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文档简介
创三甲质量管理培训
创三甲质量管理培训1十三个核心制度在创三甲中的解析及科室八大本的记录要求一、医疗质量管理的意义二、十三个核心制度三、其他几个重要制度四、创三甲与十三个核心制度的分值关系五、科室八大本及记录要求创三甲质量管理培训1
医疗质量是医院赖以生存的根本。是医院总体质量的集中体现,是医院管理中的一项复杂的系统工程。医疗质量作为医疗服务的最终效果,是医疗管理工作、技术工作、思想政治工作和后勤保障工作质量的综合反映,是评价医院整体水平的最重要标准,是医院管理工作的核心。
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创三甲质量管理培训1开展医疗质量管理的作用:(一)有利于医院坚持以病人为中心,落实救死扶伤的根本职能,履行全心全意为病人服务的宗旨。(二)有利于推动医院科技进步,促进人才成长与学科建设。(三)有利于医院总结与研究建设发展进程中的经验教训,促进自我教育、自我完善。
下一页创三甲质量管理培训1(四)有利于医院依法管理,维护医患双方合法权益。因此,医疗质量高低,不只是单纯的业务技术问题:从依法管理的某种意义上说,同时是处理三方之间发生问题与医疗纠纷、医疗事故时,维护医患双方合法权益的具有法规约束力的重要依据。
返回创三甲质量管理培训1十三个核心制度
1.首诊负责制2.三级医师查房制3.分级护理制4.疑难病例讨论制5.死亡病例讨论制6.危重病人抢救制7.会诊制
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8.手术分级制9.查对制10.病历书写规范管理制11.术前讨论制12.交接班制13.手术安全核查制
创三甲质量管理培训1其他几个重要制度
1.手术分级及有创操作管理制度2.处方管理制度3.转院、转科制度4.临床用血审核制度5.临床药事管理制度6.患者知情同意告知制度7.麻醉、精神药品管理制度
返回创三甲质量管理培训1创三甲与十三个核心制度的分值关系
1.核心医疗制度(26分)。认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度,主要包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、手术分级制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度、手术安全核查制度等,有效防范、控制医疗风险,提高诊断、治疗质量。
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创三甲质量管理培训12.检查要点(1)检查急诊留观病历和急诊会诊登记本,了解首诊负责制和转诊病人去向和登记情况。无相关制度不得分,落实不够,扣1分。(2)查2个科室新入院或新转入病历,了解三级医师查房制度执行情况。医院应有住院医师、主治医师、(副)主任医师或科主任查房记录,达不到要求扣1-2分。下一页
创三甲质量管理培训1(3)查2个科室医嘱及护理记录,了解医院分级护理制度(三级护理制度)及执行情况,科室未落实,扣0.5分。(4)查2个科室《疑难病例讨论记录》本。科主任未参加扣0.5分;记录项目缺一项扣0.5分;讨论记录不规范、记录不完整,扣0.5分。下一页创三甲质量管理培训1(5)查阅2个科室死亡病历与《死亡病例讨论记录》本。科主任未参加扣0.5分;未按时讨论扣0.5分;记录项目缺一项扣0.5分;讨论记录不规范、记录不完整,扣0.5分。(6)查2个科室危重病人抢救制度及相应的抢救记录,记录不规范,扣0.5分。(7)夜查2个科室会诊情况,值班人员未按规定时间到达(院内急会诊到位时间≦10分钟)不得分;未留去向或通讯不畅扣1分。值班人员未在岗倒扣10分。下一页创三甲质量管理培训1(8)未有效实行手术分级管理制度,扣1分。(9)术前讨论未有效执行扣1分;记录有缺陷扣0.5分。(10)未按查对制度的具体措施执行不得分。下一页创三甲质量管理培训1(11)查医院对运行病历质量有无实时监控措施。无医院或科室病历质控不得分;实时监控不落实,扣1分;书写不及时等扣1分。(12)查科室交接班本,重点检查危重病人白班和夜班的交接情况。无交接班本不得分;危重病人未交班扣1分;值班人员未签名扣0.5分。(13)现场查看与查阅手术病历。未执行手术安全核查不得分;缺签名扣1分。
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创三甲质量管理培训1科室八大本及记录要求1.交接班本2.疑难病例讨论登记本3.术前讨论记录本4.死亡病例讨论记录本5.科室质量管理记录本6.危急重病人抢救登记本7.医疗缺陷登记本8.转诊登记本9.危急值报告登记本
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最后一页创三甲质量管理培训1交接班本记录要求1.封面注明病区,记录起、止时间。2.每日有值班医师书写值班交接记录(每日原则上不少于一页),记录内容如下:⑴值班交接日期、时间;⑵交接项目必须填报完善,不能空项;⑶新入患者交班:患者姓名、床号、入院情况、初步诊断、观察注意事项;
