风湿性疾病专业知识讲座培训课件

风湿性疾病专业知识讲座风湿病学概念风湿性疾病的分类风湿性疾病的发病机制风湿性疾病的临床特点风湿性疾病的诊断风湿性疾病的治疗内容2风湿性疾病专业知识讲座2024/3/173风湿性疾病专业知识讲座2024/3/174风湿性疾病专业知识讲座2024/3/175银屑病性关节炎皮肤及脊柱X线改变风湿性疾病专业知识讲座2024/3/176银屑病性关节炎甲周及手指骨X线改变风湿性疾病专业知识讲座2024/3/177结节性多动脉炎皮肤损害:足背皮肤梗死风湿性疾病专业知识讲座2024/3/178韦格纳肉芽肿鞍鼻改变风湿性疾病专业知识讲座2024/3/179系统性红斑狼疮双足皮肤损害风湿性疾病专业知识讲座2024/3/1710复发性多软骨炎耳软骨炎风湿性疾病专业知识讲座风湿病学概念

风湿病学（Rheumatology）是指研究骨、关节及其周围软组织（如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、韧带等）为主要表现,常可累及全身多个系统的一门临床学科主要表现：关节疼痛、肿胀（红肿）、压痛和功能障碍及相关系统症状2024/3/1711风湿性疾病专业知识讲座病因复杂

感染性（如莱姆病、淋球菌性关节炎等）免疫性（如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等）代谢性（如痛风等）内分泌性（如肢端肥大症、甲状旁腺功能亢进症等）退行性（如骨关节炎等）环境性（如大骨节病等）遗传性（如强直性脊柱炎、先天性软骨发育不全等肿瘤相关性等。2024/3/1712风湿性疾病专业知识讲座2024/3/1713美国ACR1993年分类方法（10大类，180亚类）（1）弥漫性结缔组织病类风湿关节炎（RA）、幼年RA（JRA）、系统性红斑狼疮（SLE）、系统性硬化（SSc）、多发性肌炎/皮肌炎（PM/DM）、干燥综合征（SS）、MCTD、血管炎等（2）与脊柱炎有关的关节炎强直性脊柱炎（AS）、Reiter综合征、银屑病关节炎、炎性肠病关节炎等（3）骨关节炎（OA）风湿性疾病专业知识讲座2024/3/1714美国ACR1993年分类（4）

感染所致的关节炎

TB、化脓性关节炎、风湿热等

(5）伴有风湿性疾病的代谢与内分泌疾病糖尿病、痛风等（6）

肿瘤性多发性骨髓瘤、淋巴瘤等（7）神经血管疾病

风湿性疾病专业知识讲座2024/3/1715美国ACR1993年分类方法（8）骨与软骨疾病骨质疏松、骨炎、骨软骨炎等（9）关节外疾病肌腱炎、肩周炎等（10）其他有关节表现的疾病血友病、髌骨软化症等风湿性疾病专业知识讲座2024/3/1716风湿性疾病和结缔组织病风湿性疾病：是一组以内科治疗为主的累及肌肉骨骼系统的疾病。“风湿”一词指的是关节、关节周围软组织、肌肉和骨骼等出现的慢性疼痛结缔组织病：是以血管和结缔组织慢性炎症为特点，可累及全身多个系统的一类疾病风湿性疾病专业知识讲座结缔组织病

结缔组织病（ConnectiveTissueDisease,CTD）是风湿性疾病（RheumaticDiseases）中的一类其临床特点：自身免疫病----体内常存在高滴度的自身抗体病理基础-----血管及结缔组织慢性炎症常有多系统、多器官的损害-----个体差异多数病因不明，常反复发作和迁延不愈免疫抑制剂和糖皮质激素治疗有一定疗效

2024/3/1717风湿性疾病专业知识讲座风湿性疾病的发病机制各种诱因启动免疫反应,抗原呈递细胞（APC）、主要组织相容复合体（MHC）与带有T细胞受体（TCR）的T细胞形成的复合体（MHC/抗原/TCR）,在其他辅助刺激信号作用下，导致T细胞活化，继之发生一系列复杂的免疫和炎性反应，包括对B细胞的活化和抗体产生18风湿性疾病专业知识讲座2024/3/1719自身免疫异常的诱因感染：病毒、细菌、衣原体等环境：潮湿、寒冷、紫外线等内分泌：雌孕激素失调免疫紊乱：T、B细胞亚类异常遗传：HLA-B27、HLA-DRB1、-DR4

