项护理核心制度样本

14项护理核心制度1、护理安全管理制度 22、护理核对制度 43、护理查房制度 94、护理交接班制度 105、急救工作制度 126、分级护理制度 137、护理病例讨论制度 168、危重患者急救制度 179、病房护理管理制度 1910、医护、护患沟通制度 2111、会诊制度 2412、责任制整体护理制度 2613、护理不良事件上报制度 2714、健康教诲制度 331、护理安全管理制度一、全院护理人员必要加强工作责任心，不但要熟记护理制度内容，并且要认真贯彻执行，如：交接班制度，核对制度等，严防不良事件发生。二、氧气使用符合安全管理规定（一）防震：氧气筒立放时要妥善固定、防倾斜，搬运时要严防滑、滚、碰。（二）防油：不得用油手拧氧气开关，或用油涂擦螺旋等。（三）防火：普通距火炉3米以上，距暖气1米以上。（四）防热：避免暴晒。（五）用氧过程中要有明显四防标记。（六）筒内氧气不得用空，必要留有剩余压力。（七）氧气筒要标有“空”或“满”标记。（八）严格核对筒上气体名称，保证用氧安全。三、加强药物管理（一）毒麻药物管理原则上病区不保存毒麻药物，如的确需要须经医务部及分管院长审批，并有专人管理、专用保险柜、双人加锁，帐物相符，有交接班记录。（二）内服药和外用药分别放置，标签明显，定期清点，帐务相符。四、不断加强护士素质教诲，提高执行制度自觉性。（一）认真执行三查七对一注意制度。（二）各种无菌操作对的。（三）肌肉或静脉用药不得提前稀释或配伍。（四）凡需做过敏实验药物，必要皮试阴性后方可执行。（五）严格执行各项消毒隔离制度，避免交叉感染，如一人、一针、一管，定期空气培养、各种器械消毒等。五、做好小朋友、老人、昏迷病人护理，备床挡、防坠床。六、加强陪护管理，不乱丢果皮、不乱向室内或走廊倒水，以防跌倒摔伤。2、护理核对制度生效日期：8月修订日期：2月一、医嘱核对(一)医师开具医嘱、处方或进行诊断时，应核对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)等信息。(二)执行医嘱时，值班护士必要认真阅读医嘱内容，对有疑问医嘱须与医师确认，无误后打印各种执行卡。(三)解决医嘱，应做到班班核对。(四)解决医嘱者及核对者，均应签全名；暂时医嘱执行者，要记录执行时间。(五)所有医嘱须经核对无误后方可执行，特殊医嘱须有第二人核对后方可执行。(六)急救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，医师确认无误后方可执行，并保存用过空安瓿，至急救结束，经两人核算后方可弃去。急救完毕，医师要及时补开医嘱并签名。二、服药、注射、处置核对(一)服药、注射、处置前必要严格执行“三查八对”制度(三查：操作前查、操作中查、操作后查；八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、批号及有效期)。(二)备药前要检查药物质量，注意水剂、片剂有无变质；安瓿、针剂有无裂痕，注意有效期和批号，溶液有无沉淀、浑浊、絮状物等(须在振动后观测)。如质量不符合规定、有疑问、标签不清者，一律不得使用。(三)摆药后必要经第二人核对后方可执行。(四)口服药应协助患者服用后，方可离开。(五)易致过敏药物，如青霉素、头孢类等，给药前必要询问有无过敏史，检查皮试成果，皮试阴性方可应用；如皮试阳性，禁止应用，并在病历、一览牌、床头牌、治疗单、服药单、腕带予以标记。对于存在个体差别，易引起过敏反映药物，也必要在用药前询问患者有无过敏史。例如：磺胺类药物等。使用毒麻、精神类及高危药物时，要通过双人核对，用后保存安瓿。(六)各种药物同步应用时，必要注意药物配伍禁忌。(七)发药、注射时，如患者提出疑问，应及时核对，无误后方可执行。三、输血核对(一)血样采集核对1、采血前须确认患者信息，将专用标签贴于试管。2、护理人员持输血申请单和贴好标签试管，当面核对患者床号、姓名、性别、年龄、住院号、科别（病室/门急诊）、血型和诊断，采集者签名。