呼吸系统总论课件

呼吸系统总论重庆医科大学附属第一医院呼吸内科

樊丽平呼吸系统总论自我介绍樊丽平，护理硕士，主管护师，高校教师，重庆医科大学护理学院《内科护理学》大课老师，重庆市急诊急救及神经内科专科护士理论教学培训教师，重庆市ICU专科护士临床实习基地带教老师。2007年9月获得重庆市ICU专科护士证书。2012年9月获得中华护理学会ICU专科护士证书。联系方式：电话：邮箱：cqfl呼吸系统总论

掌握呼吸系统疾病患者常见症状、体征的护理

掌握呼吸系统疾病患者的护理评估

熟悉呼吸系统的结构、功能与疾病的关系教学目的呼吸系统总论2010年北京市居民前十位死因顺位、死亡率及百分比构成呼吸系统总论呼吸系统的结构与功能呼吸系统结构包括呼吸道、肺泡、肺循环、胸膜。功能包括呼吸功能和防御功能。呼吸系统总论呼吸系统的结构与功能--呼吸道

上呼吸道下呼吸道呼吸系统总论鼻咽喉主要功能：气体通道湿化作用温化作用净化作用上呼吸道结构呼吸系统总论

下呼吸道包括气管、支气管、细支气管和肺实质。气管逐级分支到肺泡共24级，构成气管－支气管树状结构。下呼吸道根据功能分两部分传导性气道：从气管至第16级终末细支气管，为气体通道，不参与气体交换，属解剖死腔，约150ml。呼吸区：从第17级呼吸性细支气管开始，有部分肺泡参与气体交换，至肺泡囊整个表面均有气体交换功能。呼吸系统的结构与功能--呼吸道

呼吸系统总论下呼吸道呼吸系统总论呼吸系统总论下呼吸道呼吸系统总论临床上将吸气状态下内径<2mm的细支气管称为“小气道”,包括第6级分支以下的细支气管和终末细支气管(内径约0.5mm)。由于小气道管壁无软骨支持、气体流速慢、易阻塞，病变时不易被感觉，是呼吸系统常见的病变部位。小气道呼吸系统总论呼吸系统总论气管、支气管壁的组织结构粘膜层：细胞主要有纤毛细胞和杯状细胞。粘膜下层：由疏松结缔组织组成，含有粘液腺和粘液浆液腺。固有膜：由弹性纤维、胶原纤维和平滑肌构成。呼吸系统的结构与功能--呼吸道呼吸系统总论呼吸系统总论肺泡上皮细胞I型细胞：占肺泡表面积的95%，是气体交换的主要场所II型细胞：较少，分泌表面活性物质而降低肺泡表面张力，以防止肺萎陷。呼吸系统的结构与功能—肺泡呼吸系统总论II型肺泡细胞I型肺泡细胞毛细血管肺泡隔巨噬细胞肺泡孔终末呼吸单位————肺泡与肺泡隔呼吸系统总论呼吸系统总论呼吸系统的结构与功能—肺循环肺有双重血液供应，即肺循环和支气管循环。肺循环有高容量、低阻力、低压力的特点，缺氧能使小的肌性肺动脉收缩，形成肺动脉高压，是发生慢性肺源性心脏病重要机制之一。支气管动脉在支气管扩张等疾病时可形成动－静脉分流，静脉曲张破裂引起大咯血。呼吸系统总论呼吸系统总论呼吸系统的结构与功能—胸膜胸膜分脏层和壁层。脏层胸膜覆盖在肺的表面，在肺门与壁层胸膜相连，后者覆盖在胸壁内面。胸膜腔在正常情况下仅为潜在的空腔，有少量体液起润滑作用。脏层胸膜主要由肺动脉供血；叶间胸膜的供血来自支气管动脉；壁层胸膜的供血来自肋间动脉。壁层胸膜分布有感觉神经末梢，脏层胸膜无痛觉神经，因此，胸部疼痛是由壁层胸膜发生病变或受刺激引起。呼吸系统总论呼吸系统的结构与功能—呼吸功能呼吸系统总论肺通气呼吸系统总论肺换气呼吸系统总论气体在血液中的运输呼吸系统总论组织换气呼吸系统总论气体交换过程呼吸系统总论呼吸系统的结构与功能—防御功能调节和净化吸入的空气清除气道异物反射性的防御功能：咳嗽、喷嚏和支气管收缩清除侵入肺泡的有害物质：以肺泡巨噬细胞为主免疫防御呼吸系统总论在全面搜集病人主、客观资料的基础上，对呼吸系统疾病病人进行护理评估应注重以下内容：护理评估