风湿性疾病专业知识讲座风湿性疾病的临床特点不仅是关节病变，常伴有多器官、多系统受累，多学科交叉重叠表现复杂，分类困难，易误诊、漏诊有一定的遗传倾向女性多见，发病年龄随年龄增大而增加血清学检查：多种自身抗体，如ANA等20风湿性疾病专业知识讲座风湿性疾病的临床特点◆病因多样化（自身免疫性、遗传、感染、代谢、内分泌、环境等）◆病程大多呈慢性、反复发作、进行性◆可治可控但不易根治21风湿性疾病专业知识讲座风湿性疾病的临床特点◆患病率高（RA：40-50岁0.26-0.5%；AS：15-30岁0.3%；SLE：15-40岁0.07%；SS：40-60岁0.03—0.07%；OA：40岁以上10—17%，60岁以上达50%,75岁以上达80%）◆致残性强，造成社会经济负担。是除心血管病和肿瘤以外危害人类健康的第三大类疾病22风湿性疾病专业知识讲座风湿病的危害－５Ｄ残疾－Disability痛苦－Discomfort死亡－Death经济损失－Dollarlost药物中毒－Drugtoxicity23风湿性疾病专业知识讲座可疑风湿病的常见表现不明原因的发热关节肿痛、肌肉疼痛无力面部或全身皮疹脱发不明原因的血液系统改变反复口腔溃疡不易愈合四肢末梢或肢体不明原因地溃烂不明原因的浆膜腔积液不明原因的中枢或外周神经系统症状

2024/3/1724风湿性疾病专业知识讲座风湿病的病理特点病名

靶器官病变

炎症性非炎症性骨关节炎（OA）关节软骨变性系统性硬化（SSc）皮下纤维组织增生类风湿性关节炎（RA）

滑膜炎强直性脊柱炎（AS）

附着点炎原发性干燥综合征（PSS）

唾液腺炎，泪腺炎多发性肌炎/皮肌炎（PM/DM）

肌炎系统性红斑狼疮（SLE）

小血管炎痛风（Gout）关节腔炎症血管炎（Vasculitis）大、中、小动脉和静脉炎25风湿性疾病专业知识讲座2024/3/1726风湿性疾病的诊断临床详细病史体格检查风湿性疾病专业知识讲座风湿性疾病的诊断风湿病与关节痛年龄：关节痛始发的年龄性别：虽无绝对鉴别意义关节痛的起病方式（急或缓）关节痛的持续时间关节痛的受累部位和数目关节痛性质和程度27风湿性疾病专业知识讲座风湿性疾病的诊断风湿病与关节痛关节痛的功能状况和演变关节痛或关节炎是否为对称性过去治疗对关节痛的影响关节外的系统受累情况28风湿性疾病专业知识讲座29风湿性疾病专业知识讲座风湿性疾病的诊断体格检查皮肤黏膜：如蝶型红斑、眶周水肿、皮肤发硬、一过性充血疹、银屑疹、黏膜溃疡等，分别提示红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病、成人Stills病、银屑病和白塞氏病等。关节检查：关节触痛；关节肿胀（软组织水肿、滑膜增生、关节腔积液或骨性隆起）；关节畸形和关节活动度；关节骨摩擦音或摩擦感；肌力的检查和肌萎缩的判断：肌力分0-5级；眼科检查：如干燥综合征、脊柱关节病等；有其它系统表现的应做全面的内科系统检查。

30风湿性疾病专业知识讲座2024/3/1731风湿性疾病的诊断辅助检查检查实验室影像学一般性检测特异性检查风湿性疾病专业知识讲座风湿性疾病的诊断实验室检查为确定诊断及了解病情的活动性，需作实验室检查，但检验结果一定要与病史、体检检查结合起来考虑每项检验有其敏感性及特异性，不能单靠实验室检查结果自身抗体谱、HLA-B27、滑液检查等32风湿性疾病专业知识讲座1、自身抗体：ANA、dsDNA、Sm、RNP、SSA、SSB、Jo-1、RF、角蛋白抗体、抗核周因子、抗Scl-70抗体等2、细胞表面分子：HLA-DRB1、HLA-B27等3、急性时相反应物：ESR、CRP风湿性疾病的诊断实验室检查33风湿性疾病专业知识讲座

