乳腺癌术后化疗患者癌因性疲乏、应对方式对睡眠质量影响的路径分析研究问卷

乳腺癌术后化疗患者癌因性疲乏、应对方式对睡眠质量影响的路径分析研究问卷1.患者基础信息1.2.您的年龄：[单选题]○18-30岁○31-50岁○51-70岁○71岁及以上3.您的民族：[单选题]○汉族○其他民族_________________*4.您的职业：[单选题]○国家公务员○专业技术人员○企业管理人员○现役军人○工人○职员○自由职业者○个体经营户○退/离休○无业人员○其他_________________*5.您的教育程度：[单选题]○初中及以下○中专或高中○大专○本科○硕士及以上6.您的婚姻状况：[单选题]○未婚○已婚○离异○丧偶7.您的生育情况：[单选题]○未育○已育___个子女_________________*8.您的家庭人均月收入：[单选题]○2000元及以下○2001-4000元○4001-6000元○6001-8000元○80001元及以上2.疾病信息9.您的术后并发症：(如有疑问请及时联系研究人员)[多选题]□无□皮瓣坏死□皮下积液□上肢淋巴结水肿□切口感染□其他_________________*10.您的化疗进程：[单选题]○1-3次○4-6次○7次及以上11.您的化疗副作用：[多选题]□面部苍白□全身无力□易感冒□易出血□恶心□呕吐□腹泻□便秘□腹胀□厌食□色素沉着□皮肤瘙痒□皮疹□过敏□精神不振□手脚麻木□疼痛□脱发□其他_________________*3.生活情况12.您的居住情况：[单选题]○独居○与伴侣同住○与子女同住○其他情况_________________*13.您是否需要照顾家中无自理能力的亲人：[单选题]○是○否14.您的饮食习惯是否健康：[单选题]○是(饮食清淡)○否(饮食重油/重盐/重辣/高糖)○其他饮食习惯_________________*15.您的每周运动次数：[单选题]○从不○1-3次○3-6次○7次及以上16.您每次运动的时长：[单选题]○无○少于30分钟/次○30-60分钟/次○大于1小时/次依赖于第15题第2;3;4个选项Piper疲乏调查量表请根据您的情况回答下列问题17.您现在感到疲乏吗？[单选题]○是○否18.您现在所感到的疲乏持续多久了？请选择一项填写数字分钟________________________小时________________________星期________________________月________________________依赖于第17题第1个选项19.您现在感到的疲乏为您带来多大程度的忧虑？[单选题]毫不忧虑○0○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10非常忧虑依赖于第17题第1个选项20.您现在的疲乏对您工作或学习活动的影响有多大？[单选题]毫无影响○0○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10十分影响依赖于第17题第1个选项21.您现在所感到的疲乏对您社交活动的影响有多大？[单选题]毫无影响○0○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10十分影响依赖于第17题第1个选项22.您现在的疲乏是否影响到您的性生活？[单选题]○有影响○无影响○其他_________________*依赖于第17题第1个选项23.您现在的疲乏对您的性生活影响有多大？[单选题]毫无影响○0○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10十分影响依赖于第22题第1个选项24.总体而言，您现在所感到的疲乏是否会影响您做自己想要完成的事情？[单选题]毫无影响○0○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10十分影响依赖于第17题第1个选项25.您觉得您感到疲乏的频率和严重程度是多少？[单选题]轻度○0○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10重度依赖于第17题第1个选项26.您如何描述您对疲乏的感受？[矩阵量表题]程度最低1分2分3分4分5分6分7分8分9分程度最高令自己<b>不愉悦</b>的程度○○○○○○○○○○○惹自己<b>讨厌</b>的程度○○○○○○○○○○○对生活造成<b>破坏</b>的程度○○○○○○○○○○○负面的程度○○○○○○○○○○○异常的程度○○○○○○○○○○○依赖于第17题第1个选项27.