临床试验室质量管理-分析前中后的质量保证

临床实验室质量管理

——分析前、中、后的质量保证

医学检验工作重点“一个中心”：全面质量管理工作

“两个基本点”：对外为病人服务对内为临床服务检验工作的生命概念临床实验室分析前、中、后阶段质量保证临床实验室定义：指对取自人体的各种标本进行生物学、微生物学、免疫学、化学、血液免疫学、血液学、生物物理学、细胞学等检验，并为临床提供医学检验服务的实验室。实验室可以提供其检验范围的咨询性服务，包括结果解释和为进一步适当检查提供建议。临床实验室作用：指为人类疾病的诊断、治疗、预防以及健康状况的评估提供有益的、重要的及科学的信息。功能：主要为在受控的情况下，以科学的方式收集、处理、分析血液、体液及其他人体材料，并将结果提供给申请者，以便其采取进一步的医疗措施，同时实验室应提供其检验范围内的咨询服务。

质量保证定义：质量保证（qualityassurance,QA），质量管理一部分，致力于提供质量要求会得到满足的信任。（ISO9000:2000）质量保证的概念在20世纪80年代中期被应用于医疗机构，它被定义为通过有计划和系统的活动提供对正确操作过程的信心。临床检验分为分析前、分析中、分析后三个过程。分析前分析中分析后临床医师正确选择检验项目病人准备标本的正确采集标本运送分析过程室内复核登记及填发报告标本前处理检验结果的正确发出检验样品的保存及处理

咨询服务质量保证一、分析前阶段质量保证定义：分析前阶段又称检验前过程（pre-examinationprocess）按ISO15189:2003《医学实验室—质量和能力的专用要求》的定义：分析前阶段按时间顺序，该阶段始来自临床医师的申请，包括检验要求、患者准备、原始标本采集、运送到实验室并在实验室内部的传递，至检验分析过程开始时结束。一、分析前阶段质量保证工作内容:保证检验项目申请的科学、合理性；根据临床医师的检验要求，患者的病情正确准备；原始样本的正确采集及运送送。也就是说这一阶段质量保证工作是为保证检验结果能真实、客观地反映患者当前病情或健康状态所应采取的必要保证措施。任何一个环节处理不好，均会影响检验结果的准确性。一、分析前阶段质量保证“用不符合质量要求的标本进行检验，不如不进行这项检验”（一）临床医师正确选择检验项目目前检验项目繁多，每一种试验都有其不同的临床意义，因此根据病情需要正确选择检验项目是保证质量的第一步。要根据发病的时间和检验项目的敏感度、特异性来选择有关项目。除病理原因以外，每种检验项目还受到生理因素以及该试验方法学的影响。因此要求临床医师对待遴选试验应有充分的了解，才能针对病人具体情况选择检验项目，使获得的每个结果都能在临床的诊断和治疗中以挥作用。（二）病人准备患者的准备、标本的采集、保存、送检实际上是分析前阶段“标本流”的管理。“标本流”：指的是从标本的采集开始，经保存、输送、分析前处理、分析、分析后留验直至销毁处理的整个过程。对临床实验室而言，“标本流”是一种特殊的“物流”，有人称为“检验物流”，但“检验物流”还包括检验过程中的试剂及耗材。临床实验室的活动，主要的就是和标本打交道，所以“标本流”的管理是质量管理中的核心问题之一。（二）病人准备患者状态是影响检验结果的内在的生物因素，包括固定的和可变的两个方面。年龄、性别、民族等情绪、运动、昼夜生理变化、体位、饮食（含饮料、抽烟）、药物、溶血、脂血等患者状态的影响1、情绪：有研究指出，患者处于激动、兴奋、恐惧状态时，可使血红蛋白、白细胞增高。2、运动：可使ALT、AST、LDH、CK等等一时升高；还可引起血中钾、钠、钙、白蛋白、血糖等成分的变化。劳累或受冷、热空气敇，往往可见白细胞的增高。3、体位：体位从立位到卧位时Hb下降4%：Hct下降6%；ALT下降7%；T4下降11%4、昼夜生理变化：部分血液成分昼夜生理变化分析物峰值时间（h）谷值时间（h）血红蛋白6～1822～24TSH20～27～13T48～1223～3生长素21～231～21患者状态的影响5、饮食（含饮料、抽烟）：一顿标准餐后，可使血中TG增高50%、Glu增高15%。餐后采集的血液标本，其血清常出现乳糜状，可影响许多检验测定的正确性。

