消化系统课件

胃炎

（Gastritis）胃炎是胃黏膜对各种损害因素的反应。包括上皮损伤、粘膜炎症、上皮细胞再生三过程当炎症不明显时，称为“胃病”定义急性胃炎慢性胃炎胃炎急性胃炎(acutegastritis)概述病因及发病机制临床表现及诊断治疗和预防acutegastritis各种原因所致的胃粘膜急性炎症！急性糜烂出血性胃炎(急性胃粘膜病变)急性幽门螺杆菌胃炎HP之外的急性感染性胃炎acutegastritis概述急性糜烂出血性胃炎（acuteerosive-hemorrhagicgastritis）：各种病因引起的以胃黏膜多发糜烂为特征的急性胃黏膜病变，常伴胃黏膜出血或一过性浅溃疡形成。acutegastritis急性应激严重创伤、大手术、大面积烧伤、颅内病变、休克、败血症及多器官功能衰竭等引起。严重应激下，机体代偿不足，胃粘膜微循环障碍,缺血缺氧,粘液分泌下降，前列腺素E合成不足，同时胃酸分泌增加，氢离子反渗等导致上皮、血管损伤。病因和发病机制acutegastritisCurling溃疡Cushing溃疡化学损伤药物非甾体抗炎药（NSAID）阿司匹林、对乙酰氨基酚等通过抑制环氧合酶而导致维持正常粘膜再生的前列腺素E不足;抗肿瘤药对胃上皮细胞的细胞毒作用；铁剂的局部刺激乙醇通过亲脂、溶脂特性，直接破坏胃粘膜屏障。病因和发病机制acutegastritis多数症状被原发疾病掩盖或轻微，有些表现为上腹不适、疼痛、厌食、恶心、呕吐等。病程自限，数天内症状消失。突出表现为上消化道出血，如呕血、黑粪(占上消化道出血病因的10％-30％)。临床表现acutegastritis血红素

正铁血红素胃酸血红蛋白的铁＋肠内硫化物硫化铁确诊有赖于胃镜检查。胃镜:弥漫分布的多发性糜烂、出血灶和浅表溃疡为特征的急性胃粘膜病变;急诊内镜(24-48小时)诊断acutegastritis急性应激：胃底部黏膜广泛出血，点状或小片状，并密集融合成片，色鲜红。acutegastritis黏膜糜烂、出血：胃底黏膜广泛、糜烂出血，渗出的血液附于黏膜表面，色暗红。acutegastritis阿司匹林：胃窦黏膜广泛、糜烂出血，渗出的血液附于黏膜表面，色暗红。acutegastritisacutegastritis乙醇病因治疗：去除病因，停止一切损害因素；对严重原发病常规预防性使用抑酸药。药物治疗：抑酸—H2受体阻滞剂或PPI保护粘膜－硫糖铝等解痉—阿托品、654-2止吐—胃复安或吗丁啉纠正水、电解质失衡。存在上消化道出血者同时予以止血等治疗。治疗和预防acutegastritis慢性胃炎(chronicgastritis)分类病因及发病机制病理临床表现实验室和其他检查及诊断治疗和预后chronicgastritis非萎缩性(non-atrophic)胃炎萎缩性(atrophic)胃炎特殊类型(specialforms)胃炎慢性胃炎分类不伴胃固有腺萎缩、胃黏膜层见以淋巴细胞和浆细胞为主的慢性炎症细胞浸润的慢性炎症。伴有胃固有腺体减少的慢性炎症。胃窦胃炎胃体胃炎全胃炎多灶萎缩性胃炎(multifocalatrophic)自身免疫性胃炎(autoimmune)chronicgastritis中国慢性胃炎共识意见（2012年）中华医学会消化病学分会病因和发病机制chronicgastritis幽门螺杆菌感染——最常见（95%胃炎）1自身免疫机制和遗传因素2其他因素（十二指肠液反流及胃粘膜损伤因子）3chronicgastritis幽门螺杆菌Helicobacterpylori

1979年WarrenchronicgastritisBarryJ.Marshall和J.RobinWarren1981年合作1982年培养1984年发表2005年获奖胃黏膜表面的幽门螺旋杆菌chronicgastritis95%慢性胃炎存在HP感染；HP胃内分布于炎症分布范围一致；根除HP炎症消退；志愿者和动物模型证实。幽门螺杆菌Helicobacterpylori

chronicgastritis有鞭毛，在胃内穿过粘液层，移向胃粘膜；有粘附素能贴紧上皮细胞而长期定居于胃窦粘膜小凹处及其邻近上皮表面繁衍，不易去除；有尿素酶，能分解尿素产生NH3，既能保持细菌周围的中性环境，又能损伤上皮细胞膜；分泌空泡毒素VagA等物质损伤上皮细胞;细胞毒素相关基因CagA蛋白能引起强烈的炎症反应；菌体胞壁可作为抗原产生免疫反应。幽门螺杆菌Helicobacterpylori

chronicgastritis患者血液中存在壁细胞抗体和内因子抗体：壁细胞数减少→胃酸分泌减少，粘蛋白（内因子）分泌减少→维生素B12吸收不良→巨幼红细胞性贫血（恶性贫血）。自身免疫

chronicgastritis1、十二指肠液反流：胆汁酸、卵磷脂A等2、胃粘膜损伤因子：高盐饮食、门脉高压等其他因素

chronicgastritis炎症及活动性萎缩化生异型增生粘膜层以淋巴细胞和浆细胞为主的慢性炎症细胞浸润。中性粒细胞浸润是活动性炎症的标志。病理chronicgastritis胃固有腺体（幽门腺或泌酸腺）数量减少甚至消失。分为两种：非化生性萎缩和化生性萎缩。胃黏膜固有腺体被含杯状细胞的肠腺化生或假幽门腺化生所替代。细胞异型性和腺体结构的紊乱，异型增生是胃癌的癌前病变。chronicgastritis中国慢性胃炎共识意见（2012年）中华医学会消化病学分会直观模拟评分70-80%患者无症状。上腹痛或不适、上腹胀、早饱、嗳气、恶心等消化不良症状。自身免疫性胃炎患者可伴有贫血、厌食、体重减轻、舌炎、舌萎缩、周围神经病变等临床表现。临床表现chronicgastritis实验室和辅助检查chronicgastritis1、幽门螺杆菌检测2、胃液分析3、血清学检查快速尿素酶试验组织学检查粘膜涂片染色镜检微需氧培养

PCR幽门螺杆菌检测侵入性试验chronicgastritis13C或14C尿素呼气试验粪便幽门螺杆菌抗原检测血清学检查幽门螺杆菌检测非侵入性试验chronicgastritis壁细胞抗体（PCA）内因子抗体（IFA）胃泌素G17、胃蛋白酶原Ⅰ和Ⅱ测定血清维生素B12浓度实验室检测chronicgastritis诊断chronicgastritis胃镜及活检