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⑷病危患者交班:患者姓名、床号、临床诊断、病危情况观察重点;⑸手术患者交班:患者姓名、床号、实施手术名称、术后诊断、术后情况、置管情况、观察重点等;⑹值班期间病情变化患者交班:患者姓名、床号、临床诊断、病情变化及处置结果、尚需进一步处置的情况。下一页创三甲质量管理培训1
3.交班和接班医师签名:白班交班记录由管床医生完成,在交班医生处签名,值班医生在接班医处签名,于下午5:00前完成;夜班交班记录由值班医生完成,在交班医生处签名,管床医生在接班医生处签名,于次日上午8:30前完成。进修实习医师书写的值班交接记录需本院医师核实后签名。4.病区医师交接班记录在病区内至少保存三年。返回
创三甲质量管理培训1疑难危重病例讨论记录要求1.封面注明疑难病例讨论记录本,病区、记录起始时间和终止时间。2.入院后三天内诊断不明者、住院治疗效果不佳者、住院期间辅助检查有重大发现并导致诊断和治疗变更,应进行疑难病例讨论,参加医师为本病区医师,必要时邀请其他相关科室和(或)医务部参与讨论。
下一页创三甲质量管理培训13.记录内容如下: ⑴参加讨论人员的姓名、职称由参加者自行签名,主持人需由科主任或副高级以上职称人员担任; ⑵经治医师汇报的病情摘要和请求讨论的理由、目的,不能仅写“详见住院病历”;下一页创三甲质量管理培训1⑶分段记录每位医师的诊疗意见:每段起始处标明医师的姓名,内容应简明扼要、条理化,不得仅记录为“同意其他医师意见”,发表讨论意见的医师不少于三位;⑷主持人总结发言意见(达成共识的诊断治疗意见和建议)4.记录者签名并注明职称。5.疑难危重病例讨论记录在病区内至少保存三年。
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创三甲质量管理培训1术前讨论记录要求1.封面注明病区名称,记录起始和终止日期。2.对病区的手术患者于手术前进行讨论,参加医师为(或)医务部参加讨论,重大及特殊手术必须请医务部参加讨论。记录内容如下:⑴参加讨论人员的姓名和职称由参加者自行签名,主持人需由科主任或副高级以上职称人员担任;⑵经治医师汇报的术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施,不能仅写“详见住院病历”;
下一页创三甲质量管理培训1⑶分段记录每位医师的诊疗意见:每段起始处标明医师的姓名,内容应简明扼要、条理化,应包括诊断、手术指征、手术方式、可能出现的意外及防范措施、施行手术人员、麻醉方式、术后管理等。不得仅记录为“同意其他医师意见”。发表讨论意见的医师不少于三位;⑷主持人总结发言意见(达成共识的术前诊断、手术方案、手术中可能出现意外的防范措施)。下一页创三甲质量管理培训14.记录者签名并注明职称。5.术前讨论记在病区内至少保存三年。6.三类和四类手术必须进行术前讨论,二类和一类手术根据情况进行讨论。(卫生部《医疗技术临床应用管理办法》规定,手术分为四级:一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度底的普通手术;二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术;三级手术是指风险较高、过程较复杂难度较大的手术;四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。)返回创三甲质量管理培训1死亡病例讨论记录要求1.封面注明病区名称、记录起始和终止日期。2.对病区的死亡病例(包括入院不足24小时死亡者)在患者死亡一周内进行讨论;参加医师为本病区医师和(或)护理人员,必要时邀请相关科室和(或)医务部参加讨论。
下一页创三甲质量管理培训13.记录内容如下: ⑴参加讨论人员的姓名和职称由参加者自行签名,主持人需由科主任或副高级以上职称人员担任; ⑵经治医师汇报的病情摘要、临床诊断、诊疗及抢救经过、死亡诊断和死亡原因,不能仅写“详见住院病历”;
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⑶分段记录每位医师的诊疗意见:每段起始处标明医师的姓名,内容应简明扼要和条理化,应涉及分析病因、对抢救措施的意见及国内外对本病治疗的经验和方法,不得仅记录为“同意其他医师意见”,发表讨论意见的医师不少于三位; ⑷主持人总结发言意见(达成共识的死亡诊断、死亡原因和经验教训)。下一页创三甲质量管理培训1
4.记录者签名并注明职称。5.死亡病例讨论记录在病区内至少保存三年。返回创三甲质量管理培训1科室质量管理小组活动记录要求一、活动次数:每月至少有一次。二、活动内容:可包括下列各项,每次活动根据经常性的重点活动内容:
下一页创三甲质量管理培训11.根据科室质量与安全状况,分次分别进行不同的专项检查如查房、会诊、手术与技术操作、护理、抢救、合理用药、医院感染、消毒与无菌操作、医疗文书书写与保管、规章制度执行情况、科室安全隐患、设备完好情况、告知与患者知情同意情况、服务质量、科室环境、科室人员有关法律法规、规章制度、操作常规的知晓情况和执行情况、科室人员操作设备仪器的熟练程度、各种诊断符合率、医疗护理差错情况、科室质量缺陷重复出现情况等)。下一页创三甲质量管理培训12.针对查出或存在的质量缺陷或安全隐患,初步制定改进措施或方案,提交科室例会讨论议决。3.对院质量检查反馈的问题进行核实,制定措施,明确分工,改进落实。4.分析本科存在的质量缺陷及形成因素,包
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