自身抗体检查的价值典型风湿病

—肯定诊断 如SLE：关节炎、口腔溃疡、光过敏、血小板减少+抗ds-DNA抗体和/或抗Sm抗体阳性。不典型风湿病

—提示诊断早期/老年(SLE/RA)：关节炎（血清阴性/血清阳性）评估预后及指导用药

抗体谱广+高滴度病情重用药规范34风湿性疾病专业知识讲座2024/3/1735抗核抗体

（Antinuclearantibody，ANA）自身抗体：是指抗自身组织、器官、细胞及其成分的抗体ANA传统定义：指一组将自身真核细胞的各种细胞核成分作为靶抗原的自身抗体的总称ANA现代定义：指抗细胞内所有抗原成分（包括细胞核、细胞浆、细胞骨架、细胞分裂周期蛋白等）的自身抗体的总称ANA分为五大类：风湿性疾病专业知识讲座抗核抗体的分类1.抗DNA抗体抗双链DNA(dsDNA)抗体抗单链DNA(ssDNA)抗体抗左旋DNA(z-DNA)抗体2.抗组蛋白抗体总组蛋白抗体（AHA）H1、H2a、H2b、H3、H4，抗DNP抗体、抗核小体抗体等3.抗非组蛋白抗体

抗可溶性核抗原(ENA)抗体：Sm、RNP、SSA、SSB、Scl70、Jo-1、pM-1、PCNA、RANA、Ku、Mi-1、-2抗体等。

抗着丝点抗体(ACA)4.抗核仁抗体:抗RNA多聚酶I/II/III，原纤维蛋白等抗体5.抗其它细胞成分:抗线粒体、高尔基体、肌动蛋白、溶酶体和细胞角蛋白等抗体。36风湿性疾病专业知识讲座ANA：均质型

EUROIMMUN37风湿性疾病专业知识讲座ANA：斑点型EUROIMMUN38风湿性疾病专业知识讲座ANA：周边型EUROIMMUN39风湿性疾病专业知识讲座2024/3/1740荧光显微镜下ANA的染色型别斑点型S：与抗ENA有关均质型H：与抗组蛋白和抗DNA有关周边型M：与抗dsDNA有关核仁型N：与抗核仁抗体(系统性硬化)有关着丝点型：与着丝粒抗体(系统性硬化)有关风湿性疾病专业知识讲座2024/3/1741ANA检测的意义有助于疾病的诊断和鉴别，ANA阳性最常见于弥漫性结缔组织病；慢性活动性肝炎、重症肌无力、慢性淋巴性甲状腺炎等及正常老年人也可阳性观察疾病活动度和治疗反应风湿性疾病专业知识讲座

RA的特异性抗体名称敏感性(%)特异性(%)类风湿因子RA33/36抗体SA抗体角蛋白抗体抗核周因子抗CCP抗体隐性类风湿因子抗P68抗体50--70

25-45373348-9260-7050708999.678-9787-9570-909870-909242风湿性疾病专业知识讲座系统性红斑狼疮抗体敏感性(%)特异性(%)抗核抗体(ANA)dsDNA抗体膜DNA抗体核小体抗体Sm抗体组蛋白抗体U1-RNP抗体SS-A(Ro)抗体SS-B(La)抗体磷脂抗体PCNA抗体抗端粒酶抗体80959792995087-947040759587997080852530-805025-351520-4057143风湿性疾病专业知识讲座其它风湿病的自身抗体干燥综合征（SS）硬皮病（SSc）皮肌炎/多肌炎（DM/PM）SSB抗体SSA抗体抗核抗体（ANA）类风湿因子（RF）a-胞衬蛋白抗体（AaFA）M3受体抗体Scl70抗体抗着丝点抗体（ACA）抗核抗体（ANA）PM-1抗体Jo-1抗体抗核抗体（ANA）44风湿性疾病专业知识讲座其它风湿病的自身抗体系统性血管炎抗磷脂抗体综合征混合性结缔组织病（MCTD）抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）抗磷脂抗体（Acl）狼疮抗凝物质(LA)U1RNP抗体（70kd）抗核抗体（ANA）45风湿性疾病专业知识讲座风湿性疾病的诊断实验室检查