3、抽血时如有疑问，不能在错误输血申请单和标签上直接修改，应重新核对，确认无误后重新填写(打印)核对输血申请单及标签。4、工作人员将血样标本送至输血科，并与输血科工作人员当面共同核对、交接患者有关信息。(二)发血取血核对1、血型鉴定和交叉配血实验，输血科工作人员要“双查双签”，一人工作时要重做一次。2、医护人员到输血科取血时，输血科工作人员要与取血人员共同核对科别、病区、床号、住院号、姓名、血型、交叉配血实验成果、血袋号、采血日期、血液质量。发血后，受血者和供血者血样保存于2-6℃冰箱，至少7天，以便输血（不良）反映追查因素。3、遇有下列情形之一，一律不得发取：(1)标签破损、笔迹不清；(2)血袋破损、漏血；(3)血液中有明显凝块；(4)血浆呈乳糜状或暗灰色；(5)血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；(6)未摇动时血浆层与红细胞界面不清或交界面上浮现溶血；(7)红细胞层呈紫红色；(8)过期或其她须查证状况。4、对血袋包装进行核查：供血者血型、血液品种、血量、采血日期、有效期、储存条件、血袋编号、血液外观。确认无误后注明取血时间并签名。(三)输血核对1、输血前，由2名医护人员核对患者资料、输血记录单、交叉配血实验成果、血袋完整性、血袋标签及血液外观，无误后方可使用。2、输血时，由两名医护人员携带配发血记录单同到病人床旁确认受血者，再次核对患者床号、姓名、住院号、血型、血液成分、血量等，确认与输血记录单相符，并再次核对血液后输注。3、输血后，再次核对医嘱及输血信息，将配发血记录单贴在病历中，并将血袋送回输血科，至少保存24小时。四、饮食核对(一)每日核对医嘱后，核对床号、姓名及饮食种类。(二)饮食前核对饮食与医嘱与否相符。(三)开饭时在患者床前再次核对。(四)对特殊治疗饮食、检查饮食，护士应核对贯彻。五、手术核对(含介入或有创操作)(一)手术前遵循《手术安全核查制度》有关规定进行医师、麻醉师、手术室护士三方核对。(二)接手术患者时，手术室人员与病区当班护士要核对科别、病区、患者腕带信息（床号、姓名、性别、年龄、住院号），诊断、手术名称、手术部位及其标志、术前用药、所带术中用药、病历与资料及术前准备完毕状况等，填写手术患者交接记录单。(三)核对无菌包外信息、包内灭菌批示卡灭菌状况及手术器械与否符合规定。对使用各种手术体内植入物之前，应对其标示内容与有效期进行逐个核查。使用后将包外信息卡及植入物标签粘贴于《手术清点记录单》上。(四)凡进行体腔或深部组织手术时，术前与缝合前必要由器械和巡回护士双人清点纱布块、纱布垫、纱(棉)球、器械、缝针、线轴数目等；术前清点结束，巡回护士必要复述一遍，保证清点物品数目精确性。术中暂时增长或减少物品，以同样办法清点、记录。术毕，再清点复核一次，并签字。清点物品数目不符时，不得关闭体腔或交接班。(五)凡病情需要填入体内纱布、纱条或内植物等应详细记录在《手术清点记录单》上，手术医师确认签字，以便取出时核对。(六)手术取下标本，器械护士与手术者核对后交给巡回护士，巡回护士将标本让病人家属确认后，在手术护理记录单上签字，巡回护士在病理标本登记表上签字后专人送检，并与病理科有关人员核对后双签字。(七)用药与输血应按规定进行核对。六、供应室核对(一)回收后器械物品：双人核对名称、数量、初步解决状况及完好限度。(二)清洗消毒时：核对消毒液有效浓度及配制时间、浸泡消毒时间。(三)包装时：核对器械敷料名称、数量、质量、干燥度。(四)灭菌前：核对器械敷料包装规格与否符合规定，摆放办法与否对的；灭菌办法选取与否精确；灭菌器各种仪表、程序控制与否符合原则规定。(五)灭菌后：查实验包化学批示卡与否变色、有无湿包。植入物及器械与否每次灭菌时进行生物学监测。(六)发放各类灭菌物品时：核对名称、数量、外观质量、灭菌标记等。(七)随时检查供应室备用各种无菌包与否在有效期内及保存条件与否符合规定。(八)一次性使用无菌物品：要核对检测合格报告、有效期、包装完好性。3、护理查房制度生效日期：8月修订日期：2月一、护理查房依照参加人员范畴分全院护理查房、医疗区护理查房和科室护理查房。