【山西城乡居民基本医疗保险制度实施探究8300字（论文）】

PAGEIV山西城乡居民基本医疗保险制度实施研究目录TOC\o"1-3"\h\z\t"标题2,2,标题3,2"9918目录 IV27491引言 6284091山西省城乡居民基本医疗保险制度实施现状 8220351.1基本情况 8225001.1.1参保人员情况 8181821.1.2医保基金收入支出及结余情况 935971.2基金运行情况 9258932山西省城乡居民基本医疗保险制度实施中存在的问题 11243252.1城乡居民基本医疗保险整合速度过快 11104612.2医保基金带来的压力过高 12179532.3经办力量和服务能力不足 12231362.4城乡医疗资源配置不协调 1310732.5筹资标准不合适 1548653对实施中存在问题的原因分析 16168903.1城乡居民基本医疗保险整合起步晚 16251573.2各地区经济发展水平差异 16316063.3人才吸纳能力差 17319014山西省城乡居民基本医疗保险制度实施的优化与建议 1887454.1制定具体的各地实施方案细则 18186714.2建立合适的筹资机制 1859024.3增强城乡居民基本医疗保险基金管理能力 1828964.4优化城乡医疗资源合理配置 18248004.5提升经办机构服务人员的能力 1978354.6加大人才引进力度 1927094结论 20引言山西省，简称“\t"/item/%E5%B1%B1%E8%A5%BF/_blank"晋”，\t"/item/%E5%B1%B1%E8%A5%BF/_blank"中华人民共和国省级行政区，省会\t"/item/%E5%B1%B1%E8%A5%BF/_blank"太原，位于中国华北，东与\t"/item/%E5%B1%B1%E8%A5%BF/_blank"河北为邻，西与\t"/item/%E5%B1%B1%E8%A5%BF/_blank"陕西相望，南与\t"/item/%E5%B1%B1%E8%A5%BF/_blank"河南接壤，北与\t"/item/%E5%B1%B1%E8%A5%BF/_blank"内蒙古毗连。辖区内有11个地级市，分别为太原市、大同市、阳泉市、长治市、晋城市、朔州市、吕梁市、忻州市、晋中市、运城市、临汾市，119个县级行政单位；2019年年末常住人口为3729万，其中城镇人口2221万，乡村人口1508万，城镇人口占比约59.6%；总面积15.67万平方千米。近年来，山西省经济持续恢复稳定向好。2020年全省地区生产总值为17651.93亿元，比上年增长3.6%；工业生产稳步回升，全年规模以上工业增加值增长5.7%，比全国快2.9个百分点；投资增速逐月加快，全年增长10.6%，比全国快7.7个百分点；消费降幅持续收窄，与全国的差距由年初的11.3个百分点收窄到0.1个百分点。全年全省城镇居民人均可支配收入34793元，增长4.6%，较前三季度加快0.4个百分点，快于全国1.1个百分点；农村居民人均可支配收入13878元，增长7.6%，较前三季度加快1.0个百分点，快于全国0.7个百分点。随着社会发展，民众对医疗和健康方面的关注度逐渐增大，在人口老龄化加剧、经济发展迅速的现状下，为了促进制度的可持续性发展，维护社会的公平性与稳定性，我国的医疗保障制度不断进行着优化。党的十七大报告明确要求将“建立基本医疗卫生制度，提高全民健康水平”作为实现全面建设小康社会的奋斗目标，十八大要求健全和完善全民医保系统，十九大进一步明确完善统一的城乡居民基本医疗保险制度，做到覆盖全民、城乡整合。2016年,国务院出台《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》,要求“推进城镇居民医保和新农合制度整合,逐步在全国范围内建立起统一的城乡居民医保制度”。同年11月，山西省根据国务院文件公布了晋政发57号文件，在全省范围内开始进行制度整合。