若干规定依照《病历书写基本规范》等规定，经医院病案质量管理委员会研究，对出院记录书写规定细化规定如下：一、基本规定出院记录是经治医师对患者住院诊治状况总结，是出院告知沟通书面材料，是再诊（或随访）时重要参照资料，须由经治医师专页书写（未获得执业资格人员不能书写），在患者出院后24小时内完毕。住院医师书写，须由上级医师审核签名。出院记录书写在“出院记录”专页上。死亡病人书写“死亡记录”代替“出院记录”。二、出院记录重要内容（一）普通项目：姓名、性别、年龄、床号、门诊号、住院号、入院时间、出院时间、住院天数等。（二）入院状况：包括主诉，重要既往史，现病史（重要内容），体格检查（重要阳性及阴性体征），辅助检查（指入院前、门诊）成果（三）入院诊断：尽量按照ICD-10原则命名，第一诊断应与主诉相符。（四）治疗通过：涉及入院后检查成果（以时间先后书写，如果同一项目检查次数诸多，普通取2-3次能反映病变化指标即可，但是出院前最后一次成果需记录）、予以治疗（重要药物名称及目、重要操作/手术日期及名称）、病情演变/转归、病理报告（含病理号）等内容。出入院诊断不一致时，应记述确诊办法或病情变化因素。转科要记述转科先后状况及转科因素。（五）出院诊断：尽量按照ICD-10原则命名，第一诊断可以与主诉不符（第一诊断为本次住院对生命威胁最大或医疗费用最多疾病，如患者入院为胆石症行腹腔镜手术，术后浮现急性心肌梗死，则出院后第一诊断应当为急性心肌梗死）。（六）出院状况：出院时生命体征状况，主诉症状、阳性体征、阳性检查成果、入院后并发症转归，重要阴性体征，切口愈合状况，与否带有引流管等，家属也许故意见等。（七）出院医嘱：饮食指引（交代起居、饮食、生活习惯及戒除什么不良嗜好）；用药指引（交代出院后用药，如XX药每次XX每天X次共XX天）；康复指引（如每天运动方式；功能锻炼或康复规定等）；病情及随访指引（如什么时间XX科门诊随诊，进行XXX检查；交代预约电话：xxxxxxxxxx等）；注意事项（如浮现XX状况尽快我院急诊科或XX科0375655xxxx联系；寻常生活忌过劳、憋气等内容）等。第四某些住院病历医师签名规定依照《病历书写基本规范》、《河南省病历书写基本规范实行细则（试行）》规定，结合我院详细状况，经医院病案质量管理委员会研究，制定住院病历医疗文书医师签名规定如下：一、基本规定本规定医师指已在我院注册经医院考核合格授予处方权医师。医师应当在病历相应位置签名，签名须签全名（姓氏+名称），必要清晰可辨认，禁止模仿或代替她人签名。其她经医院授权可以书写寻常病程记录进修、实习、试用期医务人员，只能在寻常病程记录按规定格式签名。二、笔和墨水规定普通使用黑色0.5mm中性签字笔书写签字，需要复写病历资料可以用蓝色油水圆珠笔书写。上级医师（主治和主治以上医师，下同）审视修改下级医务人员书写病历、取消暂时医嘱，签名时用红色0.5mm中性签字笔书写签字，姓名前注明职称。三、单页书写病历文书签名麻醉前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、手术批准书、麻醉批准书、输血治疗知情批准书、特殊检查特殊治疗批准书、病危（重）告知书等单页书写病历文书，在设定位置由相应级别医师签名。四、非单页书写各种记录签名各种记录书写完毕后，书写医师另起一行，靠右书写签名，姓名前注明职称。上级医师签名另起一行靠右书写，姓名前注明职称。正文和签名之间不留空行。（一）入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、上级医师查房记录：经治医师或值班医师书写后签名（住院医师XXX）,审核上级医师签名（主治医师XXX，红笔）。（二）初次病程记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、急救记录、术后初次病程记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、术前小结、死亡病例讨论记录：经治医师或值班医师书写后签名（住院医师XXX）。（三）寻常病程记录：经治医师或值班医师书写后签名（住院医师XXX）。如为授权书写寻常病程记录进修、实习、试用期医务人员书写，带教医师审核后红笔签名，斜线后进修、实习、试用期医务人员签名（主治医师XXX/XXX）。五、医嘱签名长期医嘱内容及起始、停止时间由医师在设定位置签名。如果多项同一日期和同一时间开具医嘱，在起始行和终末行签名，中间栏目可用垂直单竖线（实线）代替。危急值管理制度一、危急值是指也许危及病人生命安全某些重要检查成果危象界限值。二、危急值报告项目及报告范畴（一）检查科：钾≤3.0mmol/L或≥6.0mmol/L钠≤125mmol/L或≥155mmol/L氯≤90mmol/L或≥160mmol/L钙≤1.5mmol/L或≥3.5mmol/L葡萄糖≤2.5mmol/L或≥20.0mmol/L尿素氮≥35mol/L肌酐≥600umol/L淀粉酶>正常参照值上限3倍以上U/L血红蛋白≤50g/L或≥180g/L白细胞≤2.0×109/L或≥28.0×109/L血小板≤30×109/L凝血活酶时间（PT）≥30S活化某些凝血活酶时间（APTT）≥150S细菌培养及药敏培养出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌、耐万古霉素肠球菌、多重耐药鲍曼不动杆菌血液、骨髓、脑脊液等无菌部位标本细菌培养阳性（二）、超声室1、腹部闭合性损伤：肝破裂、脾破裂、肾破裂、胰破裂2、胆囊穿孔3、急性胰腺炎4、胃肠穿孔5、小儿肠套叠6、急性阑尾炎7、盆腔疾病：异位妊娠、黄体破裂、卵巢囊肿扭转8、引起严重心功能不全疾病：扩张型心肌病、高血压心脏病、冠心病9、急性心包填塞10、升积极脉瘤11、四肢血管疾病：急性动脉栓塞、深静脉血栓12、腹股沟嵌顿疝13、睾丸扭转14、前置胎盘、胎盘早剥（三）、心电图室1、急性期心肌梗塞2、变异性心绞痛3、重度低血钾、高血钾引起心律失常4、明显窦性心动过缓，心率＜40次／分5、窦房阻滞6、阵发性室上性心动过速7、房颤伴Ⅲ度房室传导阻滞、迅速心房纤颤8、心室扑动、心室颤抖9、Ⅲ度房室传导阻滞10、预激综合征伴心房颤抖(四)、放射科及CT、MRI室1、中枢神经系统：①严重脑内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血急性期；②硬膜下/外血肿急性期；③脑疝、急性脑积水；④颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范畴达到一种脑叶或全脑干范畴或以上）；⑤脑出血或脑梗塞复查CT或MRI，出血或梗塞限度加重，与近期片对比超过15％以上。2、脊柱、脊髓疾病：①脊柱骨折；②脊柱长轴成角畸形；③椎体粉碎性骨折压迫硬膜囊。3、呼吸系统：①气管、支气管异物；②液气胸，特别是张力性气胸；③肺栓塞、肺梗死。4、循环系统：①心包填塞、纵隔摆动；②急性积极脉夹层动脉瘤。5、消化系统：①食道异物；②消化道穿孔、急性肠梗阻；③急性胆道梗阻；④急性出血坏死性胰腺炎；⑤肝脾胰肾等腹腔脏器出血。6、颌面五官急症：①眼眶内异物；②眼球破裂、内容物脱出；③颌面部、颅底骨折。（五）胃镜室1、消化道大出血2、消化道穿孔（六）病理科1、冰冻成果出来后。2、特殊状况（如标本过大，取材过多，或各种冰冻标本同步送检等），报告时间超过30分钟时。3、对送检冰冻标本有疑问或冰冻成果与临床诊断不符时。4、遇疑难病例，冰冻不能出具明确成果时。三、危急值报告与工作流程（一）、医技科室工作人员发现危急值，按如下程序进行解决：1、及时电话联系病人所在临床科室，告知值班护士病人危急值成果，询问有关医务人员该成果与否与病情相符。2、如不相符，及时检查室内质控与否在控、操作与否对的、仪器传播与否有误、确认标本采集与运送与否符合规定。3、查看历史记录。4、必要时重新采集标本再进行检查。5、将危急值电话告知临床科室护理值班人员后，要将危急值病人姓名、性别、年龄、科室、住院号、临床诊断、检查成果、报告时间、报告人、报告科室、报告接听人等记录在《危急值报告登记本》上。（二）、临床医务人员在接到危急值报告时，按如下程序解决：1、及时报告主管或值班医师诊察病人，医师结合患者临床体现，判断检查成果与否与病人病情相符。2、如与病人病情相符，迅速采用相应临床办法；如不符，及时与医技科室报告人沟通，共同查找因素。3、护士及时将危急值病人姓名、性别、年龄、住院号、危急值项目及成果、报告科室、报告人、报告时间、接听人、报告医师姓名、报告医师时间记录在《危急值报告解决登记本》上，医师及时将解决办法、医师签名记录在《危急值报告解决登记本》上，并在病程记录中详细记录危急值成果、分析及解决状况等。四、医院信息管理系统危急值提示功能（一）电子病历系统病人列表界面病人床号前、检查（化验）报告条目及报告单内危急值异常指标前都显示一种红色“危”字。（二）电子病历系统病人列表界面病人床号前、检查（化验）报告条当前红色“危”字在报告后16小时自动消失。（三）报告单内危急值异常指标前“危”字永久保存。五、危急值维护临床、医技科室在实际诊断工作中，如发现所拟定危急值项目及危急值范畴需要更改或增减，及时上报医务科进行调节。六、医技科室如未按规定向临床科室报告危急值成果，一次一项扣10分；临床科室未及时解决，一次一项扣20分，病历无记录，一次一项扣10分；《危急值报告登记本》、《危急值报告解决登记本》登记缺项，一次一项扣2分；登记不及时或漏登扣20分。