慢性胃炎单纯萎缩性胃炎黏膜红白相间/白相为主、血管显露、色泽灰暗、皱襞变平甚至消失。萎缩性胃炎伴增生黏膜呈颗粒状或结节状。萎缩性胃炎非萎缩性胃炎

可见红斑（点、片状或条状）、黏膜粗糙不平、出血点/斑、黏膜水肿、渗出等。是诊断慢性胃炎的最可靠方法AnatomyofthestomachCorpus胃体Cadiac贲门Pylorus幽门Fundus胃底Antrum胃窦Angularincisure胃角chronicgastritis胃窦大小弯粘液分泌腺胃体前后壁泌酸腺胃角萎缩肠化好发处多取深取chronicgastritisErythematouschangesintheantrumchronicgastritisSlightswellingofthecorpuschronicgastritischronicgastritisSmallpetechiaeandsmallbleedingerosionsintheantrum.bilerefluxDysfunctionofthepylorusgivesrisetobackflowofbileintothestomach,leadingtoinflammationofthegastricmucosaGray-whitechangeschronicgastritisGray-whitechangeschronicgastritisThinningofthemucosaandvisiblevesselschronicgastritisThinningofthemucosaandvisiblevesselschronicgastritischronicgastritis治疗chronicgastritis消除或削弱攻击因子1增强胃粘膜防御2动力促进剂3中药及其他4chronicgastritis抗生素：克拉霉素、阿莫西林、甲/替硝唑、喹诺酮类、痢特灵、四环素。质子泵抑制剂：奥美/兰索/潘妥/雷贝/埃索美拉唑。铋剂：三甲二枸橼酸铋、果胶铋等。（三联/四联）联合用药7-14天！根除HP方案chronicgastritis消除致病因子：戒烟、纠正不良饮食习惯、停用对胃黏膜有损伤的药物。动力促进剂：上腹饱胀、早饱等症状为主者。粘膜保护剂：硫糖铝、铝碳酸镁制剂等。中药：辩证施治，可与西药联合应用。其他：抗抑郁药和镇静药，适用于睡眠差、有明显精神因素者。维生素（C、E）、胡萝卜素等抗氧化剂。临床对症治疗chronicgastritis尚无特异治疗，必要时可用激素。恶性贫血时，注射维生素B12予以纠正。自身免疫性胃炎异型增生对于轻度异型增生，治疗并定期随访。对于重度异型增生，则宜予预防性手术，目前多采用内镜下粘膜切除术。chronicgastritis肠道病变的特点由内向外：充血、水肿、糜烂、溃疡、穿孔、包裹积液、瘘。腔内改变：充血、水肿、增生、狭窄、梗阻外压性改变：狭窄、梗阻要点肠结核是结核分枝杆菌-肠道-慢性-特异性感染-多继发于其它部位结核。病变可累及胃肠道任何部位，回盲部最常见。结核毒血症状-非特异性腹痛-腹泻-交替性便秘腹泻-部分有腹块。X线钡剂检查、肠镜检查加活检-主要手段。组织标本中干酪样肉芽肿是特征性病理改变，抗酸染色、培养或PCR检测发现结核分枝杆菌可确诊。标准抗结核治疗有很高的治愈率。结核分枝杆菌结核分枝杆菌结核病人痰耐酸染色，显示与蓝背景的脓细胞对比的粉红色抗酸杆菌。（耐酸染色，放大1000倍）。

结核分枝杆菌，金胺酚荧光染色金胺是一种荧光色素染料，当用紫外光照射时发出荧光。结核杆菌发出的荧光为白/黄色（荧光染色，放大1000倍）。

病因和发病机制1.病因①主要是人型结核分枝杆菌②少数是牛型结核分枝杆菌2.感染途径：经口感染：吞下痰液（开放性肺结核、喉结核含菌痰）饮用带菌的牛奶或乳制品、与开放性肺结核患者共餐消化道：肠结核-原发感染血行传播：粟粒性结核直接蔓延：女性生殖结核

好发部位回盲部：结核杆菌在回盲部停留较长（回盲瓣的作用）结核杆菌易侵犯淋巴组织，而回盲部淋巴组织丰富其它部位：升结肠、空肠、横结肠、降结肠、阑尾、十二指肠、乙状结肠、直肠、食管、胃回盲部好发的原因：1、停留时间长2、淋巴组织丰富结核基本病变与机体免疫状态

病变机体状态结核杆菌病理特征免疫力变态反应菌量毒力渗出为主增生为主坏死为主低较强低较强较弱强多少多强较低强浆液性或浆液纤维素性炎结核结节干酪样坏死病理1.溃疡型肠结核特点：①溃疡：环形溃疡或不规则溃疡、深浅不一、可深达肌层或浆膜层累及周围腹膜或邻近肠系膜淋巴结②溃疡基底有闭塞性动脉周围炎-较少肠出血

病理③一般不出现急性穿孔（与周围粘连的结果）④可形成慢性穿孔：包裹性脓肿、肠瘘⑤变形和狭窄：大量纤维组织增生或瘢痕形成溃疡型肠结核2.增生型肠结核

特点：①结核性肉芽肿形成、纤维组织增生②肠壁增厚僵硬③肠腔狭窄、肠梗阻溃疡型肠结核溃疡呈横带状(半环形)，其长径与肠轴垂直增生型肠结核肠壁内有大量结核性肉芽组织和纤维组织显著增生，使肠壁高度肥厚变硬，肠腔狭窄。临床表现1.腹痛部位：多位于右下腹常有上腹、脐周疼痛

特点：①进餐后诱发腹痛、排便后缓解②可有肠绞痛

机制：胃肠反射、痉挛、炎症、狭窄、梗阻2.腹泻与便秘腹泻：主要见于溃疡型肠结核便秘：主要见于增生型肠结核腹泻与便秘交替：胃肠功能紊乱有关3.腹部包块：比较固定、中等质地、轻中压痛。多见于右下腹：增生型肠结核、溃疡型肠结核（粘连）、肠系膜淋巴结核。4.全身症状和肠外结核表现

溃疡型：出现结核毒血症，消瘦、贫血、维生素缺乏、营养不良。增生型：病程较长、状态好，无发热或有低热。5.并发症肠瘘、肠梗阻、腹腔脓肿，偶有急性肠穿孔，可合并结核性腹膜炎肠结核增生型易致肠道梗阻溃疡型易致穿孔粘连腹泻粘液便包块梗阻便秘包块病理与临床表现的联系实验室和其他检查常规检查：贫血、血沉增快、便常规、PPD。PPD阴性反应＜5㎜.一般阳性5-9㎜，中度阳性反应10-19㎜.强阳性反应≥20㎜或不足20㎜有水泡或坏死。酶联免疫斑点试验：T-SPOT有较高的特异性X线检查：溃疡型—X线钡剂激惹征增殖型—可有充盈缺损结肠镜：对本病有诊断价值溃疡型：钡剂在病变肠段排空较快，充盈不佳，但在病变的上、下段充盈良好——X线:X线钡剂激惹征(StierlinSign)。也可见肠腔变窄、缩短变形，回肠肓肠正常角度丧失。增生型：管壁僵硬、肠腔狭窄、肠段缩短变形、或充盈缺损注意：有肠梗阻征象时最好行钡剂灌肠。X线检查图钡剂灌肠显示钡剂通过回盲部激惹征粘膜充血、水肿溃疡（横行，边缘呈鼠咬状）大小不一的息肉肠腔狭窄。结肠镜检查

