高原地区高血压的诊治进展培训课件

高原地区高血压的诊治进展高血压诊断和治疗可能是医学史上错误与误导最多的病状

1836年左右:认为高血压是血液过多所致,治疗-放血：蚂蟥或静脉切开1930年代：Eminence－basedmedicine.1931年,波士顿著名的心脏病专家PaulDudleyWhite写到“高血压是一个很重要的代偿机制,即使我们能控制它也别去招惹它.”

Hay1931年在英国医学杂志(2:43—47)写到”对于一个高血压患者,最危险的事情是发现自己患有高血压,因为一旦发现自己有高血压,肯定要尝试一些愚蠢的方法来降低它。1940年代:“高血压是一个症状不是一个病.”Leaveitalone.治疗高血压应该象治疗发烧一样;对一个发热病人,不能只去降低体温而不管原因;不能仅治疗“数字”。这种观点使得1930—1940年代,高血压的治疗问题很多.2高原地区高血压的诊治进展1946年，Friedberg在DiseaseofHeart一书中把轻度高血压定义为血压<200/100mmHg，此血压水平无进行降压治疗的必要。对这类病人应“继续观察”与保守治疗：

a）

建立信心；

b）

少量镇静剂；

c）

减轻体重。

3高原地区高血压的诊治进展FDR年份血压并发症治疗1935(53岁)136/781937162/98苯巴比妥钠1937-1941170-180/90-100低盐,低脂,按摩,洋地黄1941188/105心脏扩大多发腔梗1944186/108充血性心衰,肾衰1944-1945180-230/110-126充血性心衰,肾衰1945.4.12脑出血死亡,享年63岁

误诊:极度疲劳,阵发夜间呼吸困难,轻度活动便气促,心衰.

他的保健医生认为是气管炎,过敏,感冒；民主党说，总统健康良好，女儿坚持请会诊。

4高原地区高血压的诊治进展全球高血压诊治的进展得益于两个专业组织的推动（1）1972年在NIH心肺血所成立NationalHighBloodPressureEducationProgram，成为美国国家对高血压努力的一部分，每4年出一次指南。（2）AmericanSocietyofHypertensionSpecialistProgram，确定高血压专科医师的条件与职责。到2002年9月止，在美国、加拿大，有800医生被认定为：SpecialistinclinicalHypertension.5高原地区高血压的诊治进展1高血压定义与分级6高原地区高血压的诊治进展新的定义的最大特点是结合了危险因子、早期心血管病标志和靶器官损伤，更准确地说明了由高血压所引起的心血管系统和其他器官的病理异常。--ASHpresidentThomasD.GilesASH高血压新定义7高原地区高血压的诊治进展对高血压专科医师的临床技能有专门的要求主要任务需要的技术和知识；1、白大衣高血压熟悉各种血压记录方法及结果分析，解释血压结果不同的原因；2、难治性高血压病因诊断：继发性高血压，血压调控，影响血压调节及治疗的因素，各种治疗的优缺点、降压效果、副作用，影响血压测量的因素；3、对降压药的副反应较多较大的患者的治疗临床药理学知识，用药障碍；4、继发性高血压：肾性高血压的病因学知识及诊断方法肾上腺皮质、髓质疾病的病因及诊断方法皮质醇增加及相关综合症其他药物反应，先天或获得性某些综合症单基因引起的高血压及低血压病5、伴复杂血管疾病的高血压熟悉与治疗经验：脑血管病、动脉硬化综合症大动脉炎、主动脉夹层、纤维肌发育不良6、伴其他需复杂药物治疗的情况抑郁、老年病、慢肺8高原地区高血压的诊治进展高血压专科医师的社区防治责任与知识技能要求社区高血压筛查非偏性测量方法，流行病，高血压分类指南；质量控制熟悉近来的指南、综述、数据处理、干预、实验结果并根据中国实际来应用；新治疗体系工作现场控制血压；效价比医疗经济，效价分析药—评估—临床实验结果。

9高原地区高血压的诊治进展高血压专科医师面临的机遇与挑战中国有1.8亿高血压病人

1）冠心病与周围血管病人1000万，其中约有

20％～45％有不同程度的肾动脉狭窄：

1，000万×（20～45％）＝200～450万2）嗜铬细胞瘤：高血压病人中：万分之五，

90,000人，约13,000人为家族性.3）原发性醛固酮增高症：在不加选择的高血压病人中约3%～14%,540万～2，500万

10高原地区高血压的诊治进展国际高水平的高血压专科

MayoClinic高血压科：医生15，医生辅助人员：40，年接收专科医生培训：60，年门诊量：？年培养专科大夫：？涵盖专业：cardiology,nephrology,pharmacology,nurse,physicaltrainingspecialist,nutritionspecialist.