知情批准谈话签字制度在诊断工作中，患者享有知情批准权及选取权。患者入院后24小时内，主管医生必要与患方进行一次病情、诊断办法、医疗风险、代替治疗方案、预后等方面告知谈话，并由患者或近亲属订立意见并签名。在实际工作中，若医师对患者诊断、诊断方案有修改、患者病情突然发生恶化、有转院必要等应告知患方并征得患者或者近亲属批准。病情需要进行检查、治疗、急救、转院等，应由主管医生告知其必要性，患者回绝检查、治疗、急救、转院等，由患者或近亲属订立意见及签名。患者出院时，主管医生应告知其出院诊断、出院状况、出院医嘱等，由患者或近亲属订立意见及签名。手术批准书、麻醉批准书、输血知情批准书、特殊检查、特殊治疗批准书，病危告知书等谈话及签字按《病历书写基本规范》（卫医政发[]11号）执行，由患者或近亲属订立意见并签名。患者能签字状况下应由患者本人签字。由于某些特殊因素，患者本人不能签字时，应在主管医生在场状况下，由患者本人订立授权委托书，委托书由委托人签名按指印。若委托人不会签字，由她人代签名字时，代签人应在其签名后注明（xxx代签）。主管医生应同步查明代签字人员身份证明。委托人与被委托人分别在其名字上按指印后，被委托人才干在各种知情批准书上签字。18周岁如下未成年人、精神病人、昏迷病人等不具备民事行为能力患者由其法定代理人或近亲属在各种知情批准书签字（无需出具授权委托书）。按指印时原则上采用右手食指，并将完整指印留下。如有特殊状况使用其她手指，应注明“X手X指”。医院推荐在患方签名及告知重要内容处加按手印。手术安全核查制度一、手术安全核查是由具备执业资质手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（如下简称三方），分别在麻醉实行前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查工作。二、本制度合用于各级各类手术，其她有创操作可参照执行。三、手术患者均应配戴标示有患者身份辨认信息标记以便核查。四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。五、实行手术安全核查内容及流程。1、麻醉实行前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情批准状况、手术部位与标记、麻醉安全检查、皮肤与否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立状况、患者过敏史、抗菌药物皮试成果、术前备血状况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。2、手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标记，并确认风险预警等内容。手术物品准备状况核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。3、患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。4、三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。六、手术安全核查必要按照上述环节依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。七、术中用药、输血核查：由麻醉医师或手术医师依照状况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。九、手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实行手术安全核查制度第一负责人。十、医疗机构有关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实行状况监督与管理，提出持续改进办法并加以贯彻。手术部位辨认标示制度为了保证手术患者医疗安全，防止手术过程中患者及手术部位浮现辨认差错，特制定本制度。