滑液检查滑膜液分类类型外观细胞总数中性多核（%）正常清亮或淡黄0—200<10非炎症性清亮或混浊200-2000<20炎症性微混2000-50,000<20-70化脓性混浊>50,000>7046风湿性疾病专业知识讲座风湿性疾病的诊断影像学检查可观察骨关节有无器质性损伤和严重程度，还有助于诊断和疗效的判断，而且是重要的病情随访指标。X线、CT、MRI、同位素47风湿性疾病专业知识讲座风湿性疾病的诊断病理学检查多数风湿性疾病可侵犯多系统和器官。经上述检查如诊断仍不能确立时，可作组织病理学检查活检材料可取之于滑膜、唾液腺、骨、血管、肌肉、肾等，对于诊断很有帮助。活检病理结果也应与临床和实验室检查结合进行综合判断

48风湿性疾病专业知识讲座风湿病诊断思路病史的采集关节有无炎症表现多少关节受累有什么特殊关节受累有无多系统损害自身抗体检测影像、病理等49风湿性疾病专业知识讲座2024/3/1750常见风湿病诊断分类标准风湿性疾病专业知识讲座类风湿性关节炎（RA）分类标准1.晨僵:至少半小时2.关节肿胀:关节区中≥3个同时肿胀或积液3.关节痛与牙痛:对称性间歇性小关节为主4.关节畸形、关节活动障碍5.类风湿结节：关节隆突及经常受压部位6.X线:手和腕关节的X线改变7.类风湿因子:类风湿因子阳性(正常人的阳性率<5%)抗CCP抗体、抗角蛋白抗体和抗核周抗体*具备4条或4条以上，敏感性94%，特异性89%51风湿性疾病专业知识讲座2024/3/1752风湿性疾病专业知识讲座RA晚期。双手近指小关节过伸，远指小关节过屈，呈“天鹅颈”状改变，掌指关节脱位。53风湿性疾病专业知识讲座

RA晚期。关节间隙狭窄，部分指间关节融合；双手小指近节指间关节脱位；各腕骨骨质疏松，边缘不清，见小囊状骨质破坏区。RA双侧髋关节面增生硬化，关节面下见小囊状密度减低骨质破坏区，双侧股骨头碎裂扁平，关节间隙变窄。

54风湿性疾病专业知识讲座SLE的分类标准1、颊部红斑:

固定红斑，扁平或高起，在两颧突出部位;2、盘状红斑:片状高起于皮肤的红斑，粘附有角质脱屑和毛囊栓；3、光过敏:

对日光有明显的反应，引起皮疹;4、口腔溃疡5、关节炎:非侵蚀性关节炎，累及2个或更多外周关节，有压痛，肿胀或积液;6、浆膜炎：胸膜炎或心包炎7、肾损害：尿蛋白0.5/24小时或3+或细胞管型8、神经系统异常：抽搐或精神病9、血液学异常：溶贫或白细胞<4000/mm3

或淋巴细胞<1500或血小板<103/mm310、免疫学异常dsDNA抗体或抗心磷脂抗体或Sm抗体11、抗核抗体阳性*以上11项中先后或同时至少4项阳性者可诊断。敏感性97％、特异性89％55风湿性疾病专业知识讲座56风湿性疾病专业知识讲座2024/3/1757SLE胸腔积液风湿性疾病专业知识讲座1、下腰痛>3个月，活动后可改善，休息无改善，伴有晨僵2、腰椎活动受限：前屈、侧屈和后伸3、扩胸度较同龄、同性别的正常人减小4、骶髂关节炎：影像学改变5、阳性家族史或HLA-B27阳性强直性脊柱炎（AS）诊断标准58风湿性疾病专业知识讲座