需要血管外科与泌尿外科的密切合作。

11高原地区高血压的诊治进展高血压患者就诊目的:1确诊是否有高血压

2有、严重程度:前期、I、II、III3靶器官损害

4继发原因

5合并危险因素

6存在影响选用降压药的因素12高原地区高血压的诊治进展

2.舒张压/单纯收缩期高血压最有害?Whichone?SBP＞140，而DBP＜90危害：增加左室做功，肥厚，增加CVD危险3～4倍。对50岁以下的人危害?青年人舒张压增高为主.13高原地区高血压的诊治进展

SHEP(n=4736)SYST－Eur(n=4695)SYST－China(n=2394)基础BP160-219/＜90160-219/＜95160-219/＜95BP下降27/923/720/5药物氯噻酮、氨酰心安尼群地平、依那普利、双氢克尿噻尼群地平、开搏通、双氢克尿噻

中风334238CAD273027CHF5529－各种CVD323125治疗单纯收缩期高血压，能降低心脑血管病发病14高原地区高血压的诊治进展单纯收缩期高血压的治疗用药：

首选：尼群地平、利尿剂、ACEI、ARB、安体舒通。除非有CHF及CAD，否则，β－受体阻滞剂不作为首选（心跳慢，充盈充分，心搏量增加，收缩压更高）。要用，必需同时加利尿剂，血K+应保持在＞

3.5mEq/LDBP＞55mmHg。15高原地区高血压的诊治进展

3.靶器官损害肾损害结构异常功能异常：⑴血尿，蛋白尿⑵影像⑶早期GFR可正常16高原地区高血压的诊治进展慢性肾脏病变：GFR<60ml/分，超过3个月。（50岁上多增加10岁，减少10ml）分期GFR（Ccr清除率）Ⅰ>90ml/分正常Ⅱ60－89ml/分轻度Ⅲ30－59ml/分中度Ⅳ15－29ml/分重度肾脏科会诊Ⅴ<15ml/分肾移植计算公式【（140－年龄）×体重（公斤）男×1.2】/血清肌酐所（umol/l）＝ml/分血GFR下降起过量正常基础值的50％时，血清肌酐所应升高17高原地区高血压的诊治进展肾功损害最早最敏感的指标：尿微白蛋白：也是心梗，脑中风的致病因素

>30mg/24小时在30－300mg/24h，尿蛋白正常24－133mg/24h

异常>300mg/24h

尿白蛋白正常1－22mg/24h>250mg/24h方能查出每天>300mg/24h，或出现肾病变症状称为临床尿微白蛋白血症，这一过程到明显肾衰需10－15年。18高原地区高血压的诊治进展尿微量白蛋白(最早)高血压靶器官损害的识别颈动脉超声,踝臂比 眼底

X线、超声心脏几何形态改变：心脏肥厚左室重量相对壁厚度（室壁厚度/心腔半径）正常人＜125克/m2＜0.45向心性重塑＜125克/m2＞0.45向心性肥厚＞125克/m2＞0.45CVD危险程度大偏心性肥厚＞125克/m2＜0.45

19高原地区高血压的诊治进展心脏肥厚的心电图诊断

Sokolon-Lyon:SV1+RV5,V6≥35mm或38mm，

McPhie:胸前最高R波与最低S导的S之和＞45mm，

Minnesota编码：

Cornell电压标准（最特异敏感的方法）

男女SV3+RV1≥28mm≥20mm

20高原地区高血压的诊治进展心脏肥厚的早期心电图改变：a)

左房大：P波间期≥0.12秒

P波双峰间的切迹时间≥0.04秒Ⅱ导P波间期/PR段≥1.6

PV1第二切迹≥0.04秒b)心肌传导延迟，纤维化:(RavL+Sv3)×QRS间期≧2440MV/msec21高原地区高血压的诊治进展

心脏舒张功能障碍(超声)：

DT（减速时间）：正常150-250msec(从E速到O的时间)，IRT(等容舒张时间)：<105msec，（1个心跳后左室射血→血流经二尖辨为下次心跳储备血的时间），E:心室舒张早期峰充盈相，A:房相充盈速率，E/A<0.8与>1.5均不正常。

E/ADTIRT松弛障碍>1.5延长延长（>250msec）（>105msec）松弛限制>1.5缩短缩短（<150msec）(<75msec)22高原地区高血压的诊治进展便宜、容易敏感性差

