中医门诊病历书写规范

中医门诊病历书写规范汇报人：xxx2024-02-01

REPORTING目录患者基本信息记录规范主诉与现病史描述规范望闻问切四诊合参应用规范辨证论治过程展示规范辅助检查与结果分析规范医嘱书写与执行监督规范PART01患者基本信息记录规范REPORTINGWENKUDESIGN确保患者姓名准确无误，与身份证件一致。姓名性别年龄记录患者性别，以便医生根据性别特征进行诊断和治疗。详细记录患者年龄，包括出生日期和就诊日期，以便计算准确年龄。030201姓名、性别、年龄等要素齐全记录患者电话号码、微信号等有效联系方式，以便医生与患者及时沟通。联系方式详细记录患者家庭住址，包括省、市、区、街道、门牌号等信息，以便医生进行家访或寄送相关资料。家庭住址联系方式及家庭住址准确无误详细询问患者是否有药物过敏、食物过敏等过敏史，并记录具体过敏药物或食物名称及反应症状。了解患者既往患病情况，包括疾病名称、治疗经过、用药情况等，以便医生全面掌握患者病情。过敏史和既往病史详细询问并记载既往病史过敏史家族遗传疾病史了解患者家族成员中是否有遗传性疾病，如高血压、糖尿病等，并记录具体疾病名称及与患者关系。遗传咨询与建议根据家族遗传疾病史，为患者提供遗传咨询和相关建议，以降低遗传性疾病的发生风险。家族遗传疾病史了解及记录PART02主诉与现病史描述规范REPORTINGWENKUDESIGN避免使用诊断性术语，如“心悸待查”、“咳嗽原因待查”等。主诉的症状或体征应尽可能用患者自己的言词来描述，而不是医生的诊断用语。主诉应简明扼要地反映患者最主要的痛苦或最明显的症状体征，一般不超过20个字。主诉内容简洁明了，突出重点现病史应从患者本次就诊的主要症状或体征开始，按时间顺序详细叙述疾病的发生、发展及演变过程。包括起病诱因、症状的性质、程度、持续时间、缓解或加剧的因素等。叙述时应避免遗漏重要的阴性症状，即那些与本次疾病无关或关系不大的症状。现病史按时间顺序叙述，避免遗漏对于患者的主要症状或体征，应详细描述其动态变化，如症状是否逐渐加重或减轻，是否有新的症状出现等。详细记录患者在本次就诊前所接受过的检查、诊断和治疗情况，包括药物使用及其效果等。对于与本次疾病有关的既往史、个人史和家族史等，也应作适当的记录。症状变化及诊治经过详细描述

