过敏性体质和过敏性疾病评估

过敏性体质和过敏性疾病评估[复制]Thisquestionnaireisdesignedtoassesswhetheryouareallergic.Somequestionsinthequestionnairemayinvolveyourpersonalprivacy.Wewillstrictlyprotectyourpersonalinformation,pleasefillinitcarefullyandtruthfully1.您的年龄段：[单选题]*○6岁以下○6~18○18~30○31~40○41~50○51~60○60以上2.您的性别：[单选题]*○男○女3.请选择您日常居住的城市:[填空题]*_________________________________4.您以前是否做过过敏原检测试验，如皮肤点刺试验、血清学特异性IgE检查，并且检查结果为阳性[单选题]*○是○否5.您的家族（父母兄弟姐妹和孩子），有过敏性鼻炎、哮喘、过皮炎湿疹、食物过敏患者吗？[单选题]*○有○没有6.除受凉和感冒外，您在什么情况下会持续打喷嚏流鼻涕？[多选题]*□每年春季（3月-5月）或秋季（8月-10月）□每年梅雨季节/回南天□收拾房间或灰尘较大时□遇冷空气/吹空调/从空调房间出去/刚睡醒时□和猫狗玩耍或遇到动物皮屑毛发□没有持续打喷嚏流鼻涕的情况7.除受凉和感冒外，您在什么情况下会鼻塞？[多选题]*□刚入睡或晨起时□每年春季（3月-5月）或秋季（8月-10月）□每年梅雨季节/回南天□收拾房间或灰尘较大时□遇冷空气/吹空调/从空调房间出去/刚睡醒□和猫狗玩耍或遇到动物皮屑毛发□没有鼻塞情况8.您日常会有如下症状/问题吗？[多选题]*□头晕□流浓鼻涕□耳朵痒□胸闷气短□张口呼吸□入睡困难□气味光线或声音敏感、严重会导致喷嚏流涕□都没有9.您被蚊虫叮咬后会有较大的包块，且持续瘙痒，超过3天包块仍不消失吗？[单选题]*○是○否10.过去一年，您皮肤经常受到如下问题困扰吗？[多选题]*□瘙痒□渗出透明液体□皲裂□流血□影响睡眠□很正常，没有困扰11.过去一年中，在没有感冒或着凉的情况下，您呼吸方面会经常受到如下困扰吗？[多选题]*□咳嗽□咳喘□胸闷□气短、反复憋气□呼吸困难□胸闷咳喘影响睡眠□表现正常，没有上述症状12.接11题，您呼吸问题在什么情况下会加重？[多选题]*□春秋花粉季□梅雨或回南天气□清扫房间□接触宠物□潮湿发霉□抽烟□吃特定食物□以上都不是_________________□表现正常，无呼吸方面的问题13.您在进食以下哪些食物后会出现不适症状？[多选题]*□花生及花生制品类（例如花生酱、花生饼干、花生面包、花生牛奶、花生糖等）□禽蛋类（例如鸡蛋、鸭蛋、鹅蛋、鸽子蛋、鹌鹑蛋、鸵鸟蛋等）□乳及乳制品（例如牛奶、羊奶、酸奶、奶酪、奶粉、炼乳、奶油、乳冰淇淋等）□豆类及豆制品（例如黄豆、绿豆、豆皮、豆腐等）□海鲜类（例如鱼类、虾类、蟹类、贝类等）□坚果类（例如杏仁、核桃、榛子、松子、板栗、开心果、葵花子等）□谷物类（例如燕麦片、麦子、稻米、黑麦和麦籽等）□水果类（例如芒果、菠萝、猕猴桃、桃子、火龙果等）□酒精类/酒精加工类（例如酒、蛋黄派、腐乳、酒心巧克力等）□调制品/添加剂类（例如防腐剂、表面活性剂、人工色素、抗氧化剂、香料（桂皮、八角、香叶等）、乳化剂、稳定剂、松软剂、保湿剂等）□食物都正常，没有不适症状14.您食物过敏的主要症状是[多选题]*□没有症状□腹痛□皮炎/荨麻疹□哮喘□头疼、偏头疼□流涕□心悸昏厥□厌食哭闹（婴幼儿）15.主要症状及其困扰程度[矩阵单选题]*没有困扰几乎没有困扰有些困扰中等程度困扰十分困扰很困扰极度困扰鼻塞○○○○○○○流涕○○○○○○○鼻痒○○○○○○○喷嚏○○○○○○○流泪○○○○○○○眼红眼痒○○○○○○○张口呼吸○○○○○○○胸闷气短○○○○○○○睡眠质量○○○○○○○咳嗽喘息○○○○○○○呼吸困难○○○○○○○皮肤瘙痒○○○○○○○皮肤皲裂渗液○○○○○○○皮肤流血○○○○○○○头疼、偏头疼○○○○○○○腹痛○○○○○○○心悸昏厥○○○○○○○厌食哭闹○○○○○○○16.针对不适症状您采取过以下哪些治疗方式？