特异性

①胸部X线平片差②心电图不敏感③超声Ok敏感能同时测心功能④核磁

最敏感贵常用诊断左心肥厚的方法比较：特异23高原地区高血压的诊治进展

4,1930年代－1990年代降压药物1930：乌头碱 治疗量与中毒量接近，难控制剂量；1940：硫氰化物，担心氰化物中毒，无副作用则无效果交感神经节阻滞药，儿茶酚胺耗竭（罗芙木）0.05－0.1mg加利尿剂，有效，且副作用少：抑郁，疲劳，失眠，多梦。1950：扩血管：肼苯迖嗪周围交感阻滞剂：呱乙啶单胺氧化酶抑制剂利尿剂（1959年开始用）联合治疗盐酸酚苄明（化学性交感神经切除，嗜铬细胞病术前准备）1960：中枢

2激动剂，－阻滞剂1970：－阻滞剂，

、

－阻滞剂，ACEI1980：钙拮抗剂1990：ARB24高原地区高血压的诊治进展降压药选择:1疗效:全能-CCB2CVD保护:ACEIARB3安全:ARB4便宜:噻嗪利尿剂25高原地区高血压的诊治进展

5常用继发性高血压实验方法评价26高原地区高血压的诊治进展高血压专科医师的任务

1.继发性高血压的诊治，

2.伴有复杂靶器官损害的高血压的治疗，

3.并存复杂临床情况的高血压的诊治。血压在140－159/90－94，无靶器官损害的高血压由一级医疗单位、普内科、全科及儿科医生、注册护士处理-美州临床高血压医师协会2003年.实验诊断对高血压专科医师很重要。27高原地区高血压的诊治进展嗜铭细胞瘤1).症状：高血压，阵发性占45％，5％血压正常，症状多变2).生化：24小时尿儿茶酚胺（NE，E，DA）；3).功能试验：⑴激发（胰高血糖素）不用了；⑵抑制：可乐宁（鉴别）酚妥拉明0.5mgiv2分血压下降－－－35/25mmhg

不特异28高原地区高血压的诊治进展功能实验：

⑴超声⑵CT,MRI,⑶123－I-MIBG,131－I-MIBG扫描奥曲肽r－照相，6－[18F]氟多巴胺PET⑷分段静脉取血测儿茶酚胺

29高原地区高血压的诊治进展

A-4.血浆游离儿茶酚胺正常:<1000pg/ml

可疑:1000-2000pg/ml

确诊:>2000pg/ml30高原地区高血压的诊治进展定位诊断：（应在生化证实诊断后进行）

CT/MRI，敏感，不特异。功能诊断：特异、不敏感－131－I-间碘苄胍/奥曲肽扫描（肾外，复发,转移）特异性98％、敏感性85％－90％）。31高原地区高血压的诊治进展B.低血钾高血压(1400万)-实验诊断流程（1）原醛舒张期高血压较常见（14％的高血压患者为盐敏感高血压，排除低K+常见原因，实验比临床表现对诊断更特异）

---低血钾①送24小时尿,测尿钾，若在低血钾情况下，尿钾仍>30mmol/L,提示盐皮质类固醇

；

若在低血钾情况下，尿钾

<30mmol/L，则提示不存在盐皮质类固醇。

②停利尿剂，给患者补钾10天（1.0Tid）（住院患者，门诊已确诊低血钾，可省略（2）测血钾→仍低提示盐皮质类固醇过多血钾正常，停止进一步检查若食入甘草酸，甘珀酸钠太多等停此类药物（3）抽晨血（10ml）测血浆PRA/醛固酮32高原地区高血压的诊治进展低血钾高血压诊断流程（2）PRA低（<1ng/ml/h）,醛固酮正常或升高血浆醛固酮低或测不到，查：AME（可视性盐皮质类固醇）Liddle氏综合征（ENaC）DOC

MR盐皮质类固醇受体突变

输完后，抽血10ml

测血浆醛固酮/PRA

若血浆醛固酮仍高，或未被抑制（抑制30％基础水平）若血浆醛固酮完全被抑制则排除原醛诊断肾上腺CT或MRI扫描未发现异常发现有肿瘤Na+负荷实验（普食）①血K+<3.0mEq/L,补K+后，再做②舒张压>115mmHg，不做③有充血性心衰者，不做33高原地区高血压的诊治进展低血钾高血压诊断流程（3）血浆醛固酮未被抑制