病史

身体评估

实验室及其他检查呼吸系统总论护理评估—病史患病经过检查、治疗及护理经过患病以来的一般状况过敏史患病及诊疗经过心理社会评估患者疾病知识患者心理状态社会支持系统生活史个人史生活方式家族史呼吸系统总论护理评估—身体评估一般状态：包括生命体征、意识状态、营养状况及皮肤、粘膜、甲床颜色有无异常。胸部体检：望、触、叩、听其它：有无鼻翼扇动、颈静脉充盈、淋巴结肿大、肝脏淤血性肿大、下肢水肿等体征。呼吸系统总论护理评估—实验室和其他检查血液检查：呼吸系统感染时，中性粒细胞增加，有时伴有中毒颗粒；嗜酸性粒细胞增加提示过敏性因素或寄生虫感染。痰液检查：对肺部微生物感染的病因诊断和药物选用有重要价值。影像学检查:X线、胸部CT、MRI、肺血管造影等。呼吸系统总论护理评估—实验室和其他检查纤维支气管镜和胸腔镜胸腔积液检查和胸膜活检肺功能测定抗原皮肤试验其他：放射性核素扫描、肺活体组织检查、超声检查。呼吸系统总论呼吸系统疾病患者常见症状、体征

咳嗽、咳痰肺源性呼吸困难胸痛咯血呼吸系统总论咳嗽与咳痰—定义咳嗽（cough）是呼吸系统疾病最常见的症状，是一种呈突然、爆发性的呼气运动，以清除气道分泌物。咳嗽本质是一种保护性反射。咳痰（expectoration）是借助支气管黏膜上皮纤毛运动、支气管平滑肌的收缩及咳嗽放射，将呼吸道分泌物从口腔排出体外的动作。

呼吸系统总论咳嗽与咳痰干性咳嗽：咳嗽无痰或痰量较少。湿性咳嗽：咳嗽伴有痰液。咳嗽与咳痰—分类呼吸系统总论咳嗽与咳痰气道疾病肺实质和胸膜疾病其他疾病或药物咳嗽与咳痰—病因呼吸系统总论咳嗽与咳痰病史诱因：有无受凉、气候变化、粉尘吸入、服用血管紧张素转换酶抑制剂或精神因素等。

需评估咳嗽发生的急缓、性质、出现及持续时间、有无咳嗽无效或不能咳嗽。突然出现的干性或刺激性咳嗽多是急性上、下呼吸道感染初期的表现；比较重的干咳常见于咳嗽变异性哮喘、咽炎、气管异物、胸膜炎、支气管肿瘤、服用血管紧张素转换酶抑制剂、后鼻道滴涕和胃食管反流等；慢性肺间质病变，尤其是各种原因所致的肺间质纤维化也常常表现为持续性干咳；犬吠样咳嗽见于会厌、喉部疾患或异物；金属音调咳嗽见于纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管肺癌压迫气管；嘶哑性咳嗽多见于声带炎、喉炎、喉结核、喉癌和喉返神经麻痹等。