溃疡型肠结核增生型切除后

增生型肠结核

肠结核伴有的瘘管诊断1、青壮年有肠外结核，如肺结核2、有腹痛、腹泻、右下腹压痛、腹块、原因不明肠梗阻，发热、盗汗等结核毒血症状。3、X线检查有X线钡剂激惹征、溃疡、肠管变形、肠腔狭窄4、结肠镜检查+病理活检：回盲部-炎症、溃疡、炎性息肉或肠腔狭窄。5、结核菌素试验强阳性，结核斑点试验（T-SPOT）阳性6、抗结核治疗6周有效诊断病变组织病理检查发现干酪性肉芽肿有确诊意义活检组织中找到抗酸染色阳性杆菌有助诊断抗结核治疗2~6周症状明显改善、2~3个月结肠镜检查病变明显改善或好转-临床诊断明确与Crohn病相鉴别与结肠癌相鉴别与阿米巴鉴别肠结核与其它疾病的鉴别很大程度上依赖于结肠镜及病检肠结核鉴别诊断与血吸虫性肉芽肿鉴别肠结核与克罗恩（Crohn）病鉴别Crohn病：

1、无肠外结核证据

2、病程更长，有缓解和反复趋势

3、以回肠末端受累常见，节段性病变、溃疡呈纵行、裂隙状。

4、瘘管或肛门直肠周围病变多见

5、抗结核治疗无效6、无干酪性肉芽肿、无抗酸杆菌

肠结核右侧结肠癌发病年龄青年中老年大便隐血偶尔阳性持续阳性钡剂灌肠范围广较局限，充盈缺损组织活检结核性肉芽组织癌组织

肠结核与右侧结肠癌鉴别治疗原则：抗结核，缓解症状，防止并发症一、休息与营养二、抗结核化学治疗（关键）三、对症治疗四、手术治疗的适应症完全性肠梗阻、急性肠穿孔。瘘管形成、肠道大出血（内科治疗无效）诊断困难需开腹探查预后早期诊断、早期治疗、预后良好休息一会结核性腹膜炎

tuberculousperitonitis结核性腹膜炎要点结核分枝杆菌感染腹膜-慢性-弥漫性炎症多见于中青年女性。除结核毒血症状外，腹痛、腹水、腹部肿块是其主要临床表现腹水总蛋白＞30g/L、白细胞＞500×106/L且以淋巴细胞为主、腺苷脱氨酶(ADA)活性增高和血清-腹水白蛋白梯度(SAAG)＜11g/L结核性腹膜炎要点腹腔镜检查加活检对本病有确诊价值拟诊或确立诊断时可行标准抗结核治疗病因和发病机制病因:结核分枝杆菌感染腹膜多继发肺结核或体内其他部位结核感染途径:1腹腔内结核直接蔓延：肠系膜淋巴结结核、输卵管结核、肠结核为常见病因2血行播散：可有活动性肺结核、关节、骨、睾丸结核、可伴结核性多浆膜炎、结核性脑膜炎病理渗出型：腹膜充血、水肿、渗出—腹水呈草黄色或血性腹膜有黄白色或灰白色细小结节、较大结节、斑块、纤维蛋白渗出物粘连型：最常见，腹膜有纤维增生，腹腔粘连—梗阻、包块，肠系膜和大网膜增厚、变硬、卷缩成团块病理干酪型：肠管、大网膜、肠系膜或腹腔内其它脏器之间相互粘连-分隔形成小房-积液-结核性脓肿，小房向肠管、腹腔或阴道穿破-窦道或瘘管干酪型是本病重型，并发症常见临床表现一、全身症状：结核毒血症、营养不良、贫血、舌炎、口角炎、消瘦、水肿。二、腹痛：脐周、下腹或全腹，隐痛、钝痛、绞痛三、腹部触诊：柔韧感（形成？）四、腹腔积液：少量至中等量腹水腹膜上满布无数结核结节临床表现五、腹部肿块：常位于脐周，形成：增厚的大网膜、肿大的肠系膜淋巴结、粘连成团的肠曲、干酪样坏死脓性物聚集。特点：大小不一、边缘不整、表面不平、有时呈结节感、活动度小。六、其他：腹泻常见，形成：肠功能紊乱、肠结核、干酪样坏死导致的肠管内瘘。并发症：肠梗阻、肠瘘、腹腔脓肿实验室及其他检查一、血象、血沉、PPD：白细胞升高、贫血、血沉增快、PPD阳性，结核菌抗体阳性，酶联免疫斑点试验：T-SPOT有较高的特异性二、腹腔积液检查：渗出液外观：草黄色、少数为淡血性、乳糜性，静止后可有自然凝固块。蛋白质含量：腹水总蛋白＞30g/L，血清-腹水白蛋白梯度(SAAG)＜11g/L细胞计数：白细胞＞500×106/L且以淋巴细胞为主实验室及其他检查ADA升高提示TB：特异性和敏感性为80%-90%细菌学检查：腹水普通细菌培养结果为阴性结核分枝杆菌培养阳性率很低。细胞学检查目的是排除癌性腹水，宜作为常规检查实验室及其他检查三、腹部B超：腹水探查、定位，腹部包块的鉴别四、X线检查：腹部平片—钙化钡餐：肠粘连、肠结核、肠瘘、肠腔外肿块五、腹腔镜检查（活检）：适用于渗出型，广泛粘连禁忌诊断诊断依据：1、结核史：青壮年，有结核病史或结核病证据2、临床表现：不明原因发热（两周以上），伴腹痛、腹胀、腹水、腹块、压痛或柔韧感3、腹腔积液：为渗出液，腹水总蛋白＞30g/L，血清-腹水白蛋白梯度(SAAG)＜11g/L细胞计数：白细胞＞500×106/L且以淋巴细胞为主普通细菌（–），癌细胞（–）腺苷脱氨酶(ADA)

活性增高

诊断4、X线：有钙化影、肠粘连、肠结核、肠瘘等5、PPD：强阳性，结核菌抗体阳性，酶联免疫斑点试验：T-SPOT有较高的特异性6、不典型者行腹腔镜检查并作活检7、抗结核治疗（2周以上）有效者可确诊鉴别诊断一、以腹水为主要表现者

1、腹腔恶性肿瘤如腹膜转移癌、恶性淋巴瘤、腹膜间皮瘤

2、肝硬化腹腔积液合并结核性腹膜炎

3、其他疾病引起的腹腔积液如结缔组织病、Budd-Chiari综合症、缩窄性心包炎鉴别诊断二、以腹部包块为主要表现者腹部肿瘤、克罗恩（Crohn)病三、以发热为主要表现者伤寒、肿瘤四、以急腹痛为主要表现者阑尾炎、胰腺炎治疗一、抗结核化学药物治疗纤维增生、粘连、小房形成，药物浓度低加强化疗，3-4联，静脉给药，足程治疗对一般渗出型病例因腹水及症状消失较快，患者会自行停药—复发！二、放腹水每周1—2次，减少粘连腹腔内注射激素-减少渗出治疗三、手术治疗适应症1肠梗阻：并发完全性肠梗阻或不全性肠梗阻内科治疗无好转者。

2急性肠穿孔或腹腔脓肿抗生素治疗无好转者3肠瘘经抗结核与加强营养而未闭合者4本病诊断有困难，与急腹症不能鉴别时可剖腹探查

概念

肝性脑病又称为肝昏迷（hepaticcoma）是严重的肝病引起的以代谢紊乱为基础的神经、精神综合征，其主要的临床表现为意识障碍、行为失常和昏迷。

病因和发病机制病因

各型肝硬化门体分流手术重症病毒性肝炎中毒性肝炎药物性肝病原发性肝癌妊娠期急性脂肪肝严重胆道感染

主要其次少见

氨中毒学说假性神经递质与氨基酸不平衡学说

-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用星形细胞功能异常学说其他学说

病因和发病机制

氨的形成

血循环弥散至肠道的尿素和食物中的蛋白质在肠菌的作用下分解生成氨

病因和发病机制氨中毒学说（一）NH4NH3H+OH－+pH值＜6→

排出体外pH值＞6→

大量入血门-体分流→体循环→中枢神经系统

氨对中枢神经的毒性作用干扰脑的能量代谢抑制丙酮酸脱氢酶活性→影响乙酰辅酶A的生成→干扰脑的三羧酸循环NH3+-酮戊二酸→谷氨酸、谷氨酸+NH3谷胺酰胺，谷胺酰胺可导致星形细胞肿胀、脑水肿

