脊柱关节炎的诊疗和治疗现状培训课件

脊柱关节炎的诊疗和治疗现状更新的ASAS指南将脊柱关节炎（SpA）分为2大类脊柱关节炎的诊疗和治疗现状2中轴型SpA的治疗强直性脊柱关节炎(AS）的规范治疗如何治疗年nr-axSpA3脊柱关节炎的诊疗和治疗现状ASAS推荐的AS治疗路径

-NSAIDs无效或疗效不佳的中轴病变直接使用TNF-α拮抗剂脊柱关节炎的诊疗和治疗现状患者教育功能锻炼物理治疗患者康复协会患者自助组织中轴病变外周病变柳氮磺吡啶局部注射糖皮质激素TNF-α拮抗剂止痛药手术阿达木单抗目前在中国获批的适应症为类风湿关节炎和强直性脊柱炎4循证医学证实对AS有效的药物NSAIDs，生物制剂传统DMARDs?5脊柱关节炎的诊疗和治疗现状NSAIDs治疗AS的利与弊

AS药物治疗热点-1脊柱关节炎的诊疗和治疗现状NSAIDs治疗AS的有效性NSAIDs治疗的心血管、胃肠道风险ASAS-NSAID评分及其应用62010版指南：NSAIDs是治疗AS的一线用药非甾体抗炎药（NSAID），包括昔布类，

是治疗有疼痛和晨僵的AS患者的一线用药病情活动、有临床症状的患者需要NSAID

持续治疗在处方NSAID时应考虑心血管、

胃肠道和肾脏风险脊柱关节炎的诊疗和治疗现状7利：荟萃分析证实NSAID显著改善AS患者疼痛脊柱关节炎的诊疗和治疗现状森林图：分析NSAIDs对疼痛（以VAS评估）的改善8利：荟萃分析证实NSAID显著改善AS患者运动功能脊柱关节炎的诊疗和治疗现状森林图：分析NSAIDs对运动功能（以BASFI评估，若无则替以DFI）的改善9利：NSAID持续治疗更有效预防放射学进展NSAID治疗2年脊柱关节炎的诊疗和治疗现状按需持续发生放射学进展45%22%放射学进展≥323%11%最大进展评分94mSASSS(平均±SD)1.5±2.50.4±1.7组间比较P=0.00210NSAIDs影响新骨形成的分子机制NSAIDs可以减少前列腺素的合成，而前列腺素E受体4（PTGER4）基因与AS有关。敲除前列腺素E4受体可以抑制小鼠的骨吸收，而NSAIDs可以通过抑制前列腺素的生成而影响这一作用另外，前列腺素E4还可以诱导骨髓中的脂肪形成新骨，并可能在骨赘形成中扮演关键角色脊柱关节炎的诊疗和治疗现状11ASAS提出ASAS-NSAID评分，分析患者NSAIDs服用量脊柱关节炎的诊疗和治疗现状在临床试验/流行病学研究中采集NSAID用药量的ASAS推荐表格计算公式：ASAS-NSAID评分=（NSAID等量评分）×（评估时间段内的服药天数）×（一周中服药天数÷7）÷（评估时间段的天数）NSAID等量评分=100的日剂量(mg)双氯芬酸150萘普生1000醋氯芬酸200塞来考昔400依托度酸600艾托考昔90氟比洛芬200布洛芬2400吲哚美辛150酮洛芬200美洛昔康15尼美舒利200保泰松400吡罗昔康20替诺昔康2012NSAID治疗AS尚待解决的疑问脊柱关节炎的诊疗和治疗现状Cut-off值的设定，如BASDAI4分是否能区分NSAID治疗有效或无效？是否有必要持续NSAID治疗以预防新骨形成，无论是否有症状？长期NSAID治疗的安全性如何？如何在临床实践中更好地识别存在风险因素的患者？13传统DMAIDs治疗AS的疗效脊柱关节炎的诊疗和治疗现状142010版指南：改善病情抗风湿药物对中轴病变无效脊柱关节炎的诊疗和治疗现状各类改善病情抗风湿药物(DMARD)，包括柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤，对中轴病变的疗效无确切证据柳氮磺胺吡啶对外周关节炎的