一、医生应在患者手术前在手术部位皮肤上做标示，特别是涉及有双侧、多重构造（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）手术时，对手术侧或部位应做标记。

二、主刀医生在术前要明确手术切口位置、手术方式及手术目。

三、手术患者在进入手术室前，主刀医生必要在即将手术患者身体切口位置用记号笔对患者手术部位进行“+”形体表标示，并与患者或家属共同确认及核对。

四、手术室护士到病区接患者时要必要查看即将手术患者身体切口位置与否有记号笔标示，若无标示，禁止将患者接到手术室。五、麻醉医生在为手术患者进行麻醉术前，严格遵守《手术安全核查制度》，同步必要查看即将手术患者身体切口位置与否有“+”图形体表标示，并核对术前切口标示与否和患者即将手术部位一致，若无标示或标示与手术部位不一致，麻醉医生回绝为患者进行麻醉手术，直至经治医生标示清晰方可进行麻醉。重大（特殊）手术报告审批制度为减少手术风险，保证医疗质量，依照按照我院《手术分级管理工作制度（试行）》及《手术医师手术资格授权》，特制定本制度。一、凡属下列之一视为重大（特殊）手术（一）我院《手术分级管理制度》中规定四级手术中难度特别大，过程特别复杂者；（二）无主患者、有潜在引起医疗纠纷手术、进入司法程序患者手术；（三）预知预后不良或危险性很大手术。（四）24小时内再次手术、非筹划再次手术；（五）截肢术、眼球摘除术等重要脏器摘除术,也许导致毁容或致残手术；（六）高风险手术：患者年龄超过80岁、基本病较多、病情较严重、特殊体质等；（七）被手术者系外宾、华侨、港、澳台同胞；特殊保健对象如高档干部、知名专家、学者、知名社会人士以及民主党派本地负责人。二、重大（特殊）手术，必要由科主任组织全科进行术前讨论。此类手术术前讨论,由科主任主持,手术医师、麻醉医师、护士长及关于人员参加，必要时医务科派人参加。