二、全院护理查房由护理部组织，医疗区护理查房由护理办组织，每年2-3次，科室护理查房由护士长组织，每月至少一次。三、主管护师职称以上人员或护士长为查房主查者，遇有危重、疑难、少见病例时可增长查房次数。查房时间以30-40分钟为宜。四、护士长提前筹划安排时间，由责任护士提供病例，告知参加人员并告知查房内容和要点，以便理解病例有关知识，查阅关于资料便于讨论。临床特殊典型病例可作为全院护理查房或医疗区护理查房病案。五、护理查房形式涉及临床护理查房、行政护理查房、教学查房及晨间护理查房。六、查房重要程序涉及：报告病史、查体、查阅病历及护理要点、总结和评价。4、护理交接班制度生效日期：8月修订日期：2月一、各病区应安排护理人员24小时值班，值班人员应坚守工作岗位，有效履行职责。二、依照病区状况安排两班制或APN排班。各病区在正常排班基本上实行弹性排班，依照各时段工作量变动状况合理调配、使用病区护理人员。三、各病区在正常科学合理排班状况下，安排听班人员。四、每班必要准时交接班，接班者应提前15分钟进入病区，阅读交班记录及有关护理文书。在未交接清晰之前，交班者不得离开岗位。五、值班者必要在交班前完毕本班各项工作，遇有特殊状况，必要作详细交代，与接班者共同做好交接。各班必要写好交班记录；白班为夜班做好用物准备，以便于夜班工作。六、各班都需床头交接，交班中发现患者病情、医嘱执行、设备运营、物品准备交代不清，应及时查问。接班时发现问题，应由交班者负责，接班后发现问题，应由接班者负责。七、晨会集体交班由护士长主持。交接班规定做到交班时护理文书要写清，口头要讲清，床头要看清。八、交班内容(一)患者总数、出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以及新入院、危重患者、急救患者、大手术后或有特殊检查解决、病情变化及思想情绪波动患者，均应详细交代。(二)医嘱执行状况、重症护理记录、各种检查标本采集及各种处置完毕状况，对尚未完毕工作，应向接班者交代清晰。(三)查看昏迷、瘫痪等危重患者有无压疮，基本护理完毕状况，各种导管固定和畅通状况。(四)常备贵重、毒、麻、精神药物及急救药物、仪器数量、功能状态等，接班者签全名。(五)交接班者共同巡视病房，查看各项工作贯彻状况。5、急救工作制度生效日期：8月修订日期：1月一、参加急救人员必要全力以赴，紧密配合，听从指挥，坚守岗位。危急重病人应就地急救，待病情稳定后方可移动。如有成批急救病人，应紧急启动有关应急预案。医生未到急救现场前，护理人员应依照病人病情进行应急解决。二、参加急救护士必要纯熟掌握急救技能及急救仪器性能和用法。三、急救中精确及时实行各项治疗护理办法，认真贯彻核对制度。对于急救过程中医生下达口头医嘱，执行者必要完整复述一遍，待医生确认无误后方可执行。保存用过急救药物空安瓿，急救结束进行所有核对，核对无误后方可弃去，并于急救结束后由医生及时补写医嘱，6小时内补写急救记录。四、严密观测病情，及时详细记录。五、及时与病人家属沟通。如病人身上有贵重物品，且意识不清或需要急诊手术者，护士应当面取下交于家属签收，并写下收条，如无家属到场，则由二名医务人员取下、清点并签名，妥善保管。六、严格执行交接班及转运制度。6、分级护理制度生效日期：7月修订日期：2月分级护理是指患者在住院期间，医护人员依照患者病情和生活自理能力，拟定并实行不同级别护理，由医师以医嘱形式下达护理级别。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。一、特级护理（一）病情根据（具备如下状况之一）1、维持生命，实行急救性治疗重症监护患者；2、病情危重，随时也许发生病情变化需要进行监护、急救患者；3、各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤患者。（二）护理要点1、严密观测患者病情变化，监测生命体征；2、依照医嘱，正的确施治疗、给药办法；3、依照医嘱，精确测量出入量；