山西省的城乡居民医保整合仅用半年时间就得以完成，在国家要求“六统一”的要求下，主动增加了两个“统一”，即山西省实行“八统一”，分别为覆盖范围、基金筹资、保障政策待遇、医保目录、定点管理、基金管理、机构和信息系统的统一。本文在认真阅读、仔细分析有关城乡居民医疗保险制度的基础上，对山西省城乡居民基本医保问题进行研究，总结各种问题，分析这些问题产生的原因，并针对这些提出相应的建议。城乡居民医保是城乡医保一体化的第一步，研究城乡居民医保问题可以进一步推进城乡医保一体化工作的顺利进行。因此，对山西省城乡居民基本医疗保险制度的研究，对于山西省政府促进和完善城乡居民基本医疗保险体系具有一定的参考意义。1山西省城乡居民基本医疗保险制度实施现状1.1基本情况山西省城乡居民基本医疗保险制度是由新型农村合作医疗保险制度和城镇职工基本医疗保险制度整合而来，要求覆盖全民。就筹资政策而言，城乡居民基本医疗保险实行个人缴费与政府补助相结合的筹资方式，按照国家和省有关规定统一城乡居民缴费标准。城乡居民医保实行年度缴费制度，原则上每年6月1日至12月31日为城乡居民下年度参保缴费期，医保经办机构要及时将城乡居民的参保个人缴费足额缴入财政专户，按次年2月底缴入财政专户医保费收入核准的人数申请中央财政补助，2017——2019年山西省城乡居民基本医疗保险筹资标准如表1所示。就基金管理而言，山西省实行市级统筹的方式。就报销比例来说，在医保定点机构住院看病，年度内最高报销限额为7万元。三级甲等医院按一类收费标准，省内的省、市级医院起付线为1000元，支付比例为60%；省外医院起付线1500元，支付比例55%。三级乙等及二级甲等医院按二类收费标准，县级医院起付线400元，支付比例75%；省、市级医院起付线500元，支付比例70%。二级乙等及以下医院按三类收费标准，起付线100元，支付比例85%。住院超过7万元后进入大病医疗保险，自费1万元，超过1万元的部分，有大病保险资金统一按75%的比例支付，年度内最高报销限额为40万元。预收下年度个人缴费标准全省当年度人均财政补助标准2017180450201822049020192505202020280550表12017——2020年山西省城乡居民基本医疗保险筹资标准1.1.1参保人员情况山西省2017——2019年城乡居民基本医疗保险参保人数情况如表2所示，从表中数据可知，截至2019年底，山西省城乡居民参保人数为2564.3万人，比2018年减少16万人，减少0.6%，这可能是在提高统计质量的过程中，或是在推进城镇居民医保和新农合制度整合到城乡居民基本医疗保险体系的过程中，重复的被保险人的部分被挤出，这也侧面显示了山西省城乡居民基本医疗保险制度整合的成效。年份参保人口（万人）参保人口增长速度（%）20172551.320182580.31.1420192564.3-0.6表22017——2019年山西省城乡居民基本医疗保险参保人数情况1.1.2医保基金收入支出及结余情况山西省2016——2019年城乡居民基本医疗保险基金收入支出结余情况如表3所示，从表中数据可知，基金收入由2016年的24.2亿元上升到了2019年的203.1亿元；基金支出由2016年的20.3亿元上升到了2019年的215.1亿元。基金收支结余情况显示，山西省城乡居民基本医疗保险基金当年结余与累计结余均呈现上升趋势，其中在医疗保险制度改革的2017年基金收入、支出以及结余均大幅提升，而那一年山西省刚刚完成城镇居民医保和新农合制度的整合，整个医疗保险体系发生了巨大变动，因此可以得出山西省城乡居民基本医疗保险的整合成效显著。年份基金收入基金支出累计结余201624.220.328.52017157.9136.3132.62018181.9181.8132.72019203.1215.1120.7表32016——2019年山西省城乡居民基本医疗保险基金收支情况1.2基金运行情况山西省2016——2019年城乡居民基本医疗保险基金收入及支出增幅情况如图1所示，从图中数据可知，2017年基金收入及支出增幅大幅度增加，这无疑是因为山西省于2016年11月开始了大刀阔斧的医保制度整合，城镇居民医保与新农合制度的整合，致使参保人数在这一年迅速增加，基金收入大幅增长，而且城乡居民感受到了医保制度改革所带来的红利，医疗需求迅速释放，致使医疗卫生支出迅速增加，基金支出便也随之大幅增长。山西省的基本医疗保险制度整合具有“起步晚、速度快、移交机构彻底”的特点，因此2018年时，基金收入与支出的增幅已经降低，趋于正常。图12016——2019年山西省城乡居民基本医疗保险基金收支增幅情况