脂血：其产生的主要影响如下。①被分析物分布非均一性；②血清或血浆中水分被取代，有时可达10%左右；③对吸光度的干扰；④物理化学机制的干扰。如标本中的脂蛋白可整合亲脂成分，降低与抗体的结合，产影响电泳和层析。患者状态的影响饮料如咖啡可使淀粉酶、ALT、AST、ALP、TSH、Glu等升高。酒可使Glu降低。抽烟可使血小板压积、碳氧血红蛋白升高；使免疫球蛋白降低。患者状态的影响6、药物的影响

维生素C对部分检验结果的影响增高降低ALTTGASTLDHGlu患者状态的影响

影响血糖测定的某些药物使测定结果增高使测定结果降低利血平丙基硫脲嘧啶维生素D甲硫咪唑甲状腺素阿托品促肾上腺皮质激素红霉素雌激素林可霉素患者状态的影响7、溶血

溶血标本对检验结果的影响项目红细胞/血浆溶血标本/正常标本ALT6.702.20AST40.003.59Glu0.820.91K22.701.91LDH180.008.04

标本的正确采集应注意的基本问题1、采样时间的控制——最佳采样时间的选择2、采取具代表性的标本3、采取最合乎要求的标本4、唯一性标志5、努力做好患者的配合工作（三）标本的正确的采集（三）标本的正确的采集1、采样时间的控制——最佳采样时间的选择（1）最具“代表性”的时间：血液标本原则上晨起空腹时采集标本。具体要求：抽血的前一天晚上，病人保持平时的生活习惯，正常饮食；饭菜宜清淡，不要喝酒；饭后不要喝咖啡、浓茶；休息好。第二天旱晨起来后，不吃早餐，少喝或不喝水，不做早锻炼运动，平静地到医院等候采血。1、采样时间的控制——最佳采样时间的选择（1）最具“代表性”的时间：血液标本原则上晨起空腹时采集标本。其理由如下：

A:尽可能减少患者昼夜节律带来的影响。

B:患者一般处于平静、休息状态，减少患者由于运动带来的影响。

C:减少饮食的影响。

D:参考区间通常是根据正常健康的空腹血标本测定值确定的，因此易于与参考区间作比较。（2）检出阳性率最高的时间：如尿常规宜采取晨尿，由于肾脏浓缩功能，易发现病理成分；细菌培养尽量争取在抗生素使用前采集标本等。（3）对诊断最有价值的时间：如急性心肌梗死患者查心肌肌钙蛋白T或I在发病后4-6小时采样较好。（三）标本的正确的采集2、采取具代表性的标本

如大便检查应取黏液、血液部分，末梢血采取时防止组织液的混入，输液的患者输液完毕至少1小时后方可采取血液标本送检。3、采取最合乎要求的标本（1）抗凝剂、防腐剂的正确应用。（2）防溶血、防污染。（3）容器洁净度或无菌程度（如24h或12h尿中某些成分分析需加防腐剂，而细菌培养的容器绝对不能有防腐剂）。（4）防止过失性的采样（如采错部位、用错真空采血管等）。

（5）防止边输液边采血。（6）采集标本运送间隔时间及运送条件。（三）标本的正确的采集4、唯一性标志标本容器的标签上至少应注明下列内容（1）送检科别及病床号（2）患者姓名及病历号（3）送检标本名称及量（4）检查项目（5）采集标本的时间（三）标本的正确的采集5、努力做好患者的配合工作（1）作好解释工作：向患者说明作该项检验的目的及注意事项；对于有创性操作削除其在抽血时的恐惧和紧张，使之能较好配合。（2）避免饮食、药物等的影响。（3）由患者自己留取标本时（如中段尿、24小时尿标本、痰标本、大便标本中病理成分的采集等），要告之留取方法、注意事项，以保证采得高质量的标本。（三）标本的正确的采集（四）标本运送