4、依照患者病情，正的确施基本护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实行安全办法；

5、保持患者舒服和功能体位；

6、实行床旁交接班。

二、一级护理(一)病情根据（具备如下状况之一）

1、病情趋向稳定重症患者；

2、病情不稳定或随时也许发生变化患者；

3、手术后或者治疗期间需要严格卧床患者；

4、自理能力重度依赖患者。（二）护理要点1、每小时巡视患者，观测患者病情变化；

2、依照患者病情，测量生命体征；

3、依照医嘱，正的确施治疗、给药办法；

4、依照患者病情，正的确施基本护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实行安全办法；

5、提供护理有关健康指引。

三、二级护理（一）病情根据（具备如下状况之一）：1、病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观测，且自理能力轻度依赖患者；2、病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖患者；3、病情稳定或处在康复期，且自理能力中度依赖患者。（二）护理要点1、每2小时巡视患者，观测患者病情变化；

2、依照患者病情，测量生命体征；

3、依照医嘱，正的确施治疗、给药办法；4、依照患者病情，正的确施护理办法和安全办法；

5、提供护理有关健康指引。

四、三级护理（一）病情根据（具备如下状况之一）：1、病情稳定或处在康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖患者。（二）护理要点1、每3小时巡视患者，观测患者病情变化；

