医院管理新规制度

医院管理制度第一章

医疗规章制度第一节

共同制度一、请示汇报制度

凡碰到下列情况，必需立即逐层向相关部门及院领导请示汇报：

1、意外灾难抢救，接收大批创伤、中毒或传染病人及必需动员全院力量抢救危重伤病员等。

2、凡为伤病员施行关键脏器切除或移植、截肢等重大手术，首次开展关键新业务、新技术等。

3、门诊部或病房发觉国家要求管理传染病。

4、发生医疗事故、医疗纠纷或严重医疗、护理差错，珍贵医疗器材损坏或被盗、珍贵或剧、毒、麻药品丢失、成批药品变质、失效等。

5、收治外籍病员或收治包含法律问题、公安部门正在审查病员。

6、收治有自杀倾向伤病员。

7、和社会上发生冲突时。

8、需要重大经济开支时。二、医师值班交接班制度

(一)各科在非办公时间及假、节日均设值班人员，值班人员必需坚守岗位推行职责，确保诊疗工作不间断地进行。

(二)每日下班前，值班医师接收各级医师交班医疗工作，交接班时应巡视病室，了解危重病员情况，做好床前交接班。

(三)各科室医师在下班前应将危重病员病情和处理事项记入交班簿并交班。值班医生对危重病员，所采取检验、诊疗方法，应做好病程统计并扼要记入交班本。

(四)值班医师负责各项临时性医疗工作和病员病情改变时临时处理，对急诊入院患者立即进行检验、填写病历并给必需医疗处理。

(五)值班医生遇有疑难问题应逐层请示上级医师处理。

(六)值班医师不得私自离岗，护理人员要求诊视病人时，必需立即前往。

(七)值班医生在晨会上汇报病员情况，危重病员须在床旁交班。三、院总值班制度

(一)院总值班由院领导和职能科室相关人员参与，负责处理非办公时间内医疗、行政和临时事宜。立即传达上级指示处理紧急事宜。

(二)负责检杳科室值班人员在位情况，对关键部门，科室要到场检验，了解情况做到心中有数。

(三)值班人员遇有不能处理重大问题，应立即向院领导请示汇报，依据领导意见负责组织处理。

(四)总值班人员，按时认真做好交接班工作。坚守岗位、尽职尽责、认真做好值班统计。

(五)值班人员依据需要有权组织人员，集中力量处理临时发生问题，有权调动医院机动车辆。

(六)值班时间：天天正常上班时间以外时间，均由总值班负责。

(七)天天交班前，清扫值班室内卫生认真做好室内物品交接。四、消毒隔离制度(一)医护人员和其它工作人员必需高度重视消毒隔离制度，严格实施无菌操作规程，以预防院内交叉感染。

(二)各科室均要有严格消毒隔离制度，并应遵照实施，科主任和护士长做好检验、监督工作。(三)门诊或一般病房发觉法定传染病人或可疑病人应立即上报，并要采取主动有效方法，妥善处理。

(四)传染病人用过敷料，器械均应按要求处理。排泄物、呕吐物必需经过净化消毒，传染病人用过衣物、被服应消毒后再清洗，医院污水须经过消毒处理后才能排放。

(五)医务人员进行多种操作、诊疗、处理前后均应流水洗手，各部门必需时备有0.2%84消毒液浸泡手，天天由护士负责更换消毒液。

(六)全院各科室污物，废物要用容器袋装好，分类进行统一处理，不准乱堆乱放。

(七)全院医务人员上班时应必需穿戴工作衣、帽，着装整齐，无菌操作时应戴口罩并严格遵守无菌操作规程。

(八)院感染专职人员应定时组织检验消毒隔离工作，深入科室进行监控监测，做好检验统计。五、处方制度

(一)处方权限1、在职各级医师处方权，需经各科主任提出，并填写表格，报医务科，医务科对其资格确定后登记、立案，由院长同意，通知药剂科，有处方权医师应将本人之签字留样于药剂科。2、处方必需由医师本人书写，严禁先签好空白处方由她人临时填写药名、数量等，任何人不得摹仿医师在处方上签字，各级医师不得为自己及其亲属开方取药。3、麻醉药品处方应由主治医师以上医师或经院领导同意授于麻醉药品处方权医师签署方为有效，抢救时值班医师可按病情需要使用麻醉药品注射剂，用后由含有麻醉药品处方权医师补签处方。4、药剂师有权监督医师合理用药，对不合格处方、乱开方、滥用药者，药房有权拒绝发药，药剂师不得私自修改处方内容。