评估痰液的颜色、性质、量、气味和有无肉眼可见的异物等。慢性咳嗽伴咳痰常见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿和空洞型肺结核等；脓性痰常常是气管、支气管和肺部感染的可靠标志；慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿等疾病，咳嗽常于清晨或体位变动时加剧，且排痰量较多。痰液颜色改变常有重要意义，如肺结核、肺癌、肺梗死出血时，应痰中含血液或血红蛋白而呈红色或红棕色；铁锈色痰见于肺炎球菌肺炎，但由于抗生素广泛使用，目前已经很难见到；红褐色或巧克力色痰考虑阿米巴肺脓肿；粉红色泡沫痰提示急性肺水肿；砖红色胶冻样痰或带血液者常见于克雷伯杆菌肺炎；灰黑色或暗灰色痰常见于各种肺尘埃沉着病或慢性支气管炎；痰有恶臭味常见于厌氧菌感染。身体评估实验室及其他检查伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、烦躁不安、说话困难等表现。心理-社会反应：有无焦虑、抑郁等不良情绪反应；是否对病人的日常生活和睡眠造成很大的影响。①一般状态：有无体温升高、脉率增快、血压异常、意识障碍；②体位与皮肤黏膜：是否有口唇、甲床青紫伴鼻翼扇动，咳嗽时痛苦表情；是否有强迫体位，如端坐呼吸；③胸部：有无呼吸速率、节律和深度异常，胸廓两侧运动是否对称，是否有肺泡呼吸音改变及异常呼吸音，有无干、湿罗音等。痰液检查有无致病菌；血气分析有无PaO2下降和PaCO2升高；肺功能测定有无异常。咳嗽与咳痰—护理评估呼吸系统总论咳嗽与咳痰清理呼吸道无效与呼吸道分泌物过多、粘稠，患者体弱、疲乏、胸痛、意识障碍引起的无效咳嗽有关。咳嗽与咳痰—护理诊断呼吸系统总论咳嗽与咳痰患者能保持呼吸道通畅，减少或清除呼吸道分泌物的潴留。患者能掌握咳嗽、排痰、体位引流的技巧，进行有效咳嗽、排痰。咳嗽与咳痰—护理目标呼吸系统总论咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰—护理措施一般护理：包括环境、饮食等。指导患者有效咳嗽排痰，保持呼吸道通畅。做好痰液检查的标本采集。用药护理呼吸系统总论促进排痰的方法深呼吸和有效咳嗽：适用于神志清醒，一般状况良好、能够配合的病人，有助于气道远端分泌物的排出。指导病人掌握有效咳嗽的正确方法：①病人尽可能采用坐位，先进行深而慢的呼吸5～6次，后深吸气至膈肌完全下降，屏气3～5s，继而缩唇，缓慢地通过口腔将肺内气体呼出（胸廓下部和腹部应该下陷），再深吸一口气后屏气3～5s，身体前倾，从胸腔进行2～3次短促有力的咳嗽，咳嗽同时收缩腹肌，或用力按压上腹部，帮助痰液咳出。也可让病人取俯卧屈膝位，借助膈肌、腹肌收缩，增加腹压，咳出痰液。②经常变换体位有利于痰液咳出。③对胸痛不敢咳嗽的病人，应避免因咳嗽加重疼痛，如胸部伤口可用双手或枕头轻压伤口两侧，使伤口两侧的皮肤及软组织向伤口处皱起，可避免咳嗽时胸廓扩展牵拉伤口而引起疼痛。疼痛剧烈时可遵医嘱给予止痛剂，30min后进行深呼吸和有效咳嗽。呼吸系统总论促进排痰的方法吸入疗法：吸入疗法分湿化和雾化治疗法，适于痰液粘稠和排痰困难者。湿化治疗法是通过湿化器装置，将水或溶液蒸发成水蒸气或小水滴，以提高吸入气体的湿度，达到湿润气道黏膜、稀释痰液的目的。雾化治疗法又称气溶液吸入疗法，应用特制的气溶液装置将水分和药物形成气溶胶的液体颗粒或固体颗粒，并沉积于呼吸道和靶器官。临床上常在湿化的同时加入药物以雾化方式吸入，可在雾化液中加入痰溶解剂、抗生素、平喘药等。