2、依照患者病情，测量生命体征；

3、依照医嘱，正的确施治疗、给药办法；

4、提供护理有关健康指引。7、护理病例讨论制度生效日期：8月修订日期：2月一、护理病例讨论范畴：疑难、重大急救、特殊、罕见、死亡等病例。二、病例讨论办法：依照状况由护士长、科护士长、护理办、护理部组织关于人员参加，认真进行讨论，尽早明确护理办法，增进病人康复。形式采用科内或几种有关科室联合举办。讨论前必要做好准备，明确目，由护士长或责任护士准备好病人及有关资料，告知有关人员参加。责任护士简介病情，提出需要解决护理问题，参加人员充分发表意见进行讨论，讨论结束后由主持人进行总结。五、护理病例讨论重点1、讨论疑难、重大急救、特殊病例：依照面临疑难、特殊问题及时分析、讨论、提出护理方案，及时解决问题，提高护理技术水平。讨论罕见、死亡病例：结合病人状况，总结护理实践成功经验，找出局限性之处，提高护理实践能力。六、护理病例讨论每季度至少组织1次，有需要讨论病例随时组织。七、对讨论状况做好记录，并把资料上报护理办、护理部。八、科室组织疑难病例讨论或死亡及术前讨论时，护士长及责任护士应参加并做好记录。8、危重患者急救制度生效日期：10月修订日期：12月一、危重患者急救工作，普通由科主任、主任(副主任)医师负责组织并主持急救工作。科主任或主任(副主任)医师不在时，由职称最高医师主持急救工作，但必要及时告知科主任或主任(副主任)医师或本科听班人员。特殊患者或需跨科协同急救患者应及时报请医务部、护理部和分管院长，以便组织关于科室共同进行急救工作。二、各科室接到急救急会诊告知，应由主治医师资格及以上人员在10分钟内到达现场参加急救工作，主治医师及以上人员如因其她医疗工作无法及时会诊，应由住院总医师或者值班医师先到达现场参加急救，不得以任何借口回绝、延误急救。同步将状况向上级医师报告，上级医师在其她医疗工作结束后应及时到达现场，指引急救工作。三、参加急救医护人员应严格遵守有关法律法规，执行各项医疗规章制度和各种技术操作规程，尊重患者及家属知情批准权，严防不良事件和医疗纠纷发生。四、在医生来临之前护士可依照病情予以必要吸痰、测血压、建立静脉通道、人工呼吸及予以必要急救药物。护理人员应严格执行医嘱，密切观测病情变化，随时将医嘱执行状况和病情变化报告医生。执行口头医嘱时应复述一遍，并与医师核对药物后执行，医师应及时补开医嘱。五、急救过程应由责任医师及时、详实、精确记录，急救过程中来不及记录，应在急救结束后6小时内补记。六、严格执行交接班制度和核对制度，日夜应有专人负责，对病情急救通过及各种用药要详细交待，所用药物空安瓿经二人核对方可弃去。各种急救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。七、安排有权威专门人员及时向患者家属或单位讲明病情及预后，以获得家属或单位配合。涉及到医疗纠纷及法律法规，应及时报医务部、护理部等相应部门。八、需跨科急救危重患者，原则上由医务部或分管院长领导急救工作，并指定主持急救工作者。九、急救工作期间，药房、检查、放射或其她特检科室，应满足临床急救工作需要，不得以任何借口加以回绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。十、科主任、护士长应定期对急救病例组织讨论，总结经验，吸取教训，不断提高危重患者急救水平。9、病房护理管理制度生效日期：8月修订日期：3月一、病区由护士长负责管理，其她医护人员积极协助。二、护士长全面负责病区财、物管理，分别指派专人保管，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明因素，按规定解决。管理人员变动时，应做好交接手续。三、护士长应每月自查病区水、电、暖、气、保洁、消防运营状况，发现问题及时解决。四、病区床单位陈设和其她物品规范放置，整洁划一，未经护士长批准，不得随意搬动。保持床单元清洁卫生。五、病区保持安静、整洁、安全、舒服，避免噪音，工作人员要做到“四轻”。六、医护人员必要按规定着装上岗、佩戴胸牌，操作时戴口罩。七、医护人员值班期间应坚守岗位，认真履行职责，不得在办公室聊天、打闹、会客，护士工作时间内不得接打手机，患者不得随意离开病房。八、定期向患者及家属进行健康宣教，做好患者心理护理、生活护理，指引患者及家属遵守住院制度，病室可选出患者小组长协助做好病房管理等工作。九、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。做好病区探视、陪护人员管理工作。十、定期召开医患沟通座谈会，听取患者及家属意见及建议，互相沟通交流，改进工作。十一、患者出院后，及时做好床单元终末解决。