肾CT/MRI未发现异常，地塞米松抑制实验(1mgBid口服)

2天

测血浆醛固酮

血浆醛固酮明显抑制

筛查GRA基因嵌合问题

氢化可的松12-15mg/m2体表面积/天

若发现肿瘤，早晨起床前抽血测醛固酮18－羟皮质类固醇（18－OHB）

站立活动≥2小时后

抽血测醛固酮及18－OHB血浆醛固酮

而18－OHB正常血浆醛固酮无反应或更下降

提示增生，内科治疗（11－羟化酶化酶17－－羟化酶缺乏）

特发性增生

提示腺瘤应手术治疗

34高原地区高血压的诊治进展盐负荷抑制试验原理：快速扩容抑制正常人血浆醛固酮水平，但对原醛病人无效,是鉴别原醛与继发醛固酮增高的快速,简便,经济,准确的方法.注意:血K+≤3.0mEq/L者，补钾后才能进行；心衰者，不做；舒张压≥115mmHg者，不做；密切监测血压，若在输液过程病人出现头疼，

SBP≥180及或DBP≥110mmHg,停止实验。35高原地区高血压的诊治进展正常情况下,皮质醇11-β-HSD-2

皮质酮，后者与MR无亲和力，不能激活MR.11-β羟化酶D2（11--HSD2）突变导致皮质醇不能转化而大量蓄积.

大量皮质醇占据肾远端小管的MR，激活转录因子，及sgk,后者磷酸化Nedd4-2,使之不能与ENaC结合,灭活ENaC,ENaC活性升高

钠重吸收增加，出现类似醛固酮增高的表现--AME。

AME（可视性盐皮质类固醇过多症）

盐皮皮质类固醇受体(MR)突变检测36高原地区高血压的诊治进展继发性：食入太多甘草酸抑制11-β-HSD-2.

体内正常循环中皮质醇比Aldo高

1000倍，但几乎全被11-β-HSD-2转化成皮质酮，不能与MR结合，故不能激活MR,体内MR激活几乎全部由

Aldo所致。37高原地区高血压的诊治进展Liddle氏综合征-上皮钠通道突变检测肾小管远端亨氏襻厚升支ENaC功能亢进型突变→Na+重吸收增多→高血压.

常染色体显性（杂合子便发病),

早期高血压，钠潴留,低血钾,碱中毒,PRA↓

血浆Aldo检测不到.

安体舒通无效，阿米洛利有效（非盐皮质素受体依赖性阻断Na+重吸收及K+排泄）。38高原地区高血压的诊治进展家族性高醛固酮血症I型（FHI）

亦称GRA-嵌和基因筛查常染色体显性遗传，疑诊“原醛”，中－重度高血压（但也有血压正常者），血浆Aldo很高，但CT未见腺瘤。临床特点:盐敏感，容量高血压，代碱，低K+（50％左右不低）PRA↓,安体舒通有效,尿中可查到18-羟,18-酮皮质醇。39高原地区高血压的诊治进展脑血管意外：青少年以脑出血为特征（平均年龄32

岁），脑血管意外发生率：48％，受累成员中脑血管意外的发生率：18％嵌合基因：醛固酮分泌受ACTH调控，不受AII、K+调控，因此，外源性使用小量糖皮质激素（10mgTid）能抑制ACTH，两周能完全抑制受累者Aldo的分泌，逆转此综合征。40高原地区高血压的诊治进展6肾血管高血压实验诊断目的：

1).明确病因，部位，程度；

2).血流动力学意义；

3).血管重建获益否？

4).病变发展？41高原地区高血压的诊治进展根据临床线索选择诊断方法1)低可疑（边缘高血压）－不做特殊检查2)中度可疑－－无创特殊检查3)高度可疑－－直接肾动脉造影42高原地区高血压的诊治进展中度可疑舒张压大于120，常规治疗血压不能控制，突发高血压，年龄小于20，大于50岁，伴腹部杂音，舒张压大于105，合并血管闭塞证据。43高原地区高血压的诊治进展高度可疑舒张压大于120，伴进行性肾功差，积极降压，肾功仍无改善；加速恶性高血压；两肾大小不一；与心功不成比例的flashpulmonaryedema.44高原地区高血压的诊治进展实验检查

解剖评估功能实验多谱勒超声PRA同位素肾图StimulatedPRADSA分肾静脉PRAMRA125－I-DTPA-GFRCTA99锝－开搏通肾图肾血管造影45高原地区高血压的诊治进展肾动脉重建的临床指征:1).有高血压，为降压:加速：已控制的突然恶化难治：三类以上无反应