治疗或有一定效果15高剂量甲氨蝶呤治疗16周未显著改善活动性AS脊柱关节炎的诊疗和治疗现状一项开放性试验，20例AS患者（BASDAI≥4），给予MTX15mg每周共4周，若耐受则给予MTX20mg每周共12周P>0.05对所有比较，包括外周关节炎16荟萃分析证实：柳氮磺胺吡啶显著改善ESR和脊柱僵硬试验数SSZ对比安慰剂加权平均差[95%CI]P值ESR8-4.79[-8.80,-0.78]0.02脊柱僵硬2-13.89[-22.54,-5.24]0.002脊柱关节炎的诊疗和治疗现状17治疗前18脊柱关节炎的诊疗和治疗现状SASP治疗一年后19脊柱关节炎的诊疗和治疗现状抗TNF治疗的AS循证证据AS药物治疗热点-3脊柱关节炎的诊疗和治疗现状TNF抑制剂显著改善AS的症状不同TNF抑制剂对关节外症状的疗效差异抗TNF治疗AS的停药缓解202010年ASAS/EULAR更新的AS治疗指南9.TNF抑制剂所有患者必须使用2个或以上的NSAID，总时长必须≥4周TNF抑制剂治疗中轴型脊柱关节炎时，没有证据表明必须在治疗前或期间合并使用传统DMARDs没有证据表明不同TNF抑制剂针对中轴关节和关节/起止点病变的疗效之间存在差异；但合并IBD（炎症性肠病）时，应考虑不同TNF抑制剂对肠道的疗效存在差异当一种TNF抑制剂失败时，换用另一种TNF抑制剂可能有效没有证据支持使用除TNF抑制剂外的其他生物制剂BraunJ,etal.AnnRheumDis.2011Jun;70(6):896-904.21脊柱关节炎的诊疗和治疗现状TNF-a抑制剂显著改善髋关节炎治疗前治疗3个月后1.上海仁济医院风湿病学科22脊柱关节炎的诊疗和治疗现状阿达木单抗治疗AS的中国数据

23脊柱关节炎的诊疗和治疗现状M11-991研究设计

双盲、安慰剂对照期120安慰剂(n=115)阿达木单抗40mg两周一次(n=229)统计学分析患者(n=344)24阿达木单抗

40mgeow(n=337)筛查开放期主要终点:12周时的ASAS20周HuangF,etal.AnnRheumDis2013;0:1-8.doi:10.1136/annrheumdis-2012-20253324脊柱关节炎的诊疗和治疗现状12周ASAS20反应率：

M11-991结果与ATLAS结果达到ASAS20的患者比例（%）67.2*30.458.2*20.6*p<0.001.vs安慰剂中国AS研究ATLASvanderHeijdeDetal.ArthritisRheum.2006;54:2136-2146.ITT人群：NRI分析HuangF,etal.AnnRheumDis2013;0:1-8.doi:10.1136/annrheumdis-2012-202533阿达木单抗目前在中国获批的适应症为类风湿关节炎和强直性脊柱炎25脊柱关节炎的诊疗和治疗现状不同时间点ASAS20反应率N=224N=113*****p<0.001vs安慰剂ITT人群：NRI分析周ASAS20反应率（%）HuangF,etal.AnnRheumDis2013;0:1-8.doi:10.1136/annrheumdis-2012-20253326脊柱关节炎的诊疗和治疗现状12周时，其他指标衡量的患者反应ITT人群：NRI分析*****p<0.001vs安慰剂12周患者反应率（%）HuangF,etal.AnnRheumDis2013;0:1-8.doi:10.1136/annrheumdis-2012-20253327脊柱关节炎的诊疗和治疗现状12周患者BASFI和BASMI改变值安慰剂组阿达木单抗组BASFI较基线改变值*安慰剂组阿达木单抗组BASMIlin较基线改变值**p<0.0001vs安慰剂组ITT人群：LOCF分析HuangF,etal.AnnRheumDis2013;0:1-8.doi:10.1136/annrheumdis-2012-202533