十二、每天准时进行卫生保洁，注意通风。节约水电，准时熄灯，病区内禁止吸烟。10、医护、护患沟通制度生效日期：8月修订日期：3月一、医护沟通制度严格科学医护沟通制度可保证患者可以得到及时安全救治，特别是在紧急急救患者状况下，保证医护人员之间可以进行有效沟通，可避免导致医疗事故和诊断差错。（一）新病人医护沟通：病人新住院后，由护士接待，5至10分钟内护士必要把新住院病人信息转告医生，由医生诊治。（二）重病人急救沟通：急救中精确及时实行各项治疗护理办法，认真贯彻核对制度。对于急救过程中医生下达口头暂时医嘱，执行者必要完整复述一遍，待医生确认无误后方可执行。用过急救药物空安瓿必要保存，急救结束进行所有核对，核对无误后方可弃去，并于急救结束后6小时内据实补记。（三）急救病人医护沟通：医生要大声作口头简短医嘱，护士必要大声进行复述，达到信息传递迅速和精确。（四）早中晚交接班要沟通，书面要写清晰，口头要讲清晰，床旁要看清晰，交待不清不接，接班不清不交。二、入院时沟通护理人员实行“首迎负责制”。责任护士在患者入院10分钟内至床前做自我简介，做好入院宣教并记录。护士长在患者入院30分钟内至患者床前做自我简介，与患者进行沟通交流，理解患者基本状况及需求。三、住院期间沟通（一）依照患者病情轻重、复杂限度以及预后，由不同级别医护人员沟通。同步要依照患者或亲属文化限度及规定不同，采用不同方式沟通。（二）护士与患者沟通1、护理人员实行“首问负责制”，对患者或家属提出问题要认真、耐心解释。2、责任护士每天积极与患者及家属进行沟通交流，理解患者状况及思想动态，做好心理护理及健康教诲，并做好记录。对检查、用药等注意事项解释或健康指引要及时到位、通俗易懂。3、护士长应贯彻查房制度，有重点地与患者或家属进行交流，理解患者住院期间对护理工作满意限度并征求其意见和建议。每月定期组织住院患者或家属召开工休座谈会，征求意见和建议并记录。4、护理人员对患者实行“温馨护理操作”。护士进行每一项护理技术操作时须做到：操作前有问候和告知声；操作中有勉励和安慰声；需患者配合时有感谢声；操作后有注意事项交待声；操作失误时有道歉声。5、高风险护理操作必要让患者（或被患者授权家属）在知情状况下订立知情批准书。告知签字必要由操作者进行。6、患者住院期间因误解或其她因素对护理工作不满时，护士长与责任护士应及时向患者及其家属做好解释，努力化解矛盾；如有也许演变为医疗纠纷时，应按医院规定及时预警报告，并做好有关记录。7、手术前沟通（1）手术前1天，责任护士积极向患者及家属做好术前指引，涉及饮食、休息、用药、术前准备等，并做好记录。（2）手术前1天，手术室护士须到病房访视患者，向患者简介手术室环境，解释术中注意事项及配合要点，减轻患者对手术恐惊，并做好记录。（3）手术前1天，夜班护士要准时巡视病房，积极与患者及其家属交流，尽量解除其焦急紧张情绪，同步观测患者病情及睡眠状况，并做好记录。（4）患者入手术室前，责任护士应再次贯彻术前准备状况，做好患者安慰勉励工作。四、出院时沟通患者出院时，医护人员应向患者或家属明确阐明患者在院时诊断状况、出院医嘱、出院后注意事项及与否定期随诊等内容。值班护士详细解说办理出院手续流程，护士长积极与患者及家属交流，征求住院期间意见或建议；责任护士积极向患者做出院指引，涉及用药、休息、饮食、复诊等，对患者提出问题予以耐心解答。护士长或责任护士应积极向患者提供科室服务联系卡，送患者至电梯或病区门口，和谐道别。11、护理睬诊制度生效日期：8月修订日期：2月一、在护理病人过程中，对本病区不能解决护理问题，应及时申请会诊。二、申请病区应认真填写《护理睬诊单》，将患者重要病史、护理问题、会诊目及规定等简要扼要填写，以便会诊者参照。三、会诊人员资质规定：专科护士、中级以上职称或具备相应能力护理专业人员。四、会诊范畴：科内会诊、院内会诊及院外会诊。五、会诊形式及规定（一）病区间护理睬诊：由申请会诊病区提出，责任护士填写《护理睬诊单》，应邀病区应选派具备相应资质护士前去，急会诊时，会诊人员在30分钟内到达会诊地点，普通会诊24小时内完毕。（二）多科护理睬诊：疑难病例或病情需要多科会诊讨论时，病区护士长上报本医疗区护理办，护理办告知关于病区，选派具备相应能力人员参加。会诊时，由申请病区护士长主持，护理办及应邀人员参加，责任护士做病例报告或会诊记录。跨医疗区会诊由护理部负责协调组织及实行。（三）院外护理睬诊：疑难或病情需要院外专家进行护理睬诊时，逐级上报护理部，由护理部拟定并联系有关医院选派专家进行会诊。会诊时，由护理部主持，责任护士报告病例并做好有关记录。同步，护理人员未经护理部批准，不得擅自外出或接受院外会诊。六、会诊结束后由会诊人员填写会诊意见，《护理睬诊单》入病历。