恶性：？靶器官损害；视网膜病变2).一侧肾为了挽救肾：①肾功突然恶化（特别用ACEI/ARB后）②肾功治疗导致肾功紊乱3).心脏紊乱综合征:

与左室功能障碍不成比例的FLASH肺水肿不稳定心绞痛46高原地区高血压的诊治进展

B．肾血管高血压血管重建应慎重考虑（尽管不是绝对禁忌）①GFR<30ml/min②受累侧肾<7cm③肾内阻力升高（>1.0）(肾内广泛硬化)④血肌酐>3.0mg%（264μmol/L）手术或PTRA后恢复的概率极低⑤有糖尿患者PTRA效果差（有肾内小血管病变）47高原地区高血压的诊治进展肾血管重建成功标志：（PTRA、扩张、搭桥）1).解剖成功：手术后，狭窄<正常直径的30%，手术当时：观察接通的肾脏远端搏动力，术中超声，血流速度（1mm直径的血管可见）。48高原地区高血压的诊治进展2).血流动力学成功

术中术后用多普勒超声测狭窄前后压力差SBP<20MBP<10mmHg

术后血压下降较术前15%以上。49高原地区高血压的诊治进展3).临床成功（最重要）

CVD事件少一过性肺水肿消失不用透析

<1>高血压：至少120天后

a.治疗:SBP<140DBP<90不用降压药；

b.改善:需保持手术前的降压药或减少药种药量后SBP<140DBP<90或DBP下降>=15mmHg；

c.无效：血压无变化或达不到上述目标。50高原地区高血压的诊治进展肾功能改善⑴尿微白蛋白⑵GFR⑶肌酐/BUN/CystatinC⑷β2-聚球蛋白⑸开博通肾图

GFR提高、GFR稳定、GFR下降速度放缓肌酐：术后即刻受造影剂影响，术后一周后再测，血肌酐较准确术前三个月测5次肌酐，术后一周后再于三个月内测5次51高原地区高血压的诊治进展高血压急症52高原地区高血压的诊治进展1.高血压脑病（定义）：DBP>140

（4－6小时内把血压降到正常，用硝普钠或拉贝洛尔，不用β－阻滞剂，甲基多巴）2.恶性高血压（定义）3.严重高血压合并急并发症：①脑血管：颅内出血蛛网膜下腔出血急性脑栓塞②肾：快速进行性肾衰③心脏：急性左心衰，肺水肿急性心梗不稳定心绞痛④主动脉：夹层53高原地区高血压的诊治进展急症高血压降压目标：安全、不危急的水平，短时间内降到正常，可能会出现重要脏器的供血不足。降压速度血压下降水平数分钟－2小时之内平均动脉压下降<25%(20%）

2－6小时内，降到160/100－110mmHg。伴主动脉夹层、肺水肿时，需数分钟内，使血压尽快降下来伴急性脑血管？？：一致意见：DBP>130，需较快使血压降下来一般，若DBP<130，则应使血压在48小时内慢慢降下来，但注意其间的神志？？反映的变化（脑血流？→？？？？？→模糊→昏迷，提示？？不足。55高原地区高血压的诊治进展急症高血压处理药物选择药物剂量开始/维持时间(停药)注意事项静脉用扩血管药：硝普钠50ug/分(1ug/Kg/分)0.25-10.00ug/Kg/分（最大量10分钟）立即/2－3分钟恶心、吐、肌肉痉挛、氰化物中毒,避免颅内高压硝酸甘油5－100ug2－5分起效维持5－10分头疼，心动过速，吐，面红，不能用polyvinylchloride，methemoglobin－emir铁血红蛋白血症尼卡地平5－15mg1－5分/15-30分(长期用可用12h)心动过速，恶心，吐，头疼，颅内压不升高异博定5－10mgiv3－25mg/h?8h1－5分/30-60分AVB（特别同时用洋地，β－阻滞剂心动过缓时）56高原地区高血压的诊治进展开博通25mg或S.T.25mg15－30分/6－8h15－30分/2－6h低血压，两肾？狭窄→肾衰可乐定0.1－0.2mg每小时可给到0.6mg30－60分/8-16h低血压，头晕，口干Labetalol拉贝洛尔200－400mgq2－3h30分－2h/2－12h气管痉挛，AVB，体位低血压57高原地区高血压的诊治进展慢性肾衰：阿尔马尔尼群地平特拉唑嗪速尿

10mgBid20mgq8h4mgqN20mgqd急性肾坏死：