28脊柱关节炎的诊疗和治疗现状中国AS研究总结阿达木单抗是对至少1种非甾体类抗炎药应答不佳或不耐受的中国受试者减少强直性脊柱炎体征和症状的有效治疗方法近70%的患者在治疗第12周时达到ASAS20应答在治疗期最长达24周的中国强直性脊柱炎受试者中，阿达木单抗治疗总体上是安全的且耐受性良好29脊柱关节炎的诊疗和治疗现状中轴型SpA的治疗强直性脊柱关节炎(AS）的规范治疗如何治疗年nr-axSpA?30脊柱关节炎的诊疗和治疗现状nr-SpA患者是否需要像AS一样积极干预和治疗？31脊柱关节炎的诊疗和治疗现状

虽然nr-SpA患者不是AS，部分患者始终不会出现以修订的纽约AS标准定义的放射学（X线）骶髂关节炎

但是nr-SpA患者的疼痛，骶髂关节或脊柱存在活动性炎症和疾病负担与AS患者没有差别32脊柱关节炎的诊疗和治疗现状2010年ASAS-EULAR指南：所有AS的治疗推荐同样适用于nr-axSpA脊柱关节炎的诊疗和治疗现状指南制定小组全体一致同意：所有AS的治疗推荐同样适用于中轴脊柱关节炎(包括nr-axSpA)证据显示：TNF-α拮抗剂治疗早期疾病(nr-axSpA)的疗效至少相同、甚至很有可能更优(于AS)阿达木单抗目前在中国获批的适应症为类风湿关节炎和强直性脊柱炎33阿达木单抗在无影像学进展的

中轴SpA中的疗效和安全性

—ABILITYI试验35脊柱关节炎的诊疗和治疗现状全球首个采用ASAS标准对nrAxSpA患者进行分类的多中心研究

研究设计阿达木单抗40mgeow安慰剂周开放延伸期双盲、安慰剂对照阿达木单抗40mgeow012104主要疗效分析eow,两周一次SieperJetal.ACR2011.Abstract2486A

SieperJetal.EULAR2012.THU027536脊柱关节炎的诊疗和治疗现状关键的入组/排除标准入组标准≥18岁对≥1种NSAIDs疗效不佳或不耐受，或被研究者判定为禁忌使用NSAIDs活动性中轴型SpABASDAI≥4(0-10cm视觉模拟量表)总体背痛≥40(0-100mm视觉模拟量表)排除标准确诊为AS，由修订的纽约标准所定义既往或目前诊断为银屑病或银屑病关节炎既往接受过生物制剂治疗37脊柱关节炎的诊疗和治疗现状ABILITY-1研究患者分布阿达木单抗治疗组和安慰剂组的nr-axSpA患者基线特征无显著区别脊柱关节炎的诊疗和治疗现状38阿达木单抗可显著提高ASAS40反应率**P<.001;NRI主要疗效终点39脊柱关节炎的诊疗和治疗现状阿达木单抗对基线CRP升高的nr-axSpA患者疗效更佳

脊柱关节炎的诊疗和治疗现状P=0.0340阿达木单抗显著提高了12周时的ASAS临床反应*†P=.004;*P<.001;‡P=.014;NRI†‡41脊柱关节炎的诊疗和治疗现状阿达木单抗显著提高了12周时达到

BASDAI50和ASDAS无活动性疾病的患者比例*P≤.001;NRI**42脊柱关节炎的诊疗和治疗现状阿达木单抗显著改善了12周时的MRISPARCC评分†P=.003;*P=.001;ObserveddataAdalimumabn=84(SIjoints)n=85(Spine)Placebon=84(SIjoints)n=83(Spine)*†SPARCCSIJointscorerange:0-72;SPARCCSpinescorerange:0–108VanderHeijdeD,etal.EULAR2012FRI027043脊柱关节炎的诊疗和治疗现状不良事件（双盲期）n(%)阿达木单抗N=95安慰剂N=97任何AE55(58)57(59)严重AE3(3.2)1(1.0)导致停止治疗的AE2(2.1)1(1.0)感染性AE28(30)28(29)严重感染00恶性肿瘤00肝脏相关AE4(4