多科护理睬诊护理部或护理办做好有关登记。12、责任制整体护理制度生效日期：4月修订日期：2月一、依照《综合医院分级护理指引原则》，实行小组包干责任制，将护理工作重点转移到病人床前。二、变化以往固定排班模式，兼顾临床需要和护士意愿，实行弹性排班，体现科学性、合理性、持续性、人性化。三、责任护士对分管患者全面负责，涉及基本护理、病情观测、治疗、健康教诲、心理护理等实行24h不间断护理。四、做好基本护理和专科护理，病区环境保持清洁、整洁、舒服、安静、安全。五、使用品有专科特色和体现个性化服务护理评估记录单。六、病房护士长每天对新病人、危重病人及大手术病人进行巡视和检查。七、实行APN或AN弹性排班办法。八、对护士实行分层使用，低年资护士负责病情相对稳定患者，高年资护士负责疑难、病情复杂危重患者和开展新业务、新技术，需要严密监测各项生命体征和各项检查指标患者。13、科室安全（不良）事件报告管理办法为提高医务人员风险意识，减少并及时妥善解决科室安全（不良）事件，更好地保障医疗安全，依照国家卫生和筹划生育委员会《医疗质量安全事件报告暂行规定》（卫医管发〔〕4号），结合《三级综合医院评审原则实行细则（）》详细规定，制定本管理办法。一、安全（不良）事件定义及范畴安全（不良）事件是指在临床诊断活动中，任何也许影响病人诊断成果、增长病人痛苦和承担并也许引起医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作正常运营和医务人员人身安全因素和事件。涉及：（一）也许损害病人健康或延长病人住院时间事件；（二）也许导致病人残疾或死亡事件；（三）不符合临床诊断规范操作；（四）增长病人痛苦也许引起病人额外经济损失事件；（五）也许给医务人员带来人身损害或经济损失事件；（六）各类也许引起医疗纠纷事件；（七）也许影响医疗工作正常运营事件；（八）其她也许导致不良后果事件或隐患。二、安全（不良）事件分类：类别名称医疗安全（不良）事件1、诊断缺陷：询问病史缺陷；体格检查缺陷；实验室检查缺陷；影像检查缺陷；特殊检查缺陷；其她检查缺陷。2、治疗缺陷：=1\*GB3①手术缺陷：手术前准备局限性（或不充分）；手术适应症掌握不严（或错误）；手术方式选取不当（或错误）；手术中操作（或治疗）不当（或失误）；手术后治疗、监护不当；其她手术缺陷；=2\*GB3②麻醉缺陷：如麻醉中、深度镇定过程中不良事件等；=3\*GB3③其她治疗缺陷。3、制度执行缺陷：告知制度执行缺陷；用血缺陷；会诊制度执行缺陷；交接班制度执行缺陷；消毒隔离制度执行缺陷；转院制度执行缺陷；科室管理脱节；其她问题。4、输血不良事件：输血前检查项目未执行；血型错误；配型错误；严重输血后不良反映等。5、医技检查不良事件：检查人员无资质；标本采集时机、储存错误；采集标本不合格；标本运送过程中严重破损；造影剂过敏反映；放射线泄露、放射性物品丢失、未行防护、误照射等；无应急急救药械；未执行“危急值”报告制度等。6、其她医疗缺陷。护理安全（不良）事件1、护理缺陷：医嘱解决缺陷；服药发放缺陷；注射、输液缺陷；护理处置缺陷；病情观测、记录缺陷；消毒隔离制度执行缺陷；输血及血标本采集缺陷。2、严重护理并发症：非难免性压疮；静脉炎；其她。3、意外事件：走失；自杀；烧/烫伤。4、跌倒/坠床。5、误吸。6、窒息。7、管路滑脱。8、其她护理缺陷。医务人员感染性职业暴露事件涉及非完整皮肤或粘膜暴露、锐器伤等也许导致医务人员人身安全不良事件。药物安全（不良）事件1、医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反映等有关不良事件，涉及错用药，多用药，漏用药，药物过期等。2、特殊管理药物（麻醉药物、精神药物、放射性药物、医疗用毒性药物、药物类易制毒化学品等）丢失或被盗。可疑医疗器械、设备安全（不良）事件医疗器械在正常使用状况下，发生或也许发生任何与医疗器械预期使用效果无关有害事件，如钢板断裂等。后勤保障安全（不良）事件突然停电、停气、安全设施不到位等影响病人诊断成果、增长病人痛苦和承担并也许引起医疗纠纷或医疗事故事件。门急诊管理门诊患者就诊过程中浮现各类安全事件或隐患。其她上述未涵盖不良事件。三、安全（不良）事件分级（一）Ⅰ级事件（警告事件）——非预期死亡，或是非疾病自然进展过程中导致永久性功能丧失。（二）Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊断活动而非疾病自身导致患者机体与功能损害。（三）Ⅲ级事件（未导致后果事件）——虽然发生错误事实，但未给患者机体与功能导致任何损害，或有轻微后果而不需任何解决可完全康复。