三、讨论内容涉及：分析病情、明确诊断、制定治疗方案及手术方案等，充分评估手术中也许发生状况，并拟定出详细急救办法。讨论内容由主管医师记入病历中。四、填写完整“重大（特殊）手术审批表”。科主任审批签字后报医务科审核。

五、医务科审核“重大（特殊）手术审批表”。对患者病情、诊断、科室讨论成果做全面理解后，方可在相应栏签字。六、医务科审核后，再由分管院长审批，审签批准后方可进行手术。七、重大手术审批表一份存病历，一份存医务科备案。八、以上规定仅限于择期或限期手术，节假日及夜间急诊急症手术必要向科室主任报告，科室主任向医院总值班报告批准后手术，术后第一种工作日内补办书面审批手续。

九、属于新技术新业务病例，须执行《新技术、新业务管理办法》。

处方管理制度为规范我院处方管理，提高处方质量，增进合理用药，保障医疗安全，依照《执业医师法》、《药物管理法》、《医疗机构管理条例》、《麻醉药物和精神药物管理条例》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用管理办法》等关于法律、法规，结合我院实际，制定本制度。

一、处方管理普通规定（一）处方原则、格式严格按照国家省卫生主管部门规定统一印制。

（二）处方书写应当符合下列规则：

1、患者普通状况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。2、每张处方限于一名患者用药。3、笔迹清晰，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。4、药物名称应当使用规范中文名称书写，没有中文名称可以使用规范英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药物缩写名称或者使用代号；书写药物名称、剂型、剂量、规格、用法、用量要精确规范，药物用法可用规范中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。5、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。6、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。7、开具西药、中成药处方，每一种药物应当另起一行，每张处方不得超过5种药物。8、中药饮片处方书写，普通应当按照“君、臣、佐、使”顺序排列；调剂、煎煮特殊规定注明在药物右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片产地、炮制有特殊规定，应当在药物名称之前写明。9、药物用法用量应当按照药物阐明书规定常规用法用量使用，特殊状况需要超剂量使用时，应当注明因素并再次签名。10、处方应当注明临床诊断。对涉及患者隐私或者也许对患者身心带来伤害状况，临床诊断可以使用原则疾病代码。对某些暂时不能确诊，可写“**待查”（如“发热待查”、腹痛待查“）不能写”体检”、“购药”等字样。11、开具处方后空白处划一斜线以示处方完毕。处方已达5种药物且正文无空白处时可省略斜线。12、处方医师签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。13、药物剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。

片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。二、处方权获得（一）我院执业医师注册后，经个人申请、医务科审批、院领导审批获得处方权。处方权告知书一式五份，医务科、信息科、放射科、功能科、药学科各存档一份。麻醉药物处方权单独审批。进修医师、注册执业助理医师在在本院无处方权，其开具处方，应当经所在科室有处方权医师签名后方有效。

（二）麻醉药物和精神药物使用知识和规范化培训由药学科、医务科负责组织。对于培训合格执业医师授予麻醉药物和第一类精神药物处方权并报市卫生局备案。药师经考核合格后获得麻醉药物和第一类精神药物调剂资格。医师获得麻醉药物和第一类精神药物处方权后，方可在本院开具麻醉药物和第一类精神药物处方，但不得为自己开具该类药物处方。药师获得麻醉药物和第一类精神药物调剂资格后，方可在本院调剂麻醉药物和第一类精神药物。（三）试用期医师开具处方，应当经所在科室有处方权执业医师审核、并签名后方有效。

三、处方开具（一）医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济原则。（二）医师应当依照医疗、防止、保健需要，按照诊断规范、药物阐明书中药物适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反映和注意事项等开具处方。

开具医疗用毒性药物、放射性药物处方应当严格遵守关于法律、法规和规章规定。对电子处方，医生应按规定格式输入，并做好电脑工作站密码设立和保密工作。（三）药学科按照经药物监督管理部门