(二)处方书写1、处方标准上用汉字(必需时可用拉丁文)，要求字迹清楚、项自书写完整，药名、剂型、剂量、单位、使用方法书写正确，不得涂改，如有修改时，医师应在处方修改处签字，处方年纪项应按实足“岁”或“月”填写。2、药品名称、剂量、单位以《中国药典》为准，如因医疗需要，剂量超出药典要求时，医师须在剂量旁重加签字，方可调配。3、药品使用方法应写明冲服、含化、口服或皮下、肌肉、静脉注射，和每次剂量和每日用药次数，外用药品应写明使用方法及用药部位。4、每张处方仅限1人，严禁以甲病人名字给乙病人开方取药。5、西药处方每一药品须另起一行，麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和一般药品，内服药和外用药不得同开一张处方。

(三)处方保管1、每日处方按一般药品、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品分别装订，并加封面，集中妥善保留。2、一般药处方保留期1年，精神药品处方和医疗用毒性药品处方保留2年，麻醉药品处方保留期3年，到期由药剂科报请院领导同意后销毁。六、查对制度查对制度是确保医疗安全，预防事故差错一项关键制度。全部工作人员必需严格实施本岗位查对制度。

(一)临床科室1、医生在开处方，医嘱或进行诊疗时，必需仔细查对病员姓名、性别、年纪、床号、住院号(门诊号)。2、实施医嘱时，要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处理前查；服药、注射、处理后查。对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、使用方法。观察病情改变和处理后反应。3、清点药品时和使用药品前，要检验质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4、给药前，注意问询有没有过敏史，使用毒、麻、限剧药品或精神药品要经过反复查对，静脉给药要检验有没有变质，瓶口有没有松动、裂缝；给每种药时，要注意配伍禁忌。5、输血前，须经两人查对，无误后方可输入；输血时须注意观察，确保安全。输血完成，瓶内余血保留二十四小时后方可处理。6、值班护士查对医嘱时不准聊天，不打电话，不准闲人进屋，整理医嘱时，必需认真查对，做到正确无误。7、除紧急情况外不得使用口头医嘱，实施口头医嘱时，必需仔细查对，实施后必需立即补写医嘱。

(二)手术室l、接病员时要查对科别、床号、姓名、性别、诊疗、手术名称、术前用药。2、手术前，必需查对姓名、诊疗、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前和缝合前清点全部敷料和器械数，手术结束时，再清点复核1次。(三)药房1、配方时，查对处方内容，药品剂量、配注禁忌。2、发药时，查对药名、规格、剂量、使用方法和处方内容是否相符；查对标签(药袋)和处方内容是否相符；查对药品有没有变质、是否超出使用期；查对姓名、年纪；交代使用方法及注意事项。

(四)血库1、血型判定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时应做正反定型。2、发血时，要和取血人共同查对科别、病案号、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果，血袋号、采血日期、血液质量，双方签字后方可取走。

(五)检验科1、采取标本时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目标。2、搜集标本时，查对科别、姓名、性别、联号，标本数量和质量。3、检验时，查对试剂、检验项目。4、检验后，查对目标、结果。5、发汇报时，查对科别、姓名、检验项目及结果。

(六)放射科

1、检验时，查对科别、病案号、姓名、性别、年纪、片号、部位、目标。2、诊疗时，查对科别、病床、姓名、部位、时间、角度、剂量。3、发汇报时，查对科别、病案号、姓名、检验项目、临床诊疗。

(七)理疗科及针灸室1、多种诊疗时，查对科别、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2、低频诊疗时，查对极性、电流量、次数。3、高频诊疗时，检验体表，体内有没有金属异物。4、针炙诊疗前，检验针数量和质量，取针时，检验针数和有没有断针。

(八)供给室l、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2、发器械包时，查对名称、消毒日期。3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