-酮戊二酸是三羧酸循环重要的中间产物，减少则脑细胞能量供应不足谷氨酸是大脑重要的兴奋性神经介质氨还直接干扰神经传导而影响大脑的功能谷胺酰胺合成酶-酮戊二酸、ATP

病因和发病机制氨中毒学说（一）氨中毒的诱发因素上消化道出血：肠腔内血液分解成氨低钾性碱中毒：细胞外液[H+]减少，有利于NH3通过血脑屏障低血容量与缺氧：低血容量导致肾前性氮质血症，使血氨增高缺氧将氨合成谷氨酸和谷氨酰胺的能力下降，而且对氨毒性作用的耐受性也下降高蛋白饮食：肠内产氨增多便秘：有利于毒性产物吸收感染：促进组织分解产氨，高热、脱水、休克造成肾前性氮质血症及缺氧其他：麻醉、镇静、镇痛、催眠等类药物抑制大脑呼吸中枢造成缺氧低血糖导致脑内去氨活动停滞，氨毒性增加

病因和发病机制氨中毒学说（一）→多巴胺、去甲肾上腺素、谷氨酸、门冬氨酸、乙酰胆碱

病因和发病机制（二）假性神经递质与氨基酸不平衡学说-羟酪胺酪氨酸酪胺-羟化酶脱羧酶苯丙氨酸苯乙胺苯乙醇胺假性神经递质神经传递障碍意识障碍、昏迷兴奋性神经递质抑制性神经递质正常平衡肝衰芳香族氨基酸（AAA）→苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸支链氨基酸（BCAA）

→缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸

病因和发病机制（二）假性神经递质与氨基酸不平衡学说BCAA/AAA=3～3.5:1肝衰→胰岛素↑→BCAA进入骨骼肌↑→血中BCAA↓→BCAA/AAA<1BCAA与AAA竞争通过血脑屏障，AAA↑→假性神经递质→大脑抑制

病因和发病机制（三）-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说GABA/BZ复合体GABABZ巴比妥类Cl-进入突触后神经元神经传导抑制镇静安眠药胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用

病因和发病机制（四）二甲基亚砜肝臭长链脂肪蛋氨酸意识模糊定向力丧失昏睡和昏迷肝性脑病细菌甲基硫醇短链脂肪酸氨细菌星形细胞功能异常学说

病因和发病机制（五）肝功能失代偿期星形细胞受损氨↑、神经元内活性谷氨酸↓谷氨酰胺合成酶活性↓谷氨酸能突触异常肝性脑病

病因和发病机制（六）

其他学说锰离子直接损伤脑组织影响5-羟色胺、去甲肾上腺素、γ-氨基丁酸导致多巴胺氧化多巴胺减少锥体外系症状5-羟色胺降解↑5-羟基吲哚乙酸↑睡眠节律紊乱内源性阿片系统β-内啡肽↑神志改变因原有肝病的性质、肝细胞损害的程度以及诱因的不同而不一致

临床表现急性肝性脑病：见于暴发性肝炎所致的急性肝功能衰竭，诱因不明显，起病数日即昏迷甚至死亡，可无前驱症状慢性肝性脑病：门体分流性肝性脑病，由于门体分流和慢性肝衰所致，常见于肝硬化和（或）门体分流手术后，以反复意识障碍为突出表现，常有诱因亚临床或隐性肝性脑病：无肝性脑病表现，脑电图、特殊智力定量检查、诱发电位异常

临床表现分类

根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图（EGG）改变，分为四期一期（前驱期）：轻度性格改变和行为失常，应答尚准确，但吐字不清或缓慢。可有扑翼样震颤。EGG轻度改变或正常二期（昏迷前期）：嗜睡、昼睡夜醒，定向力丧失，以意识错乱、理解力、计算力下降，行为失常。存在扑翼样震颤，有明显的神经系统体征。EGG有特征性异常

临床表现分期三期（昏睡期）：昏睡但能唤醒，常有意识不清及幻觉，理解力和计算力丧失。扑翼样震颤存在，肌张力增高、腱反射亢进、可引出踝阵挛及

Babinski征。EGG异常四期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷、深昏迷。扑翼样震颤无法引出，可出现阵发性惊厥、踝阵挛和唤起过度。EGG明显异常

临床表现分期以上各期的分界不很清楚，前后期临床表现可有重叠血氨：慢性肝性脑病多↑，急性多正常血清氨基酸：支链氨基酸↓，游离色氨酸↑脑脊液：谷氨酰胺和色氨酸↑脑电图检查：节律变慢，由正常的α节律（8～13次/秒）变为节律（4～7次/秒），二期肝性脑病出现波（1～5次/秒），三期肝性脑病出现三相波诱发电位：躯体感觉诱发电位（SEP）诊断亚临床肝性脑病价值较大心理智能测验：对于诊断早期肝性脑病包括亚临床肝性脑病最有价值，常规使用的是数字连接试验和符号数字试验

实验室和其他检查主要诊断依据严重肝病和/或广泛门体侧支循环精神紊乱、昏睡或昏迷有肝性脑病的诱因明显的肝功能损害或血氨增高，扑翼样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值。心理智能测验可发现亚临床肝性脑病鉴别诊断与精神病和其他可引起昏迷的疾病相鉴别

诊断和鉴别诊断及时控制上消化道出血和感染避免快速、大量排钾利尿和放腹水纠正水、电解质和酸碱平衡失调禁用巴比妥类、苯二氮卓类镇静剂，必要时可用异丙嗪、扑尔敏等抗组胺药代替睡眠节奏紊乱者可在睡前口服褪黑素治疗

一、消除诱因调整饮食：开始数日禁食蛋白质，以碳水化合物为主，补充足量维生素B、C、K及微量元素。神清后逐步增加蛋白质至0.8～1.0g/kg·d，以植物蛋白为最好清除肠道含氮物质：生理盐水或弱酸性溶液灌肠、硫酸镁导泻口服不吸收双糖降低结肠pH值：乳果糖、乳梨醇口服分解为乳酸和醋酸口服抗生素抑制肠道细菌生长：存在争议调整肠道微生态环境：乳酸杆菌、肠球菌、双歧杆菌、酪酸杆菌等，抑制产生尿素酶的细菌并酸化肠道治疗

二、减少肠内毒物的生成和吸收治疗

三、促进氨的代谢清除鸟氨酸门冬氨酸：鸟氨酸增加氨基甲酰磷酸合成酶、鸟氨酸氨基甲酰转移酶活性，促进尿素合成。门冬氨酸促进谷氨酰胺合成酶活性，促进氨的利用而降低血氨鸟氨酸-α-酮戊二酸：

α-酮戊二酸增加谷氨酰胺合成酶活性，且能与氨结合生成谷氨酸谷氨酸钠或谷氨酸钾：谷氨酸与氨结合生成谷氨酰胺而降低血氨精氨酸：促进鸟氨酸循环而降低血氨，适用于pH值偏高伴低钾、低钠患者苯甲酸钠：与肠内甘氨酸或谷氨酰胺结合形成马尿酸而降低血氨苯乙酸钠：与肠内谷氨酰胺结合形成苯乙酰谷氨酰胺而降低血氨治疗