诊断条件

判断诊断

X线骶髂关节炎分级1、临床标准①腰痛、僵硬3个月以上，活动改善，休息无改善②腰椎额状面和矢状面活动受限③胸廓活动低于相应年龄、性别的正常人2、放射学标准双侧骶髂关节炎≥2级或单侧骶髂关节炎3—4级1、肯定强直性脊柱炎符合放射学标准和1项以上临床标准2、可能强直性脊柱炎①符合3项临床标准②符合放射学标准而不具备任何临床标准

0级：正常Ⅰ级：可疑变化Ⅱ级：轻度异常，可见局限性侵蚀、硬化，关节间隙无变化Ⅲ级：明显异常，为中度或进展性骶髂关节炎，伴有以下一项或一项以上改变：侵蚀、硬化、关节间隙增宽或狭窄，或部分强直。Ⅳ级：严重异常，完全性关节强直。强直性脊柱炎诊断标准59风湿性疾病专业知识讲座ASX线表现60风湿性疾病专业知识讲座2024/3/1761其它风湿性疾病特异性临床表现

病名

特异性表现pSS口眼干，腮腺肿大，猖獗龋齿，肾小管性酸中毒

PM/DM

上眼睑红肿，Gottron疹，颈部呈v型充血，肌无力SSc雷诺现象，指端缺血性溃疡，硬指，皮肤肿硬性Wegener肉芽肿鞍鼻、肺迁移性浸润影或空洞大动脉炎无脉白塞病口腔溃疡，外阴溃疡，针刺反应风湿性疾病专业知识讲座风湿性疾病的诊断步骤第一步：判断是否风湿病（根据风湿病的临床特点）第二步：判断是哪一类风湿病（根据ACR分类标准）第三步：判断是哪一种风湿病（根据各种风湿病的诊断标准，综合判断和鉴别）62风湿性疾病专业知识讲座风湿性疾病的治疗

多为长期、涉及多系统的治疗防止骨关节破坏、关节功能减退直至畸形残疾改善生活、劳动和工作能力，生活质量Benefit/Risk，个体化、综合治疗63风湿性疾病专业知识讲座2024/3/1764风湿性疾病的治疗

治疗物理治疗矫形药物锻炼手术教育风湿性疾病专业知识讲座风湿病的药物治疗

非甾体抗炎药：传统NSAIDs、倾向性COX2抑制剂、选择性COX2抑制剂慢作用抗风湿药：柳氮磺吡啶、羟氯喹等免疫抑制剂：甲氨喋呤、环磷酰胺、爱若华等糖皮质激素免疫及生物学治疗

1、生物制剂和靶分子治疗(HLA、TCR疫苗及基因治疗)2、血液净化（免疫吸附）

3、免疫重建抗痛风药：苯溴马隆、别嘌醇、秋水仙碱软骨保护剂植物药：雷公藤多苷、白芍总苷等65风湿性疾病专业知识讲座一、非甾体抗炎药（NSAIDS）

—传统的NSAIDS

扶他林、凯扶兰、戴芬、奇诺力、萘普生、布洛芬—倾向性COX2抑制剂萘丁美酮、美洛昔康尼美舒利、依托度酸—选择性COX2抑制剂西乐葆、万络、依托考昔、COX189药物治疗(1)66风湿性疾病专业知识讲座2024/3/1767COX-2抑制剂降低了传统NSAIDs

带来的风险花生四烯酸COX-1(基础酶)COX-2(诱导酶)胃肠道肾脏血小板炎症部位巨噬细胞滑液纤维细胞XCOX-2抑制剂(–)传统NSAIDs风湿性疾病专业知识讲座慢作用抗风湿药（SAARDS）或称改变病程的抗风湿药（DMARDS）

柳氮磺吡啶、羟氯喹、青霉胺等免疫抑制剂及细胞毒药物

甲氨喋呤、环磷酰胺、硫唑嘌呤、来氟米特、环孢素、霉酚酸酯及中药等药物治疗(2)68风湿性疾病专业知识讲座*中、小剂量,短疗程*严格掌握适应症*患者教育药物治疗（3）—糖皮质激素69风湿性疾病专业知识讲座2024/3/1770临床应用替代疗法严重感染或炎症自身免疫疾病及过敏性疾病抗休克治疗血液病局部应用药物治疗（3）—糖皮质激素风湿性疾病专业知识讲座2024/3/1771