鉴别诊断资料收集与整理在现病史中应尽可能收集与鉴别诊断有关的资料，如类似症状或体征的鉴别要点、相关的实验室检查结果等。对于暂时无法明确诊断的患者，应在现病史中记录下一步的诊疗计划，如需要做的检查、拟采取的治疗措施等。在整理现病史资料时，应注意将重要的信息以简洁明了的方式呈现出来，方便医生进行诊断和鉴别诊断。PART03望闻问切四诊合参应用规范REPORTINGWENKUDESIGN注意面部色泽、荣枯、浮沉及部位变化，反映脏腑虚实、气血盛衰及病邪性质。面色观察观察舌苔颜色、厚薄、润燥等变化，判断病邪深浅、胃气盛衰及预后转归。舌苔辨识观察皮肤、目、鼻、耳、唇等部位的异常变化，提供辨证依据。其他体征望诊观察面色、舌苔等体征变化注意呼吸气息的长短、强弱、清浊等变化，判断脏腑功能及病邪性质。气息闻诊听取患者语音、语调、咳嗽、呃逆等声音变化，判断正气盛衰及病情轻重。声音听辨注意患者口气、汗味、痰涕等异味，提供辨证参考。异味辨识闻诊注意气息、声音等异常表现问诊方法运用启发式、追问式等技巧，获取准确、有效的诊断信息。问诊内容详细询问患者病史、症状、体征及生活习惯等，全面了解病情。注意事项避免暗示性提问，注意患者情绪变化，保护患者隐私。问诊技巧运用，获取有效信息切诊部位切诊方法脉象解读注意事项切诊（脉诊）方法准确性及结果解读01020304选择正确的切诊部位，如寸口脉、人迎脉等，确保诊断准确性。掌握正确的切诊手法，如浮取、中取、沉取等，感知脉象变化。根据脉象的浮沉、迟数、虚实等特征，判断脏腑功能及病情预后。保持诊室安静，患者心情平静，避免外界干扰影响诊断结果。PART04辨证论治过程展示规范REPORTINGWENKUDESIGN03病位分析确定疾病所在的部位或脏腑，以及可能涉及的经络、脏腑关系等。01病因分析明确导致疾病发生的原因，如外感六淫、内伤七情、饮食不节、劳逸过度等。02病机分析阐述疾病发生、发展和变化的机理，包括脏腑功能失调、气血津液代谢紊乱等。辨别病因、病机和病位分析治则确定根据辨证结果，明确治疗的基本原则，如扶正祛邪、调整阴阳平衡等。治法选择针对具体病情，选择合适的治疗方法，如中药内服、外治、针灸、推拿等。个性化治疗根据患者的体质、年龄、性别等因素，制定个性化的治疗方案。确定治则治法，体现个性化治疗根据治法和辨证结果，选用适当的方剂进行治疗。方剂选择明确方剂中各种药物的名称，避免使用别名或俗称。药物名称给出各种药物的具体用量，确保用药安全有效。剂量明确选用方剂或药物名称、剂量明确提醒患者在治疗过程中需要注意的事项，如饮食禁忌、生活起居等。注意事项根据患者病情和治疗方案，对患者预后进行评估，提出相应的康复建议。预后评估注意事项及预后评估PART05辅助检查与结果分析规范REPORTINGWENKUDESIGN123中医门诊应根据患者的具体病情，合理选择必要的辅助检查项目，如血常规、尿常规、心电图等。根据病情需要选择检查项目在患者已有近期相关检查结果的情况下，应避免不必要的重复检查，以减轻患者负担。避免不必要的重复检查根据中医辨证论治的需要，可选择具有中医特色的检查项目，如舌诊、脉诊等。注重中医特色检查项目的应用辅助检查项目选择合理性说明对于各项辅助检查的结果数据，应准确、完整地记录在病历中，以便进行后续分析。准确记录检查数据检查结论应使用规范的医学术语进行描述，避免使用模糊、不准确的表述。规范书写检查结论对于重要的辅助检查资料，如影像学检查片子、化验单等，应妥善保存，以备后续查阅。妥善保存检查资料检查结果数据记录准确无误结合中医理论进行分析在解读异常指标时，应结合中医理论进行分析，探讨其在中医辨证论治中的意义。及时与相关检查科室沟通对于不明确的异常指标，应及时与相关检查科室沟通，共同分析原因并制定相应的处理措施。熟练掌握常见异常指标中医门诊医生应熟练掌握常见的异常指标及其临床意义，以便准确判断患者的病情。异常指标解读及临床意义探讨辅助检查作为辨证依据中医门诊医生应将辅助检查结果作为辨证的重要依据之一，结合患者的症状、体征等进行综合分析。动态观察检查结果变化在治疗过程中，应动态观察患者的检查结果变化，以评估治疗效果并及时调整治疗方案。注重检查结果与临床症状相结合在应用辅助检查结果时，应注重将其与患者的临床症状相结合，避免单纯依赖检查结果而忽视患者的实际感受。辅助检查在辨证论治中应用PART06医嘱书写与执行监督规范REPORTINGWENKUDESIGN药物名称、剂量、用法、疗程等需准确无误书写，避免使用模糊词汇或缩写。对于特殊药物或使用方法，需详细注明并解释原因，确保患者正确理解。根据患者病情和体质，合理调整药物剂量和疗程，避免不必要的用药或过量用药。药物治疗具体方案书写清晰针灸、推拿、拔罐等非药物治疗手段需明确注明治疗部位、方法、频次等。对于患者自行操作的非药物治疗，需提供详细的操作指南和注意事项。根据患者病情和体质，合理选择非药物治疗手段，确保治疗安全有效。非药物治疗建议明确可行在医嘱中提醒患者注意事项，如饮食禁忌、生活起居等，以促进康复和预防复发。根据患者病情和治疗方案，制定合理的随访计划，包括随访时间、内容、方式等。对于需要长期治疗或观察的患者，需特别注明随访的重要性和必要性。随访