四、纠正氨基酸代谢紊乱氨基酸混合液（支链氨基酸为主）可以纠正氨基酸代谢不平衡，抑制假神经递质形成，改善患者氮平衡五、GABA/BZ复合受体拮抗剂氟马西尼阻断BZ类物质与其受体结合，迅速改善肝性脑病症状六、其他治疗肝性脑病的药物L-肉碱、依地酸二钠、对氨基水杨酸钠、纳络酮、纳曲酮等七、改善脑水肿

甘露醇或高渗葡萄糖脱水八、人工肝九、肝移植治疗

近代人工肝分型分型主要技术功能I型(非生物型)血液透析/滤过血液/血浆灌流解毒功能为主II型(中间型)血浆置换清除毒性物质补充生物活性物质III型(生物型)体外生物反应装置生物合成及转化IV型(混合型)III型与I型,II型的结合兼有I型,III型功能非生物型人工肝TheMetabolicMassHypothesis基于代谢物质假说对衰竭的肝脏提供暂时的代谢支持,部分替代肝功能TheToxinHypothesis基于毒素假说利用有效的血液净化手段,清除肝衰竭体内蓄积的相关毒素102103104105106

血液滤过

血液灌流

血浆置换

血液透析

清除方

法血液净化清除物质分子量范围不同血液净化手段清除物质各有侧重膜孔径0.04~0.05

,MW<1500D膜孔径0.10

,MW5000D膜孔径0.20~06.0

,MW<3000000D重肝及肝性脑产生相关毒素水溶性毒素(小分子物质)NH3,GABA白蛋白结合毒素(大分子物质)硫醇,酚类,吲哚类假性神经传导介质(苯乙醇胺)芳香族氨基酸,中链饱和脂肪酸大量胆红素蓄积胆红素,胆汁酸潜在的肝细胞毒性-肝细胞凋亡和坏死潜在性肾小管损害作用抑制脑细胞代谢-脑细胞水肿红细胞白细胞血小板电解质激素,糖蛋白质血浆区血细胞置换液废弃液血浆置换

plasmaexchange含毒素血浆分离出弃掉,补充正常血浆

概述

◆定义：肝硬化（livercirrhosis）：是由一种或多种原因引起的以肝脏弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为组织学特征的进行性慢性肝病。◆主要表现：肝硬化晚期以肝功能减退和门脉高压为主要表现◆并发症：晚期常出现上消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症，死亡率高◆发病情况：在我国，目前引起肝硬化的病因以病毒性肝炎为主;在欧美国家，酒精性肝硬化占全部肝硬化的50%一90%◆肝硬化的认识变迁：1970:(PopperH)肝纤维化是非活性的不可逆的过程；1990s：肝纤维化是可逆的共识，去除病因后硬化肝脏重构肝硬化的病因

1.病毒性肝炎(ViralHepatitis)：HBV感染为最常见的病因，其次

为HCV感染，HAV和HEV感染后不引起肝硬化。2.酒精（alcohol）：长期饮酒→肝细胞损害→肝脏纤维化（hepaticfibrosis)→肝硬化；营养不良、合并HBV或HCV感染

及损伤肝脏药物等因素将增加酒精性肝硬化发生的风险。饮酒的

女性较男性更易发生酒精性肝病。3.胆汁淤积（cholestasis）：持续胆汁淤积可发展为胆汁性肝硬

化。根据胆汁淤积的原因，可分为原发和继发性胆汁性肝硬化。4.循环障碍（dysemia）:肝静脉和(或)下腔静脉阻塞(Budd-Chiari

syndrome)、慢性心功能不全及缩窄性心包炎(心源性)→肝脏

长期淤血、肝细胞变性及纤维化→淤血性肝硬化。肝硬化的病因5.药物或化学毒物（Drugs&chemicalpoison）：长期服用

损肝药物及接触化学毒物如四氯化碳、磷、砷等可引起中毒

性肝炎，最终演变为肝硬化6.免疫疾病：自身免疫性肝炎(Autoimmunehepatitis，AIH)

及累及肝脏的多种风湿免疫性疾病可进展为肝硬化。7.寄生虫感染(parasiticinfection):

血吸虫(Schistosomiasis)

由于虫卵在肝内主要沉积在门静脉分支附近，引起纤维化常

使门静脉灌注障碍，所导致的肝硬化常以门静脉高压为突出

特征；华支睾吸虫可寄生于人体肝内外胆管，可引起胆管的梗阻和炎症(肝吸虫病)，后期可发展为肝硬化。肝硬化的病因8.遗传和代谢性疾病(Metabolicdisorders)

：由于遗传或先天性

酶缺陷，某些代谢产物沉积于肝脏，引起肝细胞坏死和结缔组织

增生，引起肝硬化。

(1).肝豆状核变性：常染色体隐性遗传的铜代谢疾病，致病基

因位于13q14.3，该基因编码产物为转运铜离子的P型ATP酶(参与胆道铜的分泌，及铜合成铜蓝蛋白)，此酶功能障碍，铜沉积肝脏，损害肝、脑等。

(2).血色病：因第6号染色体基因异常，至肠粘膜对食物铁吸收增加，过多铁沉积肝脏，引起纤维化和脏器功能障碍。(3).α-胰蛋白酶缺乏症：α-抗胰蛋白酶(α-antitrpsin,α-AT)是肝脏合成的，其合成异常，引起肝损伤，肝硬化。

9.营养障碍(denutrition):长期食物中营养不足或不均衡、多种慢

性疾病导致消化吸收不良、肥胖或糖尿病等导致的脂肪肝都可发

展为肝硬化。10.原因不明：部分患者无法用目前认识的病因解释肝硬化的发生，

也称隐源性肝硬化（cryptogeniccirrhosis)

。1、肝硬化基本特征2、肝硬化病理生理改变3、肝硬化导致门脉高压的病理生理基础4、肝硬化形成的病理演变过程

发病机理和病理

◆肝硬化发展的基本特征：肝细胞坏死、再生、肝纤维化和肝内血管增殖、循环紊乱。

◆细胞外基质（extracellularmatrixc,

ECM）,由细胞分泌到细胞外间质中的大分子物质，构成复杂的网架结构，支持并连接组织结构、调节组织的发生和细胞的生理活动，其重要成分包括胶原、透明质酸等；正常肝组织ECM生产和降解保持平衡。

◆肝纤维化（Hepaticfibrosis）与肝硬化（Hepaticcirrhosis):肝纤维化是ECM在肝内过度沉积为病理特征；肝硬化是发生在严重的肝纤维化基础上，肝小叶结构改建，假小叶及再生结节形成。

1、肝硬化的基本特征

发病机理和病理肝星形细胞激活→肝窦毛细血管化→肝细胞的合成功能障碍①肝星状细胞激活：在肝纤维化发生学过程中，炎症等致病因素激活肝星形细胞（hepaticstellatecell,HSC），胶原合成增加、降解减