2山西省城乡居民基本医疗保险制度实施中存在的问题2.1城乡居民基本医疗保险整合速度过快山西省城乡居民基本医疗保险整合自2016年11月开始展开，只经过半年就宣布完成，全省机构划转移交仅用一个月就完成，收到了国家有关部门的大力称赞。但在整合后的实施过程中遇到了很多问题，尤其是在山西省自己新增的机构统一和信息系统统一上。第一是这种机构统一，势必会带来整合中的机构和人员如何安排如何处理的问题，这种机构整合带来的人员变动降低了一些职工的级别待遇，可能对这些人的工作积极性造成冲击。第二是信息系统统一的难度太大，山西省的信息系统原先是好几家公司在做，现在进行整合，必然会损害这些公司的利益，有些不配合的公司不会轻易将信息交出，为了不让渡这部分利益，有些公司甚至可能采取一些封锁手段；另外，新农合那边的信息系统是比较落后的，因此整合过程中双方的信息建造和合并有很大困难。再加上山西省在进行城乡居民基本医疗保险整合过程中，缺乏具体的整合实施细则，这致使工作人员的工作量大大提高，很多工作都没有办法顺利的落实和展开。时间文件内容2016.10.15省长办公室会议召开要求整合城乡居民医保制度2016.11.2《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》城乡居民医保制度整合工作在全省范围内正式开始开展《关于全省新型农村合作医疗机构整体移交人力资源社会保障部门的通知》开始新农合划转移交人社部的工作2016.11.8《关于整合市县城乡居民基本医疗保险职责及有关机构编制事项的通知》要求11月15日前新农合相关事项全部移交到位，由省编办进行督查指导工作2016.12.26做好全省城乡居民医保制度整合工作视频会议对新农合划转移交后的各项工作进行整体安排部署2017.1.19全省人力资源和社会保障工作会议要求完成城乡居民医保并轨，在全省建立起统一的城乡居民医保制度《关于做好城乡居民基本医疗保险制度整合工作的通知》实现城乡居民医保整合具体政策的“八统一”2017.6.21-2017.6.23习近平总书记视察山西指出要对因病致贫群众加大帮扶力度2017.8.15全省城乡居民医保制度改革工作电视会议深化落实城乡居民医保制度改革《山西省农村建档立卡贫困人口医疗保障帮扶方案》着力于解决“因病致贫、因病返贫”问题2017.9.4《关于贯彻落实省委省政府医保制度改革分解的通知》支出责任分解和进度要求以保障医保制度整合工作的落实表4山西省推进城乡居民医保整合相关政策2.2医保基金带来的压力过高虽然城镇居民医保和新农合自2016年11月开始进行大刀阔斧的整合，但山西省城乡居民医保的筹资政策仍然保持着由个人缴费和财政补助相结合，并且财政补助为主要部分的模式。2018年，薛青元、杜慧峰、范艳存的研究得出，科学合理的筹资结构应为政府与社会承担70%的筹资比重、参保居民个人承担30%的比重。近年来，城乡居民基本医疗保险基金的财政性补贴比重虽然总体上有所下降，但财政性负担比重仍然较高，这将加剧财政负担。山西省城乡居民基本医疗保险整合后，改变了之前两种制度下农村和城镇居民个人负担不同的现状，这种统一的筹资标准会拉大农村居民和城镇居民负担比例的差距，造成实际意义上对低收入农村居民的不公平。另外，整合前，山西省的三大医保目录不尽相同，尤其是药品目录，整合后的医保目录按照“就宽不就窄”的原则，将农村居民用药目录扩大了1300多种，而医保目录的扩大，势必会带来基金支出的增加，加剧了维持基金收支平衡的难度。