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浙江省中医院儿童过敏性鼻炎临床研究首诊表[复制]患儿姓名：_________

年龄：___岁___月[填空题]*性别[单选题]*○男○女过敏性鼻炎发病时间（年）[填空题]*_________________________________特殊病史[单选题]*○无○抽动症○矮小症○性早熟○哮喘○过敏性紫癜○肾病综合征○其他①主症：喷嚏[单选题]*○无○3~5次每日○6~10次每日○大于11次每日②主症：流涕[单选题]*○无○小于4次每日○5~9次每日○大于10次每日③主症：鼻塞[单选题]*○无○有意识吸气时感觉○间歇性或交互性○几乎全天用口呼吸④主症：鼻痒[单选题]*○无○间断○蚁行感，但可忍受（偶尔揉鼻子）○蚁行感，难忍（经常揉鼻子）⑤兼症：遇风怕冷多汗[单选题]*○没有○稍多○很多⑥畏风怕冷或手足欠温或穿衣偏多[单选题]*○没有○有○明显⑦多汗[单选题]*○没有○稍多○很多⑧体倦[单选题]*○没有○稍多○很多⑨面色白或萎黄[单选题]*○没有○有○明显⑩胃纳欠振[单选题]*○没有○有○明显11、大便溏薄或粗糙不化(粘马桶或含未消化食物）[单选题]*○没有○有○明显目前用药[多选题]*□中药□中药+穴位贴敷□内舒拿(莫米松)□未用药□孟鲁斯特用药时间[单选题]*○1月○2月○3月○半年及以上舌象[单选题]*○舌淡红，苔薄白○舌胖大，苔腻○舌淡红

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