少，总胶原量可增至正常的3一10倍，沉积于Disse间隙。激活的HSC

可合成肝脏绝大部分ECM，因此HSC是形成肝纤维化的主要细胞。②肝窦毛细血管化：胶原量增加致Disse间隙增宽，肝窦内皮细胞下基底膜形成，内皮细胞上窗孔变小，数量减少、甚至消失，形成弥漫性屏障，称为肝窦毛细血管化。肝窦毛细血管化在肝细胞损害和门脉高压的发生、发展中起着重要作用。③合成功能障碍：肝细胞表面绒毛变平以及屏障形成，肝窦内物质穿过肝窦壁到肝细胞的转运受阻，直接干扰肝细胞功能，2.肝硬化病理生理改变

发病机理和病理

发病机理和病理◆血管床缩小、闭塞或扭曲，血管受再生结节挤压；◆肝内门静脉、肝静脉和肝动脉小支相互形成交通吻合支等，形成门脉高压◆肝窦毛细血管化3.肝硬化导致门脉高压的病理基础

发病机理和病理◆肝小叶结构的破坏：致病因素→肝细胞广泛变性、坏死→肝小叶结构支架塌陷◆再生结节形成：残存肝细胞不沿原支架排列再生，形成不规则结节状肝细胞团（再生结节）◆假小叶形成：大量纤维组织增生，形成纤维间隔，P-P桥、P-C桥，包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割构建成假小叶，即形成肝硬化p-pp-cc-c4.肝硬化形成的病理演变过程

发病机理和病理临床表现◆起病常隐匿，早期无特异性症状，体征，根据是否出现黄疸、腹水等临床表现和食道静脉出血、肝性脑病等并发症，将肝硬化分为代偿期和失代偿期。◆临床分类：代偿期肝硬化(Compensatedcirrhosis)：一般属Child-PuphA级。腹部不适、乏力、食欲减退、消化不良和腹泻，肝、脾轻度肿大，肝功能基本正常或轻度异常。失代偿期肝硬化(Decompensatedcirrhosis)

：一般属Child-Puph

B、C级。或者已发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。肝功能减退和门静脉高压两类临床表现临床表现失代偿期肝硬化—肝功能障碍(1)

消化吸收不良:

食欲减退、恶心、厌食，腹胀，餐后加重(2)

营养不良:

一般情况较差，消瘦、乏力，精神不振(3)

黄疸:

皮肤、巩膜黄染、尿色深(4)

出血和贫血:

常有鼻腔、牙眼出血及皮肤黏膜淤点、淤斑

和消化道出血等(5)

内分泌失调:①性激素代谢:常见雌激素增多，雄激素减少

性功能减退、男性乳房发育、闭经、不育、蜘蛛痣及肝掌

②肾上腺皮质功能减退，促黑素细胞激素增加。肝病面容

③抗利尿激素增加:

④甲状腺激素(6)

不规则低热:

肝脏对致热因子等灭活降低，还可由继发性

感染所致。(7)

低白蛋白血症:患者常有下肢水肿及腹水，失代偿期肝硬化—肝功能障碍典型体征◆肝病病容、面色黝黑，消瘦、肌肉萎缩等◆蜘蛛痣、肝掌，男性乳房发育，黄疸、腹水◆肝脏早期肿大可触及，质硬、边钝，后期缩小，触不到。半数患者可触及脾大spiderneviLiverpalms临床表现ProminentabdominalveinsGynaecomastiaEcchymosishepaticface临床表现失代偿期肝硬化—门脉高压1、腹水：是肝功能障碍和门脉高压的共同结果，是肝硬化失代偿期最突出的临床表现，肝硬化腹水形成的机制：◆门静脉高压，腹腔内脏血管床静水压增高，组织液回吸收减少而漏人腹腔，

是腹水形成的决定性因素。◆有效循环血容量不足，肾血流减少，肾素一血管紧张素系统激活，肾小球

滤过率降低，排钠和排尿量减少。◆低白蛋白血症，白蛋白低于30岁L时，血浆胶体渗透压降低，毛细血管内

液体漏入腹腔或组织间隙。◆肝脏对醛固酮和抗利尿激素灭能作用减弱，导致继发性醛固酮增多和抗

利尿激素增多。前者作用于远端肾小管，使钠重吸收增加;后者作用于集合

管，使水的吸收增加。水、钠储留，尿量减少。◆肝淋巴量超过了淋巴循环引流的能力，肝窦内压升高，肝淋巴液生成增

多，自肝包膜表面漏人腹腔，参与腹水形成。临床表现失代偿期肝硬化—门脉高压1.腹水2.门-腔侧枝循环开放①食管胃底静脉曲张(esophageal-gastrovarices,EGV)。其其破裂出血是肝硬化门静脉高压最常见的并发症，因曲张静脉管壁薄弱、缺乏弹性收缩，难以止血，死亡率高。②腹壁静脉曲张:

其血流方向呈放射状流向脐上及脐下。③痔静脉扩张④腹膜后吻合支曲张:

腹膜后门静脉与下腔静脉之间有许多细小分支，称为Retzius静脉。门静脉高压时，Retzius静脉增多和曲张，以缓解门静脉高压。⑤脾肾分流:

门静脉的属支脾静脉、胃静脉等可与左肾静脉沟通，形成脾肾分流。临床表现失代偿期肝硬化—门脉高压1.腹水2.门-腔侧枝循环开放3.脾大及脾功能亢进：◆脾大：是肝硬化门静脉高压较早出现的体征。脾大的原因：脾静脉回流阻力增加—淤血性脾大；肠源性抗原物质被脾摄取，刺激单核巨噬细胞增生，形成脾功能亢进。◆

脾功能亢进：患者外周血象呈白细胞减少、增生性

贫血和血小板降低，易并发感染及出血，有脾周围

炎时脾脏可有触痛。

临床表现临床表现—并发症(一)上消化道出血1.食管胃底静脉曲张出血(esophageal

gastricvaricealbleeding,EGVB)门静脉高压是导致曲张静脉出血的主要原因，最常见的并发症，多为突发性呕血、黑便。出血量大引起失血性休克。2.消化性溃疡和急性出血性糜烂性胃炎：门脉高压使胃粘膜静脉回流缓慢，使其上皮缺氧和营养物质，代谢产物淤滞，屏障受损。

3.门静脉高压性胃病

(portalhypertensivegastropathy)

(二)胆石症肝硬化患者胆结石发生率增高，约为30%，胆囊及肝外胆管结石均较常见。其病理生理机制与下列因素有关:①肝硬化时胆汁酸减少，降低了胆红素及胆固醇的溶解性进而形成胆色素结石，胆固醇结石或混合性结石;②库普弗细胞减少，容易发生胆系感染，胆道粘膜坏死脱落为结石提供了核心;③脾功能亢进导致慢性溶血，胆红素产生过多，胆汁中游离与胆汁中钙结合形成结石核心;④雌激素灭活作用减退，增加的雌激素对缩胆囊素抵抗，胆囊排空障碍，有利于胆囊结石形成。临床表现—并发症临床表现—并发症(三)感染下列因素使肝硬化患者容易发生感染:①门静脉高压使肠砧膜屏障功能降低，细菌移位进人血液循环;②肝硬化使机体的细胞免疫严重受损;③脾功能亢进或全脾切除后，免疫功能降低;④肝硬化常伴有糖代谢异常，糖尿病使机体抵抗力降低。

感染部位因患者基础疾病状况而异，常见如下:1.自发性细菌性腹膜炎(spontaneousbacterialperitonitis,SBP)：定义：非腹内脏器感染引起急性细菌性腹膜炎。临床表现：发热、腹胀、腹痛轻重不等的腹部压痛，腹膜炎刺激征，腹水为渗出液，可培养出细菌。