(九)特殊检验室(心电图、脑电图、超声波)1、检验时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目标及部位。2、诊疗时，查对姓名、编号、临床诊疗、检验结果。3、发汇报时查对科别、病房。七、护理人员会议制度1、护理部部务会：每七天一次，由护理部主任主持，总结本周工作，研究布署下周工作和上级交办各项任务。2、护士长会议：每个月召开一次，由护理部主任或副主任主持，总结护理工作，公布检验评选情况，交流优异经验，指出存在问题，研究处理措施，部署新工作任务。特殊情况下，可临时召开会议。3、全体护士会议：每六个月召开一次。由护理部主任或副主任主持，请院领导参与，进行六个月工作总结，弘扬成绩，表彰优异，指出存在问题、制订改善方法，部署以后护理工作任务和要求。4、护理晨会：每日早晨上班利用半小时时间召开(星期日除外)由护士长主持进行护理日夜交接班，护士长传达上级会议精神和安排护理工作计划，进行护士业务提问及护理教学提问等。5、将查房内容及处理问题做好统计。八、请销假制度（一）探亲假1、工作满十二个月正式职员(指3月底以前转正)和配偶不住在一地，又不能在公休节假日团聚(指不能利用公休节假日在家居住一夜和休息半个白天)，可享受探望配偶待遇，每十二个月30天。职员和父母全部不住在一起，又不能在公休节假日团聚，能够享受探望父母亲假期，每十二个月20天(不包含岳父、岳母、公婆)。职员和父母一方能够在公休节假日团聚，不能享受探望父母假期。未婚及丧偶职员探望父母，每十二个月享受探亲假一次，假期为20天。已婚职员探望父母亲，每4年给假一次，假期为20天。2、职员探亲标准上一次休完。特殊情况经领导同意分两次休完，只报销一次往返路费。3、职员配偶是军队干部，军队干部一方假如已经利用年休假探亲，职员一方因特殊情况需要再到部队探亲时，经同意，可给假一次，假期最多不超出30天。假期工资照发，往返路费本人自理；军队干部一方因工作需要当年不能利用年休假到职员一方团聚，职员一方可按探亲要求享受休假和报销往返路费。4、职员学徒、见习、试用期间不享受探亲假(转正定级时间在下六个月，当年不享受探亲假)。5、女职员到配偶地点生育，享受生产假，不享受当年探亲假，路费可按探亲要求报销一次。6、职员配偶和职员父母同居一地，可在探望配偶时，同时探望父母亲。不再另给探望父母假。7、职员在探亲期间，往返旅途碰到意外交通事故，不能按期返回，应持当地交通部门证实，向人事科申报。9、在3月底以前结婚职员，可享受当年度探望配偶假；当年已享受探望父母假，不能再享受探望配偶假；病事假累计3个月，当年不能再享受任何探亲假。10、“五一、国庆、元旦、春节假(法定十天)不包含在探亲假之内。（二）病假(1)工作人员因病不能上班者，必需持本院保健医生诊疗证实，经所在科室同意方可休息。非保健医生开病假条一律无效。(2)大、中专毕业生见习期间请病、事假，对应延长见习期。(3)凡探亲、事假、工休等在外地因急病就诊职员，应持当地医院出示证实、病历、化验单到保健科换病假条办理手续，否者一律按旷工对待，不给报销医药费。

(4)工作人员病愈要求恢复工作，需经副主任医师以上教授出具证实和医务科审批，确实能够恢复工作方可复工。但复工后，不能胜任工作又请病假，则应将其复工前后病假时间连续计算。(5)相关病假期间待遇，按国务院国发(81)52号文《国家机关工作人员病休期间生活待遇要求》实施。（三）事假

职员个人事情尽可能利用工休假和节假日处理，通常不准请事假。因事必需请假者，应事先办理请假手续，严格实施审批权限，3天以下由科主任同意，分别报医务科护理部同意，人事科立案，3天以上由主管领导。科主任、护士长请事假需经分管院长同意，因公外出或病休要告诉主管职能科室，方便安排工作。除特殊情况，电话请假、捎口信、捎假条及信件请假续假，一律无效，如缺勤按旷工处理。事假期间待遇按本院要求实施。十二个月内病事假累计超出6个月，扣除工龄十二个月。（四）产假、婚假、节育手术假，均按省“计划生育条例”实施，由保健科同意，院计生办审批，人事科备查。（五）丧假工作人员父母(不包含岳父、岳母、公婆)、配偶、儿女死亡，给丧假3天，超出三天按事假对待。父母、配偶、儿女在