（四）Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现错误，未形成事实。四、科室安全（不良）事件报告原则（一）Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴。（二）Ⅲ级和Ⅳ级事件遵循自愿性、保密性、非惩罚性、公开性原则，勉励报告。五、报告时限Ⅰ级事件在事件发现6小时内上报，=2\*ROMANII、=3\*ROMANIII、=4\*ROMANIV级事件在事件发现48小时内上报。六、报告流程（一）报告形式1、紧急电话报告：仅限于=1\*ROMANI级事件也许迅速引起严重后果紧急状况使用（电话8077809，内线67809），夜间及节假日统一上报医院总值班人员（电话8216261，内线66261），并随后24小时内履行网络补报。2、网络报告：=2\*ROMANII、=3\*ROMANIII、=4\*ROMANIV级事件可运用我院安全（不良）事件上报系统进行网络报告。（二）发生或者发现科室安全（不良）事件时，当班医护人员按事件类别、级别除了及时采用有效办法，防止损害扩大外，应及时向所在科室主任或护士长报告，同步以网络报告形式统一报至质量管理部。（三）质量管理部依照不良事件类别分类下发至相应职能部门，必要时上报分管院领导。（四）职能部门针对安全（不良）事件应及时调查核算，给出解决意见，填写科室《安全（不良）事件解决反馈表》，并督导科室整治、贯彻；每季度将安全（不良）事件汇总，总结分析报告于次月10日前报至质量管理部。（五）质量管理部对每例安全（不良）事件审核后网络直报上级有关部门（可疑医疗器械不良事件及药物不良反映／事件分别由医学设备工程部及药学部按照有关规定网络上报）；每季度对全院安全（不良）事件进行汇总，形成分析报告；每季度将医院安全（不良）事件汇总成登记表于次月15日前提交医院质量与安全管理委员会。七、科室安全（不良）事件报告自愿性、保密性、非惩罚性和公开性（一）自愿性：医院各科室和个人有自愿参加（或退出）权利，提供信息报告是报告人（科室）自愿行为。（二）保密性：报告人可通过各种形式具名或匿名报告，有关职能部门将严格保密。（三）非惩罚性：报告内容不作为对报告人或她人违章惩罚根据，也不作为对所涉及人员和部门惩罚根据。（四）公开性：职能部门将医疗安全信息及其分析成果在院内通过恰当形式进行公开和公示，用于医院和科室质量持续改进。公开内容仅限于事例自身信息，不涉及科室及报告人和被报告人个人信息。八、监管（一）质量管理部对科室安全（不良）事件上报进行统一收集、反馈、核查，向上级有关部门上报，向院领导报告。（二）各职能部门负责对科室上报安全（不良）事件进行审核，提出整治意见，督导改进办法贯彻并定期汇总、分析，形成书面报告。（三）科室质量与安全管理小组详细负责该科室安全（不良）事件上报管理工作，并应积极积极上报安全（不良）事件，特别是未导致后果事件、隐患事件。对于上报安全（不良）事件科室应及时分析因素，提出科室质量与安全改进办法，对整治效果进行评价。九、奖惩（一）医院勉励医务人员积极上报安全（不良）事件，对于积极报告安全（不良）事件个人，予以每例10元奖励。依照安全（不良）事件年终上报汇总成果，上报工作好科室和个人，予以专项奖励，并在评先树优等方面予以政策倾斜。（二）当事人或科室在安全（不良）事件发生后漏报、未及时上报或未及时解决导致事件进一步发展导致患者人身损害，或给患者导致一定痛苦、或延长了治疗时间或增长了病人不必要经济承担等，依照事件严重限度，对当事人和科室负责人予以批评教诲、扣科室质量分5-10分，对当事人罚款300-600元。（三）已构成医疗事故和差错安全（不良）事件，按照我院有关规定执行。十、本管理办法自发布之日起执行，原《医疗安全（不良）事件报告制度及处置流程》（临医字[]12号）、《护理安全（不良）事件报告、解决流程》（临医字[]59号）、《药物不良反映监测报告制度及报告处置流程》（临医字[]13号）、《医疗器械不良事件监测报告制度及报告流程》（临医办字[]93号）同步废止。其她与本管理办法不一致制度或流程，以本管理办法为准。14、健康教诲制度一、健康教诲方式个别指引、集体解说、文字宣传与图片及影视资料等。二、健康教诲内容（一）门诊健康教诲1、传授有关疾病与健康知识。2、合理用药指引。3、对吸烟患者提供戒烟服务。（二）住院病人健康教诲1、入院病人健康教诲指引=1\*GB3①告知患者分管医师和责任护士。=2\*GB3②告知患者掌握有关健康知识。=3\*GB3③应询问患者吸烟史，并对有吸烟史患者进行戒烟指引。2、住院期间健康教诲指引=1\*GB3①解说诊断活动中普通常识及配合要点。=2\*GB3②解说疾病普通常识、药物指引