系统性红斑狼疮中小剂量(强的松5-10mg/d或美卓乐4-28mg/d)

改善一般症状、关节炎、浆膜炎、皮肤病变等

大剂量冲击(甲强龙500-1000mg/d,3-5d)

多系统严重受累或出现严重的肾炎、脑病、血液系统异常局部使用:皮肤病损、关节腔注射激素在风湿病治疗中的应用风湿性疾病专业知识讲座2024/3/1773系统性血管炎1.重症血管炎如WG:激素为治疗基础,

强的松1-2mg/kg或美卓乐0.8-1.6mg/kg2.风湿性多肌痛、巨细胞动脉炎:激素有明显疗效3.大动脉炎:激素首选

强的松40-60mg/d或美卓乐32-48mg/d开始血清阴性脊柱关节病炎性活动性关节腔内注射全身应用激素对有全身炎性活动患者有效上述疾病处于危重期时,可给予甲强龙冲击治疗激素在风湿病治疗中的应用风湿性疾病专业知识讲座骨质疏松、无菌性骨坏死升高血糖、升高血脂向心性肥胖、满月脸、水牛背、多毛、痤疮高血压、水钠潴留使眼压升高，诱发青光眼、白内障诱发或加重感染诱发或加重胃、十二指肠溃疡影响小儿发育等激素的副作用74风湿性疾病专业知识讲座2024/3/1775药物治疗（3）生物制剂生物制剂的概念：选择性地以参与免疫反应或炎症过程的分子或受体作为靶目标所制备的单克隆抗体或天然抑制分子的重组产物。风湿性疾病专业知识讲座美国FDA批准上市的生物制剂1、TNF抑制剂：

（1）Infliximab英夫利昔单抗，商品名Remicade(类克)：为人/鼠嵌合的抗TNF单克隆抗体；（2）Etanercept，商品名Enbrel(益赛普)：TNF受体与IgG2Fc区的融合蛋白；（3）Adalimumab阿达木单抗，商品名Humira：人抗TNF的单克隆抗体。

除应用在RA和AS外，Infliximab可应用于克隆氏病，Etanercept可应用于银屑病和幼年特发性关节炎，Adalimumab可应用于克隆氏病和银屑病。2024/3/1776风湿性疾病专业知识讲座美国FDA批准上市的生物制剂2、IL-1受体拮抗剂：Anakinra阿那白滞素，商品名Kineret。

Anakinra在治疗成年Still病及幼年性特发性关节炎具有重要地位，远优于TNF抑制剂在治疗RA中，与TNF抑制剂相比，后者效果更好2024/3/1777风湿性疾病专业知识讲座美国FDA批准上市的生物制剂

3、抗CD20单克隆抗体：Rituximab利妥昔单抗，商品名Rituxan，为人鼠嵌合抗CD20单克隆抗体。试验证明在口服DMARDS或者TNF抑制剂无效情况下，使用Rituximab在改善RA症状及减轻关节病变方面作用明显；

RF阳性患者反应要比RF阴性好；与MTX合用证明有效；并且联用治疗过程中发现多种血清中与炎症和骨相关标志物有明显改变，如抗CCP、CRP、RF、SAA、P1NP等，提示Rituximab治疗反应敏感性最强。2024/3/1778风湿性疾病专业知识讲座美国FDA批准上市的生物制剂4、细胞毒性T淋巴细胞抗原4免疫球蛋白CTLA-4Ig：Abatacept，商品名Orencia。为重组融合蛋白，与APC表面的CD28的配体B7-1、B7-2结合从而抑制T细胞的活化

成人轻-重度RA在对DMARDS或TNF抑制剂反应不完全时，Abatacept可单用或联合应用MTX或另外非生物制剂的DMARDS，均被证明有效2024/3/1779风湿性疾病专业知识讲座生物制剂的特点及使用方法、剂量生物制剂机制半衰期剂量及使用途径Infliximab与可溶性和膜型TNF结合8-10天与MTX合用，3mg/kg静注0、2、6周，随后每8周一次维持；最多可增加至10mg/kg静脉注射1