您如何描述您现在的身体状态？[输入0到10的数字]身体虚弱的程度________________________有困意的程度________________________精神不佳的程度________________________感到疲倦的程度________________________做事情没动力的程度________________________感到不耐烦的程度________________________感到紧张的程度________________________感到抑郁的程度________________________难以集中注意力的程度________________________记性差的程度________________________无法清晰思考问题的程度________________________依赖于第17题第1个选项匹兹堡睡眠量表下面一些问题是关于您最近1个月的睡眠情况，请选择或填写最符合您近1个月实际情况的答案回答下列问题。28.近1个月，晚上上床睡觉通常___点钟(24小时制)()29.近1个月，从上床到入睡通常需要___分钟()30.近1个月，通常早上___点起床(24小时制)()31.近1个月，每夜通常实际睡眠__小时(不同于卧床时间)()32.近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼的次数：[矩阵单选题]无≤1次/周1-2次/周≥3次/周入睡困难(半小时内无法入睡)○○○○夜间易醒或早醒○○○○夜间去厕所○○○○呼吸不畅○○○○咳嗽或声高○○○○感觉冷○○○○感觉热○○○○做恶梦○○○○疼痛不适○○○○其它影响睡眠的事情○○○○33.近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量：[单选题]○很好○较好○较差○很差34.近1个月，您使用药物催眠的情况：[单选题]○无○≤1次/周○1-2次/周○≥3次/周35.近1个月，您常感到困倦吗：[单选题]○无○≤1次/周○1-2次/周○≥3次/周36.近1个月，您做事情时有感到精力不足吗：[单选题]○没有○偶尔有○有时有○经常有医学应对问卷(MCMQ)说明:下面所列问题均您目前所患的疾病有关，请在每一问题后的四个答案中选取与您的实际情况最接近的一个打勾。37.您在多大程度上希望自己参与作出各种治疗决定?[单选题]○非常希望○中等希望○有点希望○不希望38.您是否经常想与亲戚朋友谈论您的疾病？[单选题]○不想○有时想○经常想○总是想39.在讨论您的疾病的时候，您是否经常发现自己却在考虑别的事情?[单选题]○从不这样○有时这样○经常这样○总是这样40.您是否经常觉得自己要完全恢复健康是没有指望的?[单选题]○总是这样○经常这样○有时这样○从不这样41.几月来，您从医生，护士等懂行的人那里得到多少有关疾病的知识?[单选题]○极少○一些○较多○很多42.您是否经常觉得，因为疾病，自己对今后各方面的事不关心了?[单选题]○从不这样○有时这样○经常这样○总是这样43.您在多大程度上愿意与亲友谈别的事，因为您觉得没有必要老去考虑疾病?[单选题]○极低程度○一定程度○相当程度○很大程度44.多大程度上您的疾病使您以更积极的态度去考虑生活中的一些事?[单选题]○极低程度○一定程度○相当程度○很大程度45.当想到自己的疾病时，您是否会做些别的事情来分散自己的注意力?(一)[单选题]○总是这样○经常这样○有时这样○从不这样46.您是否经常向医生询问，对于您的疾病您该如何去做?(一)[单选题]○总是这样○经常这样○有时这样○从不这样47.当亲戚朋友与您谈起您的疾病时，您是否经常试图转换话题?[单选题]○总是这样○经常这样○有时这样○从不这样48.近几个月，您从书本，杂志，报纸上了解多少有关您的疾病的信息?[单选题]○很多○较多○一些○极少49.您是否经常觉得自己要向疾病屈服了?[单选题]○总是这样○经常这样○有时这样○从不这样50.在多大程度上您想忘掉您的疾病?[单选题]○极低程度○一定程度○相当程度○很大程度51.关于疾病，您向医生问了多少问题?[单选题]○极少○一些○较多○很多52.遇到患有同样疾病的人，您通常会与他谈论多少有关疾病的细节?[单选题]○极少○一些○较多○很多53.您是否经常以看电影，电视等方式来分散自己对疾病的注意