达到祛痰、消炎、止咳、平喘的作用。注意事项：①防止窒息：干结的分泌物湿化后膨胀易阻塞支气管，治疗后帮助病人翻身、拍背，及时排痰，尤其体弱、无力咳嗽者。②避免降低吸入氧浓度：尤其是超声雾化吸入，因吸入气湿度过高，降低了吸入氧浓度，病人感觉胸闷、气促加重，可提高吸氧浓度或用氧气驱动的喷射式雾化吸入。③避免湿化过度：过度湿化可引起黏膜水肿、气道狭窄，气道阻力增加，甚至诱发支气管哮喘；也可导致体内水潴留，加重心脏负荷。要观察病人情况，湿化时间不宜过长，一般以10～20min为宜。④控制湿化湿度：一般应控制湿化温度在35～37℃.在加热湿化过程中应避免过高温度，温度过高可引起呼吸道灼烧，损害气道黏膜纤毛运动；温度过低可诱发哮喘、寒战反应。⑤防止感染：按规定消毒装置和病房环境，严格无菌操作，加强口腔护理，避免呼吸道交叉感染。呼吸系统总论促进排痰的方法胸部叩击：胸部叩击适于久病体弱、长期卧床、排痰无力者。禁用于未经引流的气胸、肋骨骨折、有病理性骨折史、咯血、低血压及肺水肿等病人。方法：病人侧卧位或在他人协助下取坐位，叩击者两手手指弯曲并拢，使掌侧呈杯状，以手腕力量，从肺底直下而上、由外向内、迅速而有节律地叩击胸壁，震动气道，每一肺叶叩击1～3min，每分钟120～180次，叩击时发出一种空而深的拍击音则表明手法正确。注意事项：①听诊肺部有无呼吸音异常及干、湿罗音，明确病变部位。②宜用单层薄布保护胸廓部位，避免直接叩击（如脊椎、肩胛骨、胸骨）及衣服拉链、纽扣等。③叩击力量适中，以病人不感到疼痛为宜；每次叩击时间以5～15min为宜，应安排在餐后2h至餐前30min完成，以避免治疗中发生呕吐；操作时应密切注意病人的反应。④操作后病人休息，协助做好口腔护理，去除痰液气味；询问病人的感受，观察痰液情况，复查生命体征、肺部呼吸音及罗音变化。呼吸系统总论促进排痰的方法体位引流：体位引流是利用重力作用使肺、支气管内分泌物排出体外，又称重力引流。适用于肺脓肿、支气管扩张等有大量痰液排出不畅时。禁用于呼吸衰竭、有明显呼吸困难和发绀者、近1～2周曾有大咯血史、严重心血管疾病或年老体弱不能耐受者。具体方法参见本章第六节“支气管扩张”。呼吸系统总论促进排痰的方法机械吸痰：适用于无力咳出粘稠痰液、意识不清或排痰困难者。可经病人的口、鼻腔、气管插管或气管切开处进行负压吸痰。注意事项：每次吸引时间少于15s，两次抽吸间隔时间大于3min；吸痰动作轻柔、迅速，将不适感降至最低；在吸痰前、中、后适当提高吸入氧的浓度，避免吸痰引起低氧血症；严格无菌操作，避免呼吸道交叉感染。呼吸系统总论痰液标本的采集采集方法：自然咳痰法、机械吸痰法、经纤支镜采样。注意事项：以清晨痰为宜、防止唾液及上呼吸道分泌物污染、标本应及时送检。送检种类：痰涂片、痰细菌培养及药敏、痰找抗酸杆菌、痰找脱落细胞等。呼吸系统总论咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰—护理评价患者能否保持呼吸道通畅。患者能否进行有效地咳嗽排痰。呼吸系统总论呼吸困难(Dyspnea)呼吸困难患者呼吸系统总论呼吸困难指患者主观感觉空气不足、呼吸不畅，客观表现在呼吸频率、深度及节律异常。肺源性呼吸困难是由于呼吸系统疾病引起肺通气、换气功能障碍，发生缺氧和（或）二氧化碳潴留所致。肺源性呼吸困难—定义呼吸系统总论肺源性呼吸困难—病因COPD、支气管哮喘。喉、气管、支气管的炎症、水肿、肿瘤或异物所致狭窄或梗阻。肺炎、肺脓肿、肺淤血、肺水肿、肺不张、肺栓塞等。气胸、大量胸腔积液、严重胸廓畸形、膈运动障碍等。呼吸系统总论肺源性呼吸困难—分类吸气性呼吸困难：