2.胆道感染：胆囊及胆管结石致胆道梗阻或不全梗阻常伴发感染，患者可表现为腹痛、发热及梗阻性黄疽，感染亦可出现肝细胞损伤

3.肺部、肠道及尿路感染也较常见，以革兰阴性杆菌常见，厌氧菌及真菌感染日益增多。临床表现—并发症(四)门静脉血栓形成或海绵样变

(1)发生部位：门静脉主干、肠系膜上静脉、肠系膜下静脉或脾静脉血栓形成，(2)易患因素，符合血拴形成的条件，特别是脾切除术后门静脉、脾静脉栓塞率可高达25%。

(3)临床表现：当血栓缓慢形成，局限于门静脉左、右支或肝外门静脉，侧支循环丰富，多无症状，常常由影像学发现;急性或亚急性发展，表现为中、重度腹胀痛或剧烈腹痛、脾大、顽固性腹水、肠坏死、消化道出血及肝性脑病等，腹穿可抽出血性腹水。门静脉海绵样变性：肝门及肝内门静脉分支部分或完全阻塞后，在其周围形成的迂曲血管临床表现—并发症

(五)电解质和酸碱平衡紊乱

①原因：长期钠摄人不足，利尿、大量放腹水、腹泻和继发性醛固酮增多均是导致电解质紊乱。

②低钾、低氯血症与代谢性碱中毒，容易诱发肝性脑病

③持续重度低钠血症(<125mmol/L)容易引起肝肾综合征预后较差。(六)肝肾综合征(Hepatorenalsyndrome,HRS)

HRS属于功能性肾功能不全，临床可表现为少尿、无尿和氮质血症。发病机制：

严重门脉高压，内脏高动力循环导致体循环血流减少；肝脏对扩血管物质(如前列腺素、NO、心房利钠肽)等不能灭活，引起体循环血管扩张、肾脏血流灌注不足，肾小球滤过率下降,出现肾衰竭。

临床表现为自发性少尿或无尿，氮质血症和血肌酐升高，稀释性低钠血症，低尿钠。

临床表现—并发症

HRS诊断的标准①

肝硬化合并腹水;②

急进型HRS血清肌醉浓度在2周内升至2倍基线值，或>226μmol/L(25mg/L);

缓进型HRS血清肌酐>133μmol/L(15mg/L);③

停利尿剂至少2天以上并经白蛋白扩容(1g/kg·d)，最大量

(100g/d)后，血清肌酐值没有改善(>133μmol/L);④

排除休克;⑤

目前或近期没有应用肾毒性药物或扩血管药物治疗;⑥

排除肾实质性疾病(如尿蛋白>500mg/d，显微镜下观察血尿RBC>50个或超声探及肾实质性病变。临床表现—并发症

(七)肝肺综合征（Hepatopumomarysyndrome,HPS）定义：在排除原发心肺疾患后，具有基础肝病、肺内血管扩张和动脉血氧合功能障碍。临床表现：肝硬化伴呼吸困难、发绀和杵状指(趾)，预后较差。诊断依据：慢性肝病患者具有严重低氧血症(Pa02<6.7kPa)应疑诊;

Pa02<10kPa是诊断肝肺综合征的必备条件。肺CT及肺血管造影显示肺内血管扩张。临床表现—并发症(八)肝性脑病（Hepaticencephalopathy）

是肝硬化最严重的并发症，亦是常见的死亡原因，主要表现为性格行为失常、意识障碍，昏迷。(九)原发性肝癌(Primarycarcinomaofliver，PCL)①当患者出现肝区疼痛、进行性肝肿大、血性腹水、无法解释的发热时要考虑此病。②血清甲胎蛋白升高及影像显示肝内占位性病变是应高度怀疑，CT及MRI

临床表现—并发症

◆实验室（Laboratorytests）

◆影像学检查（Imagingexmination）

◆特殊检查（Specialexamination）

辅助检查实验室检查1、血常规：感染时WBC可增加；脾亢时血象三少2、尿常规：有黄疸时胆红素、尿胆原增加。合并乙肝相关性肾病时可见蛋白尿3、粪常规：消化道出血时出现肉眼黑便，门脉高压性胃病引起的慢性出血，大便潜血试验阳性。4、肝功能：血清酶学：肝细胞膜受损ALT升高，肝细胞实质受损AST升高，活动性LC两种酶可升高。酒精性LC：AST/ALT>2LC时GGT、AKP也可升高蛋白代谢：血清ALB可反应肝脏储备功能，肝功明显减退时，ALB合成减少，肝炎后LC常有Globulin升高，A/G>1

凝血酶原时间(PT)：是反应肝脏储备功能的重要预后指标，晚期LC可延长血清胆红素：LC失代偿期可出现TBil

和DBil升高脂质代谢：失代偿期LC胆固醇明显降低5.反映肝纤维化的血清学指标：

包括Ⅲ型前胶原氨基末端肽（PⅢP）、Ⅳ型胶原、透明质酸、层粘连蛋白等，上述指标升高及其程度可反映肝纤维化存在及其程度，但要注意这些指标会受肝脏炎症、坏死等因素影响实验室检查6、血清免疫学检测：甲胎蛋白（AFP):明显升高提示合并PHC。肝细胞严重坏死

时AFP亦可升高，往往伴有转氨酶明显升高病毒性肝炎病毒血清标志物：乙、丙、丁与LC有关自身抗体检测：自身免疫性肝炎引起LC可检出相应的抗体

7.腹水检测：常规检测:SBP：漏出液与渗出液之间,TB：淋巴细胞为主

PHC：血性腺苷脱氨酶（ADA）测定：细菌培养：细胞学检查：实验室检查6、腹水检测：常规检测：漏出液

SBP：漏出液与渗出液之间

TB：淋巴细胞为主

PHC：血性腺苷脱氨酶（ADA）测定：细菌培养：细胞学检查：实验室检查

X-Ray:

虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损→食道静脉曲张B超：肝脾大小、形态；门静脉与脾静脉内径；腹水CT、MRI：显示左右肝比例、肝脾表面状况、腹水

影像学检查门静脉扩张并左干血栓形成（箭头示向前外移位的胆囊）影像学检查胃镜：直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有无糜烂、出血等，对判断出血部位、病因有重要意义，并可行内镜下治疗肠镜：痔静脉曲张及门脉高压性肠病腹腔镜：观察肝脏的大体形态并取肝组织活检肝组织活检：确定诊断、严重性、有无活动性肝炎、病因学诊断特殊检查红色征+确定有无肝硬化

◆

肝功能减退：

门静脉高压：

◆

影像学肝硬化化的征象

◆

肝活检：上述不明显，肝活检发现假小叶寻找肝硬化的原因

肝功能评估

◆

Child-Pugh

◆

吲哚菁绿(ICG)滞留率诊断肝脏储备功能的评价诊断

诊断

定量肝功能试验：其中有吲哚菁绿（ICG）清除试验，可定量评价肝储备功能，病人空腹静脉抽血后注射ICG0.5mg/kg,注射后15分钟对侧手臂静脉血测滞留率。正常值<10%,LCICG滞留率明显升高，甚至达50%以上。主要用于对手术风险的评估。鉴别诊断1、腹水鉴别诊断结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、腹腔肿瘤、巨大卵巢囊肿2、肝肿大鉴别诊断慢性肝炎、肝癌、血吸虫病、血液病等3、肝硬化并发症的鉴别诊断上消化道出血：消化性溃疡、糜烂出血性胃炎、胃癌等肝性脑病：低血糖、尿毒症、糖尿病酮症、中毒、脑血管意外等肝肾综合征：慢性肾炎、肾小管坏死肝肺综合征：肺部感染、哮喘等鉴别治疗