采集标本后应即时送实验室检查，否则会影响结果。运送过程有远有近，时间有长有短，为此必须了解运送过程是会引起标本变化，及时采取措施。例如测定血气分析的标本应严密封闭防止接触空气；测血氨标本应置入冰瓶中冷藏血样，以抱制细胞代谢；在天冷时检查阿米巴或滴虫的标本应置30摄氏度左右水浴中送验，以保持阿米巴滋养体、滴虫的活动力，同样精液标本采集后也要注意保温运送，送到院外检验时，凡测定血清或血浆成分者应该将血标本分离出血清或血浆，保持在4-10摄氏度条件下，以免细胞内外成分交换影响结果。运送过程中要注意容器的密闭性，注意避光（如阳光直射下血中胆红素会分解），注意安全，防止意外发生。转送标本应由工作人员负责，不要委托病人或病人家属送标本。二、分析中的质量控制1、标本前处理(1)标本前处理包括标本的分离和保留。许多检验是测定血清或血浆的成分，都要求及时分离，以免细胞内物质渗入血清而改变其浓度。例如红细胞内钾及一些酶类都可溢入血清中，而使浓度假性升高。另一方面，由于红、白细胞酵解消耗了血清中的葡萄糖，可使血浆中的葡萄糖放置过久而降低。所以实验室应该在收到标本后，及时将血清与细胞分开在采血及分离过程中应尽可能避免溶血。二、分析中的质量控制1、标本前处理(2)标本采集后应该及时检测，不要存放。放置时间对结果的影响因检测项目不同而异，也与保存条件有关。例如尿常规应在2小时内完成，否则应存放于冰箱内，但也须在4小时内检测完毕。不加氟化钠又未分离的血样本中葡萄糖将以每小时分解7%速度降低。测定酶活性的标本应及时检测。淀粉酶是最稳定的放置25摄氏度一周或4摄氏度下一个月内该酶仍稳定。测定ALT、AST的血清在4摄氏度下也仅能保存三天负20摄氏度可保存一个月。因此必须了解待测项目存放条件、温度、时间等。一般试剂盒的说明书及参考书内均有介绍请仔细阅读，严格掌握。血液标本的处理

血液标本采取后应尽可能早地自然地使血清（血浆）从与血细胞接触的全血中分离出来。一般应于采血后2小时内分离出血清或血浆。全血处理为血清或血浆分为离心前、离心中和离心后三个阶段，对各不同阶段均有具体要求。（一）离心前阶段

即指标本采集到离心处理前的一段时间。

1.血清：标本离心前一般应令其自行凝集，不可用木棍等剥离凝血块。通常于室温（22～25℃）放置30～60min血标本可自发完全凝集；冷藏标本凝集缓慢；加促凝剂时凝集加快（标本采集后应轻轻颠倒混合5～10次，以确保促凝剂作用）。

2.血浆：需用血浆标本时，必须使用含抗凝剂的血液标本收集管，而且采血后必须立即轻轻颠倒采血管混合5～10次（以确保抗凝剂发挥作用）医.学教.育网搜.集整理，5～10min后即可分离出血浆。

3.冷藏标本：标本冷藏可抑制细胞代谢，稳定某些温度依赖性成分但全血标本一般不能冷藏；血钾测定标本冷藏不得超过2h.血液中儿茶酚胺、pH／血气、氨、乳酸、丙酮酸、胃泌素、甲状腺激素等检测时需用制冷的标本。

（一）离心前阶段4、代谢抑制剂和防腐剂：某些添加剂加入血液标本中能抑制细胞代谢，可以防止血液标本贮存时分析物浓度的变化。血液葡萄糖测定时，如在血液中加入氟化钠，在血细胞未分离的情况下，葡萄糖在22～25℃时可稳定24h，2～8℃时可以稳定48h。

（一）离心前阶段5、标本采集现场：（1）标本采集后应尽快送往实验室，尤其当收集区温度超过22℃时此点更为重要；（2）血液标本采集后血管必须加塞、管口向上、垂直放置，以减少管中内容物振动，促进凝血完全，防止标本蒸发、污染和外溅等；（3）已收集的血液标本应温和地处理，要防止标本管振荡所造成的溶血；溶血可影响测定结果。（4）应避免对光线敏感的分析物暴露在人造光或太阳光（紫外线）照射下。如胆红素等测定时，标本管应该用铝箔或类似物质包裹保护起来。

（一）离心前阶段6、标本运送：全血标本应尽快从采血现场运送至实验室，如果运送距离较远，特别是因分析物稳定性有影响，必要时可于采血现场分离出血清或血浆后，再送往实验室；标本运送过程中要注意标本的包装、温度要求、处理方法等，要确保分析成分的稳定性；标本管在运送过程中要保持管口封闭、向上垂直放置。

（一）离心前阶段

7.实验室接受标本及离心标本准备：（1）要有标本收取记录（应认真核对检验中清单，对有关情况要认真记录，标本接收及处理应签字登记）；（2）对接受的标本要予以分类准备离心；（3）实验室接受标本后应仍保持标本管于密闭封口、管口向上，垂直位放置。（4）标本凝集时间要充分；加抗凝剂的血液标本可以立即离心；加促凝剂的标本可于采血后5～15min尽早离心；抗凝的全血标本（锌、锂、原卟啉等测定时）可以不离心；（5）冷藏（2～8℃）标本应保持这个温度直到准备离心。推荐用温度控制离心机；（6）离心标本前不主张用小木棒或类似器材去剥离附着于试管壁和管塞上的凝块，人为剥离会诱导溶血。如果必须露出试管壁或取下管塞时，一定要十分注意，动作一定要轻柔。（二）离心阶段