特点：吸气费力、显著困难，重可三凹征,常伴干咳及高调吸气性喉鸣。喉部疾患、气管肿瘤、异物或气管受压。呼气性呼吸困难：

特点：呼气费力，呼气时间明显延长，常伴干罗音。支气管哮喘、喘息型支气管炎、阻塞性肺气肿伴感染，弥漫性泛细支气管炎。混合型呼吸困难：

特点：吸、呼气均费力，呼吸频率增快、变浅，常伴呼吸音异常。重症肺结核、大面积肺不张、矽肺，弥漫性肺间质纤维化、大块肺栓塞、大量胸腔积液、气胸，广泛胸膜增厚呼吸系统总论

病史

身体状况

实验室及其他检查肺源性呼吸困难—护理评估呼吸系统总论护理评估—病史

起病缓急：突发者多见于呼吸道异物、张力性气胸等。起病较急者应考虑肺水肿、肺不张、气胸、大叶性肺炎。起病缓馒者多为慢支、阻塞性肺气肿、肺心病、肺结核等。

有无诱因：支气管哮喘发作可有过敏物质接触史，与活动有关者常见于心脏疾病、肺气肿、尘肺，自发性气胸者多有过度用力或屏气史.

年龄、性别：儿童期应考虑呼吸道异物、急性呼吸道感染、先天性心肺疾病；青年人多为肺结核、胸膜疾病；女性突发呼吸困难者应考虑癔症；老年人多为肺癌、肺气肿、冠心病。

呼吸系统总论护理评估—病史伴随症状：有无咳嗽、咳痰、胸痛、发热、神志改变等。活动情况：中度以上体力活动引起的呼吸困难为轻度，轻度体力活动所致的呼吸困难为中度，休息时也有呼吸困难为重度。心理反应：有无紧张、疲乏、注意力不集中、失眠、抑郁、焦虑或恐惧。用药情况：是否遵医嘱用药，治疗后症状有无缓解等。

呼吸系统总论护理评估—身体状况

神志：病人烦躁不安、神志恍惚、谵妄或昏迷，见于严重缺氧、二氧化碳潴留或重症颅脑疾病。

面容与表情：严重者表情痛苦、鼻翼扇动、张口呼吸或点头呼吸；肺气肿病人常缩唇吹气；缺氧引起呼吸困难常有口唇发绀。

呼吸的频率、深度和节律：轻度呼衰时呼吸可深而快，严重时呼吸浅而慢；神经精神性呼吸困难常出现呼吸慢而深、潮式呼吸或间歇呼吸。

胸部体征：有无辅助呼吸肌参与呼吸运动、“三凹征”、异常呼吸音、哮鸣音、湿哕音等。·‘呼吸系统总论动脉血气分析X线胸片CT检查肺功能测定护理评估—实验室检查呼吸系统总论肺源性呼吸困难—护理诊断气体交换受损与肺部感染、肺气肿、肺顺应性减退、支气管阻塞或痉挛有关。活动无耐力与机体缺氧、虚弱有关。呼吸系统总论病人呼吸困难程度减轻。能进行有效的休息和活动，活动耐力逐渐提高。

肺源性呼吸困难—护理目标呼吸系统总论护理措施及依据—气体交换受损

保持呼吸道畅用药护理遵医嘱应用支气管舒张药、抗菌药物、呼吸兴奋剂等，观察药物疗效和副作用。病情观察动态观察病情变化，及时发现和解决病人异常情况。监测动脉血气分析。氧疗和机械通气根据不同疾病、严重程度，选择合理的氧疗或机械通气的方式，以缓解症状。向病人说明氧疗或机械通气的重要性、注意事项和正确使用的方法，以得到病人理解和积极配合。定期检查和消毒治疗装置.呼吸系统总论护理措施及依据—气体交换受损

环境提供安静舒适、空气洁净的环境，合适的温度和湿度，哮喘病人室内避免有过敏原。病情严重者应置于危重症监护病房。冬季注意保暖，防止受凉。

饮食护理

保证每日摄人足够的热量，宜进富含维生素、易消化食物，增进食欲。避免刺激性强、易于产气的食物，防止便秘、腹胀影响呼吸。对张口呼吸、痰液粘稠者，补充足够水分，并做好口腔护理。心理护理

观察病人呼吸困难类型，倾听病人的诉说。因呼吸困难可引起病人烦燥不安、恐惧，而不良情绪反应更加重呼吸困难，医护人员应陪伴病人身边，适当安慰病人.呼吸系统总论护理措施及依据—活动无耐力舒适体位

病人采取身体前倾坐位或半卧位，可使用枕头、靠背架或床边桌等支撑物。避免紧身衣服或过厚被盖而加重胸部压迫感。

呼吸训练

如指导慢性阻塞性肺气肿病人作缓慢深呼吸、腹式呼吸、缩唇呼吸等，训练呼吸肌，延长呼吸时间，使气体能完全呼出.休息和活动

合理安排休息和活动量，调整日常生活方式，有计划地增加运动量和改变运动方式，如室内走动到室外活动、散步、快走、慢跑、太极拳、体操等.呼吸系统总论呼吸系统总论呼吸系统总论患者呼吸困难是否减轻。患者日常活动量提高，不感到疲劳。肺源性呼吸困难—护理评价呼吸系统总论胸痛—定义主要由胸部疾病，少数由其他部位的病变累及壁层胸膜时所致。呼吸系统总论胸痛—病因胸壁病变：胸壁外伤、带状疱疹等。呼吸系统疾病：肺炎、肺结核、胸膜炎、气胸、肺癌骨转移等。心血管疾病：心绞痛、急性心肌梗死。纵隔及其他疾病：食管炎、膈下脓肿等。呼吸系统总论胸痛—护理评估病史评估：了解胸痛发生及持续的时间、有无诱发因素；胸痛的具体部位及疼痛性质；与呼吸、运动、体位变化的关系；有无伴随症状。身心状况：了解