一、

治疗原则及目标：原则：采取综合治疗首先针对病因治疗，如忌酒-酒精性肝硬化，抗乙肝病毒-乙肝肝硬化避免损肝药物的使用后期积极防治并发症(如门脉高压、出血、腹水、肝性脑病等)。终末期：进行肝移植目标：对于代偿期患者，治疗旨在延缓肝功能失代偿、预防肝细胞肝癌;对于失代偿期患者，则以改善肝功能、治疗并发症、延缓或减少对肝移植需求为目标。（一）、一般治疗及患者教育1、休息2、饮食：高热量，高蛋白质，高维生素，易消化软食肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时，限制或禁食蛋白质腹水时应少盐或无盐禁酒、避免进食粗糙、坚硬食物，禁用损害肝脏的药物3、支持治疗：维持水、电解质平衡应用复方氨基酸、白蛋白或新鲜冰冻血浆

二、

治疗措施治疗1、抗病毒治疗：►

肝功能失代偿期乙肝肝硬化:只要能检出HBV

DNA，不管

ALT或AST是否升高。可选用拉米夫定、阿德福韦酯等，但不宜使用干扰素治疗治疗目标：改善肝功能并延缓和减少肝移植的需求。►代偿期丙型肝炎肝硬化患者:可以选用长效干扰素联合利巴韦林，在有经验医师指导下使用。失代偿期肝硬化时不宜使用干扰素治疗。治疗目标：使病情稳定、延缓或阻止肝衰竭和HCC。（二）、药物治疗治疗(二).药物治疗治疗1、去除或减轻病因2、保护肝细胞

◆

胆汁淤积时，微创方式解除胆道梗阻，熊去氧胆酸、腺甘蛋氨酸；

◆

其它保护肝细胞的药物：多烯磷脂酞胆碱、水飞蓟素、还原型谷胧甘肤及甘草酸二铵等。

◆

保护肝细胞药物虽有一定药理学基础，但普遍缺乏循证医学证据，过多使用可加重肝脏负担。(一）腹水的一般治疗1.限制钠、水的摄入：无盐或低盐饮食钠盐：轻度钠储留者,钠的摄入限制在88mmol/d(氯化钠5.0g)/日；限钠与卧床休息是腹水的基础治疗，轻度腹水常可自行消退。水：有低钠血症（＜130mmol/L)，应同时限制水的摄入：800-1000ml/日以内2.利尿剂：主要使用螺内酯（安体舒通）和呋塞米（速尿）联合应用，比例100mg：40mg；最大剂量：400mg/d：160mg/d原则：小剂量开始，防止低钾及并发症体重下降：0.5kg/天（无浮肿）；1.0kg/天（右下肢浮肿）3.提高血浆胶体渗透压：低蛋白血症者，输白蛋白、血浆。TreatmentofAscites(1)(二）、难治性腹水的治疗：难治性腹水（refractoryascites）指使用最大剂量利尿（螺内酯400mg/d加上呋塞米160mg/d）而腹水仍无减退。或在小剂量利尿剂时就发生肝性脑病、低钠、高钾等并发症者被视为难治性腹水.1.放腹水和输注白蛋白适应证：大量腹水，需放液减压者。方法：可在1-2h放腹水4-6L,同时输注白蛋白8-10g/L

注意：不宜用于严重凝血障碍、肝性脑病、上消化道出血等。2.自身腹水浓缩回输：抽出腹水→浓缩处理（超滤或透析）→静脉回输。具有除腹水、保蛋白、提高血容量的作用。禁忌证：感染性或癌性腹水不良反应和并发症：发热、感染、电解质紊乱等TreatmentofAscites(2)3.经颈静脉肝内门体分流术(TIPS,trans-jugularintrahepaticportosystemicshunt）,经颈静脉插管→肝右静脉；超声引导下插管至门静脉分支，然后植入支架，建立通道。优点：能有效降低门静脉压力适应征：用于食道静脉曲张破裂大出血、难治性腹水缺点：易诱发肝性脑病TreatmentofAscites(3)3.经颈静脉肝内门体分流术

图1导管置入肝右静脉

图2静脉造影提示存在静脉曲张

图3TIPS术开始,分流通畅

图4置入支架后,血流良好

4.肝移植：顽固性腹水可优先考虑TreatmentofAscites(4)1、自发性腹膜炎的治疗2、食管胃底静脉曲张破裂出血(1)、急性出血的治疗(2)、预防再次出血(3)、预防首次出血3、门静脉血栓形成4、肝硬化低钠血症5、肝肾综合症的防治6、肝肺综合征的治疗7、肝性脑病及原发性肝癌治疗：参见相关章节8、肝移植Treatmentofcomplications(1)1、自发性腹膜炎的治疗：

SBP可加重肝损害、诱发HRS及肝性脑病，应早诊断、早治疗抗生素治疗：选用G-杆菌有效、腹水浓度高、肾毒性低的抗生素，首选头孢塞肟，2克，日2次，静脉滴注，疗程5-7天。用药后48h查腹水常规，如PMN减少一半以上视为有效，继续用药使腹水白细胞恢复正常数天后停药。静脉输注白蛋白:对有HRS高危患者，推荐开始用1.5g(kg.d)、连用2天，继1g（kg.d)至病情明显改善。

TreatmentofSBP2食管胃静脉曲张破裂出血（1）、急性出血的治疗禁食、静卧、重症监护补充血容量、纠正休克血管活性药物：生长抑素（14肽），同类奥曲肽（8肽），有收缩内脏血管，降低门脉压力的作用三腔二囊管压迫止血介入止血（如TIPS）内镜止血：硬化剂注射、静脉套扎、喷洒或注射药物急诊手术治疗：Child-Puph

A级，断流术Treatmentofesophageal/gastricvaricesbleeding(1)Treatmentofesophageal/gastricvaricesbleeding(2)（2）、预防再次出血

活动性出血控制后，再次出血机率70%，死亡率高。可选择下列方式防止再次出血套扎术，注射硬化剂：注射组织粘合剂：组织胶（Histoacryl):胃底静脉曲张药物预防再出血：条件差选用。普萘洛尔单用或联合5-单硝酸异山梨醇酯外科减压或断流：Child-Puph

A级，断流术加脾切除术肝移植：终末期肝病伴食管静脉发复出血者

Treatmentofesophageal/gastricvaricesbleeding(3)（3）、预防首次出血

对重中度静脉曲张伴有红色征的患者，可选用如下措施：普萘洛尔是目前最佳选择之一。用药目的是降低肝静脉压力梯度＜12mmHg.

套扎术和注射硬化剂可慎重选用。

Treatmentofesophageal/gastricvaricesbleeding(4)3、门静脉血栓形成(1)抗凝治疗:口服抗凝药物治疗至少维持半年。(2)溶栓治疗:用微量泵持续泵人尿激酶进行早期溶栓可使门静脉再通。(3)TIPS:适用于血栓形成时间较长、出现机化的患者;肠切除的适应证是肠系膜血栓致肠坏死。两种术后均应持续抗凝，预防血栓再形成。TreatmentofPortalveinthrombus

4、肝硬化低钠血症：轻症者，通过限水可以改善;中、重度者，可选用血管加压素V2受体拮抗剂(