即指标本处于离心机里的一段时间。

1.离心时间和相对离心力（RCF）：临床化学分析血液标本离心时，RCF（1000～1200）×ｇ，离心时间为5～10min（3000～3500r/min）。

2.温度控制离心：离心时产热不利于分析物稳定，临床化学分析血液标本离心时必须采用温度控制离心机。一些温度依赖性分析物（如促肾上腺皮质激素、环腺苷酸、儿茶酚胺等）应在4℃分离；无特殊温度要求的分析物，离心温度应设定在20℃～22℃；温度低于15℃可以人为地使血钾测定值增高；冷藏运送的标本必须在要求的温度下离心。

3.关于再离心：标本离心最好一次完成，若需再次离心，应距上次离心相隔时间很短；对于含有分离物质的血标本绝不可以再离心。（三）离心后阶段

指标本离心后和用于检测的血清或血浆被取出一定量之前的一段时间。

1.血清或血浆与接触的血细胞和凝块的分离应在采血后尽快（2h内）完成。

2.分离的血清或血浆的贮存：实验室的室温和血清或血浆的贮存温度、时间，是分析物稳定性和测定结果准确性的重要参数。（1）于22℃～25℃血清或血浆的保存不超过8h；（2）实验于8h内不能完成时，血清或血浆应置2℃～8℃保存；（3）48h内不能完成的实验项目，或分离的血清或血浆需贮存48h以上时，应于-20℃保存；（4）标本不可反复冻融（只能冻融一次），且不可贮存于无霜冰箱（可造成样品温度变化）；（5）离心后分离凝胶（凝胶屏障）上面的血清可保存2～5天（亦有报道4℃可贮存24h），但必须保证凝胶的完整性；但应用非凝胶分离物质时，离心后必须立即将血清或血浆移出。（6）血清或血浆必须保存于密闭的试管中。二、分析中的质量控制2、分析过程（1）方法的选择和评价：精密度、灵敏度、分析范围、特异性、交叉污染等（2）试剂包括试剂盒及培养基（3）操作规程（4）仪器设备（5）实验室用水（6）室内质量控制（质控品）（7）室间质量评价质控品的分类根据血清物理性状：冻干、液体、冷冻混合根据是否有靶值：定值、非定值根据血清基质的来源：含人血清、动物血清、人造质控品的总体要求

质控品应尽可能与人血清样本一致，减少基质效应，调制物（如添加的代谢物及酶制品等）应尽可能的纯，反应速率尽量与人血清一致，并考虑合理的成本。

基质效应：检测系统检测标本中的分析物时，处于分析物周围的所有非分析物质对分析物的参与反应的影响。质控品的技术规格（1）质控品应满足质控基本要求：绝对不能含有变性的物质（如蛋白质、脂蛋白和酶），有湿化学分析方法没有或只有很小的基质效应。（2）制备质控品的材料：最好来源于人血。（3）保证质控品为阴性（无传染性）：（4）添加剂和抑菌剂的数量尽可能少；（5）冻干品复溶后的稳定性，2～8℃时不少于24小时，-20℃时不少于20天；（6）到实验室后的有效期在1年以上、质控品的正确使用与保存在使用和保管质控品时应注意以下几个方面：1、严格按质控品的说明书操作；2、冻干质控品复溶时，要确保所用溶剂的质量；3、冻干质控品复溶时，所加溶剂的量要准确，并尽量保持每次加入量的一致性；4、冻干质控品复溶时，应轻轻摇匀，使内容物完全容解，切忌剧烈振摇；5、质控品应严格按使用说明书规定的方法保存，不保用超过保质期的质控品；6、要在与患者标本同样测定条件下测定质控品。二、分析中的质量控制3、室内复核

复核报告是实验室质控小组应进行的工作之一。每天负责检查室内质控是否在允许的误差范围内，核对有无漏项，与临床诊断有无矛盾如血尿素正常而肌酐异常、糖尿病患者血糖不高、黄疸待查患者血清胆红素无异常等，一量发现问题，及时复查标本，把差错消灭在发报告之前。二、分析中的质量控制4、登记及填发报告

检验报告单是传送信息的一种主要形式和文书，是临床医师诊治患者的重要依据，从某种意义上讲它还具有法律效力。因此必须重视报告单填写、签发和登记。具体要求如下。（1）准确真实（2）简洁易辨（3）报告规范（4）填写全面三、分析后阶段质量保证定义：分析后阶段又称检验后过程（post-examinationprocess）按ISO15189的要求指的是检验后所有过程，包括授权者应系统性地评审检验结果，评价其与可利用的患者有关临床信息的符合程度，并授权发布；结果、原始标品及其他实验室样品的保存应符合经批准的政策法；不再用于检验样品的安全处置应符合当地关于医疗废物处置法