2.3经办力量和服务能力不足山西省城乡居民基本医疗保险制度整合过程中要求做到机构统一，这种人员变动造成了工作时彼此间的不熟悉，甚至会使得工作人员的合作效率低下，致使在实际运行中机构人员的服务能力不足；在机构整合过程中，原先在新农合经办机构内的临时工作人员产生了部分流失，由此造成了编制和人员不足的问题，这种情况将增加员工的工作量，加剧经办人员的工作压力；另外，对人社部门而言，城乡居民基本医疗保险制度整合后需要处理的业务会更多，而经办人员对整改后的城乡居民基本医疗保险制度的熟悉度有限，在很多时刻甚至不能完整的向居民科普和解读医保制度，机构内较少和了解不全面的工作人员需要面对比之前更多的服务对象，这使得经办机构能力不足问题突出，再加上普通话普及不到位很多农村居民仍然喜欢使用方言沟通、生活习惯不同以及居民互联网熟练程度不同等问题，经办人员的效率也会因此而受到影响，这些经办力量和服务能力不足必然会影响到城乡居民对医保服务的享受。与此同时，经办力量和服务能力不足的现象催生了部分医疗保险欺诈的产生，部分人群借城乡居民医疗保险制度普及的不完善和老年群体对网络办理的不习惯等漏洞进行一些违法交易和操作，也正是这些欺诈现象的产生，使得部分受害者对医保制度始终持怀疑态度。2.4城乡医疗资源配置不协调城乡居民的医疗需求随着经济的不断发展、人口老龄化程度的不断加深以及居民医疗保健偏好的增加而不断提升，从图2山西省2016——2019年山西省城乡居民医疗保健支出变化情况中可以看出：城镇居民与农村居民医疗保健支出整体都呈增加趋势，但二者差距很大，城镇居民的医疗保健支出甚至一直是农村居民的两倍，这与城乡居民人均可支配收入可能有关。图2山西省2016——2019年城乡居民医疗保健支出变化年份每千人口医疗卫生机构床位城市农村20169.443.7920179.644.02201810.264.18201910.844.34表5山西省2016——2019年城乡居民每千人口医疗卫生机构床位对比我国城乡医疗卫生资源配置一直是不均衡的，城市与农村存在差异且一般优于农村，从表5山西省2016——2019年城乡居民每千人口医疗卫生机构床位对比中可以看出农村的医疗卫生资源配置远远不如城镇，尽管山西省一直没有停止医疗卫生资源的建设，但受到地理位置、经济发展水平、人才发展意愿的制约，农村地区的医疗卫生资源建设发展缓慢，这种不均衡的资源配置现状短期内很难被打破。年份城镇居民人均可支配收入（元）城镇居民医疗保健支出（元）支出占比（%）农村居民人均可支配收入（元）农村居民医疗保健支出（元）支出占比（%）201627352.31951.67.110082.5769.67.6201729131.81741.46.010787.5937.58.7201831034.82138.46.911750.01065.29.1201933262.42383.47.212902.41169.19.1表6山西省2016——2019年城乡居民人均可支配收入与医疗保健支出对比从表6山西省2016——2019年城乡居民人均可支配收入与医疗保健支出对比中可以看出，城乡医保整合对与不同地区居民的影响是不同的，整合后城乡居民医疗保健支出占人均可支配收入的比重差距越拉越大，这是因为医保整合后城镇居民接受良好的医疗服务更加便利。因此山西省的医保整合成效受到城乡医疗资源配置不均衡的限制，一定程度上造成了不公平，可能会滋生负面情绪。2.5筹资标准不合适虽然我国城乡居民基本医疗保险体系的整合已经开始了很长一段时间，但是对于筹资标准还没有达成共识。在实际运行中，天津市提出“学生儿童一档，成年居民分为三档”；江苏分为“老年、大学生、儿童和其他四个档次”；青海“按年龄段和补缴金额分为六个档次”等等。在山西省城乡居民基本医疗保险体系整合的过程中，既要兼顾效率，又要兼顾公平。而山西省目前是居民统一筹资标准，这是不公平的，也是不合适的。由于城乡居民可支配收入与消费支出之间有很大差距，因此山西省的筹资标准会导致：在同样的财政补助和同样的个人缴费标准下，城镇居民基本没有增加多少负担，对一些经济条件较差的地区来说，却可能是个负担。

3对实施中存在问题的原因分析3.1城乡居民基本医疗保险整合起步晚我国最早进行城乡居民医保整合的地区是天津市，于2009年4月开始展开，而山西省2016年11月才下发了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》，整个医保整合进程落后于很多省份，因此随后山西省政府便陆续下发了关于机构移交、机构编制和异地就医结算的通知，要求各部门加快整合城乡居民医保的步伐。这一年底，山西省一个月内便完成了机构的移交整合，这是山西省医保整合工作中的一大亮点，却也导致了整合工作的许多方面在具体的落实和执行中都存在问题，实际意义上医保整合仍在继续。3.2各地区经济发展水平差异图3山西省2019年各市城乡居民人均可支配收入与生活消费支出从图3的2019年各市城乡居民人均可支配收入与生活消费支出中可以看出，山西省辖区内的11个地级市经济发展水平各异，不管是城乡居民人均可支配收入还是城乡居民人均生活消费支出，太原市都处于绝对领先地位，吕梁市的城镇居民人均可支配收入远低于其他市，是山西省唯一一个不足三万元的地级市，农村居民可支配收入也不足一万元，发展相对落后。而从每个地级市的城乡居民对比来看，每个地级市城镇居民可支配收入都远高于农村居民，吕梁市的城镇居民人均可支配收入甚至达到了农村居民的三倍。通过上图不难看出，山西省各地区的经济发展水平差异较大，与此同时，从图4的各市卫生机构床位数和人员情况中可以了解到，各个地级市能提供的医疗服务水平也有很大差异，这势必会对城乡居民基本医疗保险制度整合后的运行带来一些阻碍。图4山西省各市2019年卫生机构床位数和人员情况3.3人才吸纳能力差山西省位于我国华北地区，地理位置不算优越，资源丰富，但经过多年开采致使空气和环境污染严重，目前正在大力发展旅游业，但成效并不显著。山西省内的“211院校”仅太原理工大学一所，受地理位置、环境状况、学校等级、经济发展水平等限制，山西省内的大多学子会选择离开山西深造，毕业后也不会选择回到山西。与此同时，山西省的人才引进政策并不足以吸纳外省人才流入山西。山西省的人才吸纳能力差，致使专业的医疗人员、管理人员以及创新型人才等等都十分短缺，这非常不利于医保整合工作的展开。

4山西省城乡居民基本医疗保险制度实施的优化与建议为了有效促进山西省城乡居民基本医疗保险制度的可持续发展，针对山西省城乡居民基本医疗保险制度实施中存在的问题，提出相应的建议。4.1制定具体的各地实施方案细则在现有的政策基础上，根据山西省城乡居民基本医疗保险制度整合的实践以及当地的实际情况，制定符合各地经济发展水平、医疗卫生服务水平的具体实施方案细则，使各地区明确自己的具体目标、具体任务，做好整合后各项措施的衔接工作，确定各地城乡居民基本医疗保险制度不同的重点环节、落实途径等，制定行之有效的具体方案，确保参保人员就医和待遇报销方面不受影响，确保医保基金收支均衡。4.2建立合适的筹资机制在城乡居民基本医疗保险制度整合初期为加快整合进程采取居民统一筹资标准这种行为是可以理解的，但在几年后的今天建议探索定比差额筹资模式，不同经济状况的居民可以根据自己的收入选择不同的缴费数额。富裕居民选择更高的缴费标准，从而保障自己得到更高的医疗保障服务，同时也可以扩大基金规模，而贫困的居民也可以根据自己的经济能力选择较低的缴费数额进行医疗保障的投资，更大程度的体现制度的效率性和公平性。从长期来看，这种筹资机制的探索和转型是有利于城乡居民基本医疗保险制度的可持续发展的。4.3增强城乡居民基本医疗保险基金管理能力医保基金的管理一般包括收入、支出和运营三个环节，从收支角度能做的也就是开源与节流。开源，即增加基金的收入来源，要在城乡居民基本医疗保险制度的运行过程中及时发现那些漏交群体，将他们纳入城乡居民医保体系当中去，另一方面，还可以通过筹资机制的变动吸引更多的缴费数额。就节流而言，要坚持关注医保体系中的人员，剔除重复参保人群的存在，也要严格管理基金的每一笔支出，减少因为不合理的就医行为产生的额外支出。就基金运营角度来看，建立健全基金监督体系，加大对医保基金的监督力度，安排受过培训的专业人员来管理基金的运行。4.4优化城乡医疗资源合理配置合理配置城乡医疗资源，有利于完善山西